胃肠营养课件

重症病人的肠内营养

保定市第一中心医院

ICU张剑

大量临床资料证明在严重疾病状态下，机体的营养状态影响着疾病的转归。营养支持是抢救成功后的重要后续治疗措施，对于危重病人，营养支持在提高抢救成功率，改善疾病转归，促进疾病痊愈等方面发挥着重要的作用。一、危重疾病营养支持的理论基础机体在严重创伤、重症感染等应激状态下，代谢系统会发生一系列特征性变化。具体可分为3个阶段：2．分解或“涨潮”阶段：以机体代谢异常活跃，机体活力逐渐恢复为特征。体温回升，能量代谢需要量↑，分解代谢↑。创口开始愈合，免疫功能活跃。3．合成或“康复”阶段：合成代谢↑，机体逐渐恢复正常。可见，在严重创伤、重症感染等危重疾病发生后，病人可出现高代谢和高分解状态，营养支持是必不可少的治疗措施。二、危重疾病的代谢改变危重疾病代谢的主要特点：能量代谢增高蛋白质分解代谢加快动用体内的能量储备糖代谢紊乱水、电解质代谢紊乱负氮平衡1.碳水化合物代谢危重症患者体内儿茶酚胺水平升高，刺激胰高血糖素分泌，使血糖升高；儿茶酚胺还可直接抑制胰岛素受体，使外周组织对葡萄糖利用障碍；体内其它促分解激素如皮质激素等分泌也增多，使糖原分解，糖异生增加；再加上外源性葡萄糖的输入,于是血糖水平显著升高,而这种高糖现象对胰岛素并不出现明显反应（胰岛素阻抗）。因此，危重病人糖代谢特点为：糖异生增加、血糖升高；但葡萄糖利用障碍，直接氧化供能减少，无效循环增加。3.蛋白质代谢危重症患者机体蛋白质合成速率下降约30%，而其分解明显加速（增加40%－50%）,尤其是骨骼肌,其降解率可提高68%－113%［6］，从而出现负氮平衡及低蛋白血症。Powanda研究证实,严重感染时蛋白质丢失可达1.2g/kg.d。三、营养支持的时机从维护细胞代谢的角度来看,对危重病人的营养支持应是越早越好。然而,在病人尚未得到复苏,有效循环尚未建立,水、电解质与酸碱失衡尚未得到纠正之前,给予营养支持尤其是高能量、高氮源的肠外营养将加重代谢紊乱。四、危重疾病营养支持的实施原则针对危重病人机体代谢特点，临床提供的营养物质需要满足蛋白质、维生素和微量营养物质的需要，而不必过分满足热量的需求，因大多数病人有足够的脂肪储备可在短期内提供机体一部分能量,而且减少糖和脂肪的负荷会减少并发症的发生。除了强调热卡问题外,其它营养物质也应引起重视,如矿物质、微量元素和发挥重要作用的抗氧化剂，如维生素A、维生素C、维生素E、锌和硒等。危重患者的能量消耗通常是以Harris-Benedict公式推算的：

BEE（男性）＝66.47＋13.75W+5H-6.8A(kcal)

BEE（女性）＝65.5＋9.6W+1.85H-4.68A(kcal)

注：W＝体重（kg）H＝身高（cm）A＝年龄（year）；

对于危重病人，因病理生理的变化，BEE计算值与实际结果差异较大，需根据具体情况调整。如存在周身组织水肿、腹水等情况，应按理想体重计算较为合理；发热患者体温每增加一度，BEE将增加12％；严重感染增加10－30％；ARDS增加20％，等等。五、危重症患者营养支持的途径

肠内营养（EN）：指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。可供口服或管饲，是一种简便、安全、有效、经济的营养补给方法，在临床营养支持中占有越来越重要的地位。肠外营养（PN）：是将机体所需的营养素按一定比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射液，能供给病人足够的能量，对胃肠功能障碍或胃肠道需要休息的患者，即使在不进食的情况下也能获得正常营养。近十余年来，对营养支持途径选择的观点渐趋一致。肠外、肠内两种方法各有优缺点和适应证,可根据不同病人以及不同病期来选择,原则是:①肠外与肠内营养之间优先选用肠内营养。②外周肠外营养和中心肠外营养之间优先选用外周肠外营养。③肠内营养不能满足病人需要时可用肠外补充（有胃肠道穿孔或肠道、胆道感染性疾病等消化道需要休息时）。④营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用肠外营养。⑤需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。肠内营养的优点保护肠粘膜屏障肠内营养的优点符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面价格低安全并发症少方法简便肠内营养的使用时机Whenthegutworks,useit.给药方法：1.一次性给药：用注射器抽取配制液于几分钟内注入胃内，也可用鼻饲法，每次250~400ml，每日4~6次，本法患者不易接受。2.间歇滴法：将配制液置于吊瓶内，经输注管、计滴管与喂养管相连，缓慢滴入，每次400~500ml，每日4~6次，每次持续输注30~60分钟，此法患者可耐受。3.连续滴注：空肠近端喂养常采用此法。四度：温度、速度、角度、浓度。肠内营养种类近来国际上商品化的肠内营养制剂有一百多种,按其在体外预消化的程度和功能,可分为五大类:①口服补充性饮食—用于胃肠道功能正常或接近正常的病人,其氮源为整蛋白，碳水化合物由淀粉提供,脂肪由长链甘油三脂提供（如匀浆膳、混合奶）；②部分预消化多聚体性饮食—应用于胃肠道功能正常或接近正常但需管饲喂养的病人,其氮源为整蛋白,碳水化合物由酶部分水解的淀粉提供,脂肪可由中、长链甘油三脂共同提供,部分制剂含膳食纤维(如能全力、安素)；③预消化的化学成份明确的要素饮食—适用于胃肠功能障碍的病人,其氮源为水解蛋白短肽或游离氨基酸单体,碳水化合物由酶部分水解淀粉后的双糖、单糖提供,脂肪由中、长链脂肪酸共同提供,还有电解质及微量元素（如百普素、爱伦多）；④特殊疾病饮食(糖尿病饮食－瑞代、心肺功能衰竭－瑞高、治疗某些代谢缺陷症专用膳食等)；⑤特殊性饮食(添加谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和生长激素等特殊物质的饮食)。肠内营养种类要素膳（elementaldiet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短肽类：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(modulediet)特殊应用膳食要素膳的特点优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用可选产品：非要素膳类含膳食纤维配方NutrisonFiber（能全力）FresubinEnergyfiber（瑞先）等高能量配方Fresubin750MCT（瑞高）等免疫增强配方IMPACT（茚沛），Supportan等可选产品：非要素膳类无乳糖配方Ensure（安素）Nutrison（能全素）Fresubin（瑞素）Isosource基本特点：整蛋白配方1kcal/ml不含乳糖整蛋白制剂的特点整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能膳食纤维定义：不能为从体消化酶水解的植物多糖和木质素的总和，主要指非淀粉多糖总膳食纤维非淀粉多糖木质素（不溶性）非纤维素多糖纤维素（不溶性）果胶（可溶性）胶浆（可溶性）半纤维素（不溶性）膳食纤维的理化性质与金属离子结合水化作用对有机物具有吸附作用：胆汁膳食纤维的生理功能水溶性：增加食糜在肠道内的通过时间延缓胃排空减缓葡萄糖在小肠内的吸收降低胆固醇不溶性：缩短食糜在肠道内的通过时间增加粪便体积膳食纤维的生理功能大肠癌防护作用粪便体积增加，稀释吸附有毒物质如胆酸加快肠道排泄膳食纤维发酵产物具有抗肿瘤作用膳食纤维的生理功能减少细菌易位为肠道原藉菌提供养分为结肠粘膜提供能量物质避免肠粘膜萎缩促进肠蠕动添加膳食纤维的目的避免肠粘膜萎缩保护肠道原藉菌，避免细菌易位补充小肠能量吸收的不足防止便秘和腹泻肠内营养剂分类（本身化合物性质和是否依赖机体消化功能）：1.以结晶氨基酸为氮源的肠内营养剂（预消化配方），无需消化或稍经消化即可吸收，吸收好坏仅取决于机体的吸收面积，而与消化功能无关，如爱伦多、要素膳、百普素等。2.以水解蛋白为氮源的肠内营养剂(聚合物配方），需经少量消化方可吸收，因此吸收营养的程度部分取决于机体的消化能力，如安素、能全素、能全力等。3.以整蛋白为氮源的肠内营养剂(特殊配制)，需经消化后才能吸收，依赖于消化道完备的正常功能，用于特殊疾病患者，如肾功能不全患者的开同。作用与用途：预消化配方：适用于胃肠道功能低下者，如需要低渣饮食的结肠手术或结肠镜前检查者，短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病，胰腺功能不全者。如爱伦多、百普素。聚合物配方：适用于肠道外疾病，如肿瘤放疗、化疗辅助治疗，围手术期营养补充，烧伤与创伤，神经系统疾患长期摄入不足者，心血管疾病恶病质时，孕妇，补充肠外营养不足或向肠内营养过渡者。如安素、能全素、能全力、复方氨基酸胶囊等。禁忌症：1.持续和难以控制的恶心、呕吐。2.真性麻痹性肠梗阻。3.严重腹腔内感染，等。不良反应：腹痛、腹泻、恶心、饱胀感。以腹泻为最常见，少数较严重，可致停药。长期使用可致便秘，水、电解质平衡失调，血糖紊乱。使用须知：1.灌注速度及浓度应个别调整，缓慢增加。管饲时头部垫高30度，夜间停止滴注，防吸入性肺炎。严禁静脉注射。2.为防止营养液堵塞管腔，每次输注前后均以温开水冲洗管道，并妥善固定，以防扭曲和滑脱。3.昏迷病人要防止高渗性脱水，注意补充水分，高分解代谢应激者，不宜过早肠内营养。4.现配现用，配制好的液体室温下不超过6小时。5.长期使用，可引起肠道内细菌改变，可导致凝血酶原活性降低。6.严重腹泻暂停肠内营养。7.大量小肠切除患者，术后应给予6~8周肠外营养支持，再采用逐步增量的要素饮食肠内营养支持。我院现有品种：百普素（纽迪希亚制药）能全力（纽迪希亚制药）瑞素（华瑞制药）瑞高（华瑞制药）维沃百普素含短肽乳清蛋白、游离氨基酸、植物脂肪、中链三酰甘油、麦芽糖糊精等基本要素及矿物质、微量元素、维生素等。低脂肪配方适用于：胃肠道功能紊乱：克罗恩病、短肠综合征、肠瘘、胃肠炎等；危重疾病：败血症、大面积烧伤、恶性肿瘤等；胰腺功能不全者；大手术后的恢复期及营养不良病人的手术前喂养和肠道准备。百普素特点：因不含乳糖，以及葡萄糖含量非常低，避免了乳糖不耐受引起的腹泻，适用于糖尿病患者，渗透压为410mmol/l，预防渗透性腹泻。百普素禁忌症：1.胃肠道功能衰竭2.完全性肠梗阻3.严重的腹腔内感染4.禁用于1岁以内婴儿能全力组分：水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维（大豆多糖等）、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素。含六种膳食纤维素：可溶性纤维素（低聚果糖、菊粉、阿拉伯果胶），酵解为短链脂肪酸，为结肠粘膜细胞提供约70%的能量，增加结肠血流量，保护肠粘膜屏障，防止细菌易位。不溶性纤维素（大豆纤维、α—纤维素、耐消化淀粉），不易酵解，可吸收水分，增加粪便，促进肠蠕动。能全力适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能，而不能或不愿进食足够数量的常规食物，应进行肠内营养治疗的病人。厌食和其相关的疾病①因代谢应激，如创伤或烧伤而引起的食欲不振②神经性/精神性疾病或损伤③意识障碍④心/肺疾病的恶病质⑤癌性恶病质和癌肿治疗的后期⑥艾滋病机械性胃肠道功能紊乱①颌面部损伤②头颈部肿瘤③吞咽障碍④上消化道阻塞，如食管狭窄危重疾病①大面积烧伤②创伤③脓毒血症④大手术后的恢复期营养不良病人的术前喂养能全力特点：该药具有营养素全面、易消化、吸收较完全、生物利用度较高的特点。渗透压低，可预防渗透性腹泻。可用于糖尿病病人。不宜用于要求低渣膳食的病人。能全力禁忌症：1.胃肠道功能衰竭2.完全性肠梗阻3.严重的腹腔内感染4.禁用于1岁以内婴儿能全力药物相互作用：不应将其他药物与该药相混和使用，以免因药物物理化学性质的改变而使稳定性发生变化。瑞素组分：蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、维生素和微量元素等。瑞素适应症：适用于有胃肠道功能的营养不良或摄入障碍的患者，包括创伤或颅面部、颈部手术后患者；咀嚼、吞咽困难患者；意识不清或接受机械换气的患者；手术后需要补充营养的患者；神经性厌食症患者等。瑞素特点：本品不含膳食纤维，流动性好，不易发生堵管，可用于严重胃肠道狭窄病人；肠瘘病人；术前或诊断前肠道准备。本品提供长期营养时，只适用于禁用膳食纤维的病人，否则，应选用含纤维的营养制剂。瑞素禁忌症：1.急腹症、胃肠张力下降、急性胰腺炎2.胃肠道功能衰竭、严重消化不良或吸收不良3.肠梗阻、消化道出血4.严重肝肾功能不全瑞素注意事项：应根据患者不同的代谢状况决定是否需要另外补钠。本品提供长期营养时，只适用于禁用膳食纤维的患者。否则应选择含纤维的营养制剂。瑞代组分：蛋白质、脂肪、饱和脂肪酸、必须脂肪酸、碳水化合物、糖、乳糖、膳食纤维、矿物质、维生素和微量元素等。瑞代适应症：适应于糖尿病患者，可为有以下症状的糖尿病患者提供全部肠内营养：-咀嚼和吞咽障碍-食道梗阻-中风后意识丧失-恶病质，厌食或疾病康复期-糖尿病合并营养不良也可用于其他糖尿病患者补充营养。

瑞代特点：本品营养成分完全，专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂。配方符合国际糖尿病协会的推荐和要求，提供的营养物质符合糖尿病患者的代谢特点，处方中碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉，因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷。本品不含牛奶蛋白，适用于对牛奶过敏的患者。瑞代禁忌症：所有不适于用肠内营养的患者，如：胃肠道张力下降、急性胰腺炎以及有严重消化