可逆性后白质脑病课件

可逆性后部白质脑病综合征（RPLS)

reversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome

编辑ppt1可逆性后部白质脑病综合征（RPLS)

reversible一概述可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)的概念最旱是由Hinchcy等人在1996年提出的，以其病变部位和可逆性的特点来命名的。高灌注性脑病、后部可逆性脑病综合征，可逆性白质脑病综合征、可逆性后部大脑水肿综合征、过度灌注性脑病、高血压白质脑病、后部可逆性脑白质病、顶枕叶脑病或大脑后部可逆性水肿综合征等。编辑ppt2一概述可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)的概念最旱是由H概况Hinchey等首次报道了15例病人，其中7例接受免疫抑制治疗，1例接受黑色素瘤化疗，3例子痫，4例高血压脑病。大部分病例有血压急性增高表现，3例血压正常。

他发现有此患者神经影像学提示双侧大脑半球后部区域广泛的白质异常信号，常常累及脑干或小脑，经过积极治疗，几乎所有患者神经系统症状及影像学改变在2周内减退或消失，从而提出了RPLS这一概念。编辑ppt3概况Hinchey等首次报道了15概况

一组由多种原因引起的以神经系统异常为主要表现的综合征，临床表现以迅速进展的颅高压症状、癫痫发作、视觉障碍、意识障碍、精神异常为特征，神经影像学上显示以双侧大脑后部白质为主的水肿区。经及时有效治疗后临床表现和神经影像学改变可以完全恢复，一般不遗留有神经系统后遗症。核磁共振新技术的发展，突出显示了血管源性水肿的特点，有助干RPLS的正确诊断。编辑ppt4概况一组由多种原因引起的以神经系统异常为主要表现的综合征病因和发病机制最常见的病因是恶性高血压，尤其易发生在高血压性肾功能衰竭的患者（如尿毒症），妊娠子痫或产褥期有惊厥发作者次之。发生在血压正常患者的原因与使用免疫抑制剂和细胞毒性药物（如环孢毒素A、他克莫司/FK-506、α-干扰素、顺铂、免疫球蛋白、阿糖胞苷和促红细胞生成素）及药物戒断(特别是可乐宁)有关。编辑ppt5病因和发病机制最常见的病因是恶性高血压，尤其易发生在高血压性近年来发生在胶原性疾病（SLE,白塞病，硬皮病）、血栓性血小板减少性紫癜、多发性结节性动脉炎、急性卟啉病、器官移植后、单侧颈内动脉内膜切除后再灌注综合征以及GuillainBarre综合征伴自主神经系统异常的病例报道。

另外少见病因，如输血、低血压、外科手术后、酒精中毒等也可发生。且有研究表明引起RPLS的病因中恶性高血压占6%，细胞毒性药物占19%，子痫前期和子痫占6%，其他少见病因为14%。编辑ppt6近年来发生在胶原性疾病（SLE,白塞病，硬皮病）、血栓性血小

1脑血管痉挛

1.1动脉痉挛证据是有学者对RPLS的患者行DSA，MRA检查时发现有大血管痉挛现象，而这种现象主要在妊娠子痫的患者中较常见，大多数的RPLS患者并不出现此现象，考虑可能是子痫患者的血管对循环内升压物质的敏感性增高、扩血管物质前列腺素的缺乏及内皮功能障碍，从而引起脑血管广泛痉挛和组织灌流减少。而在血压升高时机体自身会有保护作用，使毛细血管前动脉收缩，脑血流减少，导致局部缺氧缺血、动脉坏死、血脑屏障的破坏以及产生随后的脑水肿。早期研究认为，脑血管自我调节机制的过度反应造成血管暂时痉挛，引发可逆性脑缺血。但事实上大部分RPLS病例并无明确的大血管痉挛。故该机制目前争议较大，不少学者对此提出异议。病因和发病机制编辑ppt71脑血管痉挛病因和发病机制编辑ppt71.2静脉痉挛。通过对RPLS患者行磁敏感成像可见局部小静脉内极低信号影，直径大于正常小静脉，提示为静脉内血栓影像以及静脉周围出血。降压治疗后异常小静脉影完全恢复正常，考虑小静脉内血栓形成是由小静脉痉挛造成的局部血流阻滞所致，故提出小静脉痉挛参与RPLS的发病机制。编辑ppt81.2静脉痉挛。通过对RPLS患者行磁敏感成像可见局部小静2.2脑的高灌注血压升高超过其调节阈值，就会使小动脉扩张，导致脑过度灌注，此高灌注压足以破坏血脑屏障，从而使液体、离子、大分子甚至红细胞透过血脑屏障外渗到脑实质内，形成脑水肿，即血管源性水肿。这与大多数RPLS患者均伴有不同程度的血压升高是一致的，血压持续升高或波动太大均可使病情加重，导致不可逆性损伤。这也是目前大多数人比较能接受的机制。编辑ppt92.2脑的高灌注编辑ppt92.3血脑屏障受损或脑内毛细血管内皮细胞受损主要发生在血压不高或轻中度增高的患者，RPLS的发生主要由于血脑屏障受损或内皮细胞功能障碍，导致血管源性脑水肿。细胞毒性药物、免疫抑制剂通过对血管内皮细胞损伤，使内皮细胞释放内皮素、前列腺素和血栓烷A2，后两者的增加可造成微血栓和类似溶血尿毒症的症状，而内皮素又会引起血管痉挛、器官灌注减少来导致局部组织缺氧，加重血脑屏障和血管内皮的损伤及细胞毒性水肿，使血脑屏障进一步受损。肾功能损害患者的血容量增加，肾素血管紧张素活性增加，水钠储留等，除引起继发性高血压病外，还可通过尿素氮等毒性代谢产物对血脑屏障的直接毒性作用而引起脑水肿。编辑ppt102.3血脑屏障受损或脑内毛细血管内皮细胞受损编辑ppt10妊娠期高凝状态促进妊娠期妇女发生RPLS，正常妊娠期血浆中基质金属蛋白酶-9和血管内皮细胞生长因子水平均升高也证实此时血脑屏障的易损性。一般认为静脉输血导致的RPLS是血液红细胞比容的迅速增加，引起血粘度上升和缺氧性血管扩张作用的丧失，导致血管收缩、组织缺氧及血管内皮损伤，从而引起血脑屏障功能障碍。编辑ppt11妊娠期高凝状态促进妊娠期妇女发生RPLS，正常妊娠期血浆中基病因和发病机制已有相关研究发现子癫及应用神经毒性药物并发RPLS的病人会出现红细胞形态异常，乳酸脱氢酶明显升高，从而证实了血管内皮损伤的存在。编辑ppt12病因和发病机制已有相关研究发现子癫及应用神经毒性药物并发R不管是那种病因，最终都将导致血脑屏障及内皮细胞受损，从而引起血答管源性水肿。虽然Hinchey在首次报道中以脑白质病来定义该综合征，但事实上RPLS中可出现皮质病变。只是由于皮质的结构较白质紧实，更能抗拒大量水肿的形成，所以RPLS病例中白质病灶较皮质病灶多。编辑ppt13不管是那种病因，最终都将导致血脑屏障及内皮细胞受损，从而引起交感神经系统在脑血管自我调节机制中发挥重要的控制保护作用，所以相对于交感神经丰富的颈内动脉供血区大脑前中部，交感神经稀少的椎基底动脉供血区大脑后部更易受高灌注压的影响，这也是RPLS好发于大脑后部的原因。颈内动脉供血区的病灶一般见于特别严重的病例，且通常与椎基底动脉供血区病灶同时出现。病因和发病机制编辑ppt14交感神经系统在脑血管自我调节机制中发挥重要的控制保护作用，所由于RPLS是一类预后相对良好的疾病，目前还缺乏细致的病理研究，多数研究都是通过现代影像学技术进行的。只有少数研究描述了部分高血压脑病和妊娠子痫病人尸检的病理检查结果，显示脑内病变部位出现裂隙状水肿、微出血灶以及动脉管壁的纤维蛋白样坏死，神经病理证实大脑白质内血管源性水肿伴有内皮细胞损伤，虽有髓鞘染色变淡，但没有构成活跃的脱髓鞘病灶。没有发现明确的梗死病理证据。病理编辑ppt15由于RPLS是一类预后相对良好的疾病，目前还缺乏细致的病理研临床表现基础疾病：恶性高血压、子痫、恶性肿瘤、器官移植等。颅高压症状：头痛，恶心呕吐，视神经乳头水肿。癫痫发作：通常在病程早期发作，发作形式以全面性强直—阵挛性发作为主，可作为首发症状，并可多次发作。精神异常、意识障碍：包括记忆障碍、注意力不集中、阅读速度减慢，嗜睡、谵妄，很少昏迷。视觉障碍：视觉障碍几乎都有，以视物模糊为主，还可以出现偏盲、视觉忽视、幻视以及明显的皮层盲（枕叶损），包括Anton综合征（皮层盲；否认视觉缺失；欣快或淡漠；可伴偏瘫、失语、定向力障碍）局灶神经定位体征：瘫痪、感觉障碍、共济失调。多数患者急性期都有血压升高，呈现高血压脑病表现。也有血压正常者。临床症状和神经系统体征通常为可逆的，可在数小时至数天发生明显缓解。

编辑ppt16临床表现基础疾病：恶性高血压、子痫、恶性肿瘤、器官移植等。编实验室检查血清学：在神经系统及神经影像学异常出现前，可出现乳酸脱氢酶水平升高和红细胞形态异常。脑电图：无特异性表现，部分病人可以见到顶枕叶区域明显的慢波活动增加。编辑ppt17实验室检查血清学：在神经系统及神经影像学异常出现前，可出现乳影像学表现本病影像学改变的特点为皮质下白质脑水肿，以双侧顶、枕叶最为多见，其他部位也可出现，按照出现的频率依次为额叶、颞叶、小脑、丘脑和脑干。通常病变白质重于灰质，后循环重于前循环。两侧基本对称，但也可不对称，占位效应轻；CT显示等或低密度；MRI显示T1等或低信号、T2高信号，弥散加权成像（DWI）显示等或低信号，且T2异常信号区域主要为血管源性水肿而非细胞毒性水肿。编辑ppt18影像学表现本病影像学改变的特点为皮质下白质脑水肿，以双侧顶、

另一影像学特征为合并出血，多为渗血，呈多发和单发小血肿或微出血。经过及时有效的治疗后，1～2周内上述神经影像学改变可以完全恢复或恢复至病前水平（特征性）。原因是病灶主要为血管性脑水肿，未形成损害性梗死（脑梗死常为细胞毒性水肿）增强扫描时病灶一般没有增强，但由于血脑屏障的损害，病灶偶尔也可出现增强。

编辑ppt19另一影像学特征为合并出血，多为渗血，呈多发和单发小血DWI:MRI弥散成像，功能性MRI技术是目前唯一能识别细胞毒性水肿的影像学检查方法。表观弥散系数（ADC）是DWI中的一项重要参数。细胞毒性水肿（细胞内含水量增多，细胞外间隙含水量少）时，细胞内外水分子弥散降低，因此，ADC值降低，DWI上为高信号，ADC图上呈低信号；血管源性水肿则正相反，DWI上为等或低信号，ADC图上呈高信号。编辑ppt20DWI:MRI弥散成像，功能性MRI技术是目前唯一能识别细胞编辑ppt21编辑ppt21编辑ppt22编辑ppt22图2

MRIDWI示图1相应部位略高信号图1MRIT2WI示双枕叶皮质下白质对称性脑回样高信号编辑ppt23图2MRIDWI示图1相应部位略高信号图1MRIT2图3

MRIT2WI示额顶叶皮质下白质脑回样高信号图4

MRIFlair示额顶叶皮质下白质脑回样高信号编辑ppt24图3MRIT2WI示额顶叶皮质下白质脑回样高信号图4图5

CT示双枕叶脑回样低密度及右枕叶圆形高密度灶图6

MRI双枕叶及脑桥异常高信号，图7、8

MRI双侧枕叶尾状核头及基底节区异常高信号图9

MRI小脑及脑干斑片状异常信号图10MRI小脑病灶呈斑片状强化图11

MRI双侧尾状核头病灶呈环状强化图12

MRI示图9相应部位小脑病灶明显好转

编辑ppt25图5CT示双枕叶脑回样低密度及右枕叶圆形高密度灶图6MR编辑ppt26编辑ppt26男，67岁，08-10-31日上午突发说话欠清，右侧口角低，无肢体运动障碍即住院。既往有心肌缺血史，无高血压、糖尿病史。神经系统检查所见同前。发病后几小时编辑ppt27男，67岁，08-10-31日上午突发说话欠清，右侧口角低，同前病人，入院后病情加重，混合性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧下肢肌力稍差（50-），腱反射双侧无差异，病理征（-）典型典型细胞毒性水肿发病后4天编辑ppt28同前病人，入院后病情加重，混合性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧诊断诊断要素：基础疾病的诱因；神经系统症状体征；特征性的影像学改变；排除其他可能白质病变；可逆性的良性病程。编辑ppt29诊断诊断要素：编辑ppt29目前比较公认的诊断标准1、有高血压病、肾功能不全、子痫等基础疾病2、急性或亚急性起病，表现不同程度的头痛、癫痫样发作或视觉障碍3、颅脑MR示双侧大脑后部自质为主的水肿性改变4、治疗后影像学上病灶大部分或完全消失5、排除其他疾患。编辑ppt30目前比较公认的诊断标准编辑ppt30脱髓鞘疾病：

多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、进行性多灶性白质脑病等。脱髓鞘脑病往往具有一些特征性的影像学表现，如颅内多发、对称、类圆形病灶。但对于部分表现并不典型的病例，必须结合临床病史、症状体征和脑脊液的实验室检查鉴别。病毒性脑炎：多伴有发热的全身症状，病灶多累及大脑皮质额颞叶，癫痫的症状较为突出且顽固，脑电图、脑脊液实验室检查等多可提供阳性证据。鉴别诊断编辑ppt31脱髓鞘疾病：鉴别诊断编辑ppt31静脉窦血栓形成：病灶多累及双侧顶枕叶皮质、旁中心小叶，MRI显示脑水肿、脑梗死或出血，MRV提示颅内静脉的深浅静脉、静脉窦狭窄、充盈缺损、闭塞。

脑梗死：后循环系统的梗死，如典型的基底动脉尖综合征，累及双侧小脑上动脉和大脑后动脉，临床表现为多颅神经损害和锥体束征。本病的预后较差，患者往往遗留严重的神经系统症状甚至死亡。

编辑ppt32静脉窦血栓形成：编辑ppt32治疗和预后RPLS治疗的关键在于：早期诊断积极控制血压对症治疗原发病的治疗编辑ppt33治疗和预后RPLS治疗的关键在于：编辑ppt33治疗与预后早期诊断:是治疗的要害，本病早期为可逆性的血管源性脑水肿病理过程，但延误治疗有可能造成神经细胞进一步损害而不可逆的变性死亡。治疗措施主要包括：积极控制高血压：强调在数小时之内将血压降至正常水平以内，但却未达到一个统一的降压方案，有人认为血压应该在4-6h内逐步降至正常，不能过快降压，尽量达到平稳降压，也有人建议控制血压至少在原始血压的水平降低30%-40%，具体的降压方案可根据临床观察及患者情况作具体调整。这一点与脑梗死早期需要维持一定水平血压以保证脑的灌注压有所不同。编辑ppt34治疗与预后早期诊断:是治疗的要害，本病早期为可逆性的血管源降压药物的选择目前没有太多的临床证据，各种文献报道中一般多采用CCB、ACEI以及中枢性降压药，较少报道采用β受体阻滞剂；一般药物可首先选择硝普钠，产后抽搞的患者可以选择拉贝洛尔，当高血压得到控制时脑水肿通常会消退。编辑ppt35降压药物的选择目前没有太多的临床证据，各种文献报道中一般多采治疗与预后加强对症治疗：如控制癫痫的频繁发作，可以给予安定及苯妥英钠等，但不需长期服用，待其症状体征消失后即可停药。对于颅高压明显者需及时降颅压，可以给予甘露醇和小剂量皮质激素，并纠正电解质紊乱、营养支持等，对于妊娠期的患者除了解痉、降压以外，还应给予抗凝治疗。编辑ppt36治疗与预后加强对症治疗：如控制癫痫的频繁发作，可以给予安定及原发病的治疗：原有严重基础疾病应针对性积极治疗，使用细胞毒性药物的患者应停用或根据情况减量，待病情缓解后可以继续使用。对于肾功不全引起的RPLS，血液透析可缓解症状。编辑ppt37原发病的治疗：原有严重基础疾病应针对性积极治疗，使用细胞毒性治疗与预后

Hinchey等认为可逆性意味着能够被逆转,但并不是说在任何情况下都是可逆的，如经及时有效治疗后可以迅速改善,一般不留神经系统后遗症。但报道的病例中也有些出现永久性的神经损害,如脑出血造成的后遗症，而且由于患者往往同时具有严重的基础疾病，早期正确的诊断和鉴别诊断有一定难度，必须提高对本病的熟悉程度，通过详实的病史、体格检查和颅脑影像学的综合分析才能得出正确的结论，有条件的患者还应在4周左右复查头颅MRI。

重症病例如果处理不及时或不恰当，也可遗留持续性损害。据Schwartz等统计，在110例重症病例中，3例死亡。编辑ppt38治疗与预后Hinchey等认为可逆性意味着能病例报告1美国斯坦福大学医学中心Glusker等报告了1例59岁转移肾细胞癌女性患者，接受贝伐单抗2周1次静滴，共7次。治疗期间病人的血压始终保持在100/70mmHg左右。静滴最后一次贝伐单抗8天后病人急诊，表现严重嗜睡，体检基本正常，血压168/88mmHg。神经系统检查发现皮质盲和病理反射。脑MRI扫描显示有非强化性广泛脑白质病，病人1个多月前的MRI是正常的。尽管有轻度出血性卒中，但病人迅速恢复。Glusker说，至少有82例与化疗及免疫抑制治疗有关的RPLS文献报告。贝伐单抗的半衰期为20天，因此Glusker等认为，该病人的RPLS与贝伐单抗有关。他们推测这可能与VEGF抑制剂对血脑屏障的作用有关。编辑ppt39病例报告1美国斯坦福大学医学中心Glusker等报告了1例5病例报告2美国威斯康星医学院Ozcan等报告，1例52岁高血压和转移直肠腺癌女患者，已用3个周期化疗（氟尿嘧啶、亚叶酸和奥沙利铂）。用第1剂贝伐单抗（与第4个周期化疗同时应用）后16小时出现急性双眼视力丧失、头痛和意识模糊，血压172/100mmHg。病人的临床表现和影像学检查结果完全符合RPLS。Ozcan说，含贝伐单抗的联合化疗可使16%的病人出现3级高血压，其可能继发于血管痉挛。Ozcan等推测，贝伐单抗可导致血管痉挛，后者和高血压导致该病人发生RPLS。经停用贝伐单抗和严格控制血压，病人视力很快恢复。编辑ppt40病例报告2美国威斯康星医学院Ozcan等报告，1例52岁

可逆性后部白质脑病MRI表现相似的急性间歇性卟啉病图1A.轴位T2像见双侧皮层、皮层下高信号病灶。

图2.入院后第26天，复查脑部MRI发现原先的病灶完全消失。

Kupferschmidt等推测：急性间歇性卟啉病急性发作时，亚铁血红素严重缺乏，可能会导致脑内一氧化氮生成减少，从而造成高血压、脑血管痉挛收缩。急性间歇性卟啉病急性发作时，会出现严重高血压.当血压过高、超过脑灌注自动调节的极限时，脑动脉被迫过度舒张，血脑屏障随之被破坏，造成脑水肿；当血压降至正常水平后，脑水肿消失、病灶也随之消散。Utz,B.Kinkel,J.P.Heddeetal.MRimagingofacuteintermittentporphyriamimickingreversibleposteriorleukoencephalopathysyndromeN.

Neuroradiology(2001)43:1059-1062腹痛1周后，患者出现数次全面性痫性发作、幻觉、意识状态亦呈进行性恶化；

编辑ppt41可逆性后部白质脑病MRI表现相似的急性间歇性卟啉病病例报告4

一位56岁的女性患者持续性头痛10天，到急诊就诊。4个月前诊断为结肠腺癌浸润性转移（网膜和肝脏），行乙状结肠切除术，并给予药物化疗（伊立替康、5-氟尿嘧啶及甲酚四氢叶酸）。入院前3周，给予红细胞生成素治疗贫血。入院时患者主诉持续性枕部疼痛，起初的头痛与第二次给予红细胞生成素相关，第三次给予红细胞生成素头痛加重。血压和神经系统评价均正常。增强颅脑CT显示枕叶脑室旁梗塞。

编辑ppt42病例报告4一位56岁的女性患者持续性头痛10天，到急诊就诊病例报告4入院后第5天，患者意识错乱且诉双眼模糊及剧烈头痛，血压升至165/85mmHg，神经系统检查无定位体征。头核磁显示双侧枕叶广泛地皮层下白质异常信号且小脑轻度受累。

治疗：停止红细胞生成素，控制血压，口服尼莫地平。10天后，患者症状完全消失，复查头核磁枕叶异常信号基本完全消失。如何诊断？编辑ppt43病例报告4入院后第5天，患者意识错乱且诉双眼模糊及剧烈头痛，病例报告治疗后10天复查a：核磁Flair像

b：核磁T2像

编辑ppt44病例报告治疗后10天复查a：核磁Flair像b：核磁T2像男，72岁，以血尿14天、右侧肢体无力7天、肢体抽搐3天入院。14天前因前列腺肥大、排尿困难自行到当地医院就诊，B超发现前列腺肥大、膀胱充盈，输尿管扩张，肾盂积水，尿素氮28mmol/L，血肌酐350umol/L，诊断前列腺肥大；慢性尿储留；肾功能不全，给予导尿、输液等治疗，只擦导尿管后，出现持续血尿，8天前血压达210/?,病人出现烦躁、头痛呕吐、肢体抽搐，给服降压药，次日发现右侧肢体无力及意识障碍，3天前间断性抽搐增频伴意识障碍加重来诊。查体：昏睡，右侧中枢性偏瘫，肌力0级。彩超示双肾重度积水，前列腺肥大。尿红细胞4+/HP，白细胞1-5/HP，蛋白2+；血红素91g/L，尿素氮15.17mmol/L肌酐215umol/L，肾病科会诊梗阻性肾病，慢性肾病5期。经治疗两周，病人意识好转，可回答简单问话，右侧肢体肌力无改善。病例报告5编辑ppt45男，72岁，以血尿14天、右侧肢体无力7天、肢体抽搐3天入院发病后15天（08-10-20日）CT发病23天MRI编辑ppt46发病后15天（08-10-20日）CT发病23天MRI编辑p编辑ppt47编辑ppt47患者男性49岁主诉：“头痛头晕1月，突发双眼视物不清9小时”

病史：1月前始出现反复头痛，后枕部为主，伴上颈部酸痛明显及头晕，在当地按颈椎病治疗无好转。9小时前突发头痛加剧，并出现双眼视物不清，无发热。1年前曾测血压达140/90mmHg。未治疗，长期吸烟史。查体：血压达190/110mmHg，神清，双瞳等大，光反射存在，双眼仅有光感。眼底正常。余神经系统无阳性体征。入院经降压处理后症状完全缓解。病例报告6编辑ppt48患者男性49岁病例报告6编辑ppt48起病时影像编辑ppt49起病时影像编辑ppt49编辑ppt50编辑ppt50编辑ppt51编辑ppt51起病后两天影像编辑ppt52起病后两天影像编辑ppt52降血压治疗后来自丁香园病例编辑ppt53降血压治疗后来自丁香园病例编辑ppt53

上矢状窦部分静脉血栓

患者女，31岁，剖腹产后2天，右侧肢体活动不利伴抽搐。编辑ppt54上矢状窦部分静脉血栓

患者女，31岁，剖腹上矢状窦、右侧乙状窦、横窦静脉血栓

患者男，37岁，头痛、呕吐5天编辑ppt55上矢状窦、右侧乙状窦、横窦静脉血栓

患者男，37岁，头痛、呕上矢状窦、右侧横窦、乙状窦静脉血栓

患者女，25岁，产后12天，头痛6天，近2天出现左侧肢体活动受限。编辑ppt56上矢状窦、右侧横窦、乙状窦静脉血栓

患者女，25岁，产后12上矢状窦

静脉血栓

患者女，30岁，产后2天，头痛、头晕、抽搐3次。编辑ppt57上矢状窦

静脉血栓

患者女，30岁，产后2天，头痛、头晕、上矢状窦、双侧乙状窦、直窦静脉血栓

患者女,32岁,头痛半月编辑ppt58上矢状窦、双侧乙状窦、直窦静脉血栓

患者女,32岁,头痛半月编辑ppt59编辑ppt59编辑ppt60编辑ppt60Thankyou

晚上怎么吃？编辑ppt61Thankyou晚上怎么吃？编辑ppt61可逆性后部白质脑病综合征（RPLS)

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编辑ppt62可逆性后部白质脑病综合征（RPLS)

reversible一概述可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)的概念最旱是由Hinchcy等人在1996年提出的，以其病变部位和可逆性的特点来命名的。高灌注性脑病、后部可逆性脑病综合征，可逆性白质脑病综合征、可逆性后部大脑水肿综合征、过度灌注性脑病、高血压白质脑病、后部可逆性脑白质病、顶枕叶脑病或大脑后部可逆性水肿综合征等。编辑ppt63一概述可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)的概念最旱是由H概况Hinchey等首次报道了15例病人，其中7例接受免疫抑制治疗，1例接受黑色素瘤化疗，3例子痫，4例高血压脑病。大部分病例有血压急性增高表现，3例血压正常。

他发现有此患者神经影像学提示双侧大脑半球后部区域广泛的白质异常信号，常常累及脑干或小脑，经过积极治疗，几乎所有患者神经系统症状及影像学改变在2周内减退或消失，从而提出了RPLS这一概念。编辑ppt64概况Hinchey等首次报道了15概况

一组由多种原因引起的以神经系统异常为主要表现的综合征，临床表现以迅速进展的颅高压症状、癫痫发作、视觉障碍、意识障碍、精神异常为特征，神经影像学上显示以双侧大脑后部白质为主的水肿区。经及时有效治疗后临床表现和神经影像学改变可以完全恢复，一般不遗留有神经系统后遗症。核磁共振新技术的发展，突出显示了血管源性水肿的特点，有助干RPLS的正确诊断。编辑ppt65概况一组由多种原因引起的以神经系统异常为主要表现的综合征病因和发病机制最常见的病因是恶性高血压，尤其易发生在高血压性肾功能衰竭的患者（如尿毒症），妊娠子痫或产褥期有惊厥发作者次之。发生在血压正常患者的原因与使用免疫抑制剂和细胞毒性药物（如环孢毒素A、他克莫司/FK-506、α-干扰素、顺铂、免疫球蛋白、阿糖胞苷和促红细胞生成素）及药物戒断(特别是可乐宁)有关。编辑ppt66病因和发病机制最常见的病因是恶性高血压，尤其易发生在高血压性近年来发生在胶原性疾病（SLE,白塞病，硬皮病）、血栓性血小板减少性紫癜、多发性结节性动脉炎、急性卟啉病、器官移植后、单侧颈内动脉内膜切除后再灌注综合征以及GuillainBarre综合征伴自主神经系统异常的病例报道。

另外少见病因，如输血、低血压、外科手术后、酒精中毒等也可发生。且有研究表明引起RPLS的病因中恶性高血压占6%，细胞毒性药物占19%，子痫前期和子痫占6%，其他少见病因为14%。编辑ppt67近年来发生在胶原性疾病（SLE,白塞病，硬皮病）、血栓性血小

1脑血管痉挛

1.1动脉痉挛证据是有学者对RPLS的患者行DSA，MRA检查时发现有大血管痉挛现象，而这种现象主要在妊娠子痫的患者中较常见，大多数的RPLS患者并不出现此现象，考虑可能是子痫患者的血管对循环内升压物质的敏感性增高、扩血管物质前列腺素的缺乏及内皮功能障碍，从而引起脑血管广泛痉挛和组织灌流减少。而在血压升高时机体自身会有保护作用，使毛细血管前动脉收缩，脑血流减少，导致局部缺氧缺血、动脉坏死、血脑屏障的破坏以及产生随后的脑水肿。早期研究认为，脑血管自我调节机制的过度反应造成血管暂时痉挛，引发可逆性脑缺血。但事实上大部分RPLS病例并无明确的大血管痉挛。故该机制目前争议较大，不少学者对此提出异议。病因和发病机制编辑ppt681脑血管痉挛病因和发病机制编辑ppt71.2静脉痉挛。通过对RPLS患者行磁敏感成像可见局部小静脉内极低信号影，直径大于正常小静脉，提示为静脉内血栓影像以及静脉周围出血。降压治疗后异常小静脉影完全恢复正常，考虑小静脉内血栓形成是由小静脉痉挛造成的局部血流阻滞所致，故提出小静脉痉挛参与RPLS的发病机制。编辑ppt691.2静脉痉挛。通过对RPLS患者行磁敏感成像可见局部小静2.2脑的高灌注血压升高超过其调节阈值，就会使小动脉扩张，导致脑过度灌注，此高灌注压足以破坏血脑屏障，从而使液体、离子、大分子甚至红细胞透过血脑屏障外渗到脑实质内，形成脑水肿，即血管源性水肿。这与大多数RPLS患者均伴有不同程度的血压升高是一致的，血压持续升高或波动太大均可使病情加重，导致不可逆性损伤。这也是目前大多数人比较能接受的机制。编辑ppt702.2脑的高灌注编辑ppt92.3血脑屏障受损或脑内毛细血管内皮细胞受损主要发生在血压不高或轻中度增高的患者，RPLS的发生主要由于血脑屏障受损或内皮细胞功能障碍，导致血管源性脑水肿。细胞毒性药物、免疫抑制剂通过对血管内皮细胞损伤，使内皮细胞释放内皮素、前列腺素和血栓烷A2，后两者的增加可造成微血栓和类似溶血尿毒症的症状，而内皮素又会引起血管痉挛、器官灌注减少来导致局部组织缺氧，加重血脑屏障和血管内皮的损伤及细胞毒性水肿，使血脑屏障进一步受损。肾功能损害患者的血容量增加，肾素血管紧张素活性增加，水钠储留等，除引起继发性高血压病外，还可通过尿素氮等毒性代谢产物对血脑屏障的直接毒性作用而引起脑水肿。编辑ppt712.3血脑屏障受损或脑内毛细血管内皮细胞受损编辑ppt10妊娠期高凝状态促进妊娠期妇女发生RPLS，正常妊娠期血浆中基质金属蛋白酶-9和血管内皮细胞生长因子水平均升高也证实此时血脑屏障的易损性。一般认为静脉输血导致的RPLS是血液红细胞比容的迅速增加，引起血粘度上升和缺氧性血管扩张作用的丧失，导致血管收缩、组织缺氧及血管内皮损伤，从而引起血脑屏障功能障碍。编辑ppt72妊娠期高凝状态促进妊娠期妇女发生RPLS，正常妊娠期血浆中基病因和发病机制已有相关研究发现子癫及应用神经毒性药物并发RPLS的病人会出现红细胞形态异常，乳酸脱氢酶明显升高，从而证实了血管内皮损伤的存在。编辑ppt73病因和发病机制已有相关研究发现子癫及应用神经毒性药物并发R不管是那种病因，最终都将导致血脑屏障及内皮细胞受损，从而引起血答管源性水肿。虽然Hinchey在首次报道中以脑白质病来定义该综合征，但事实上RPLS中可出现皮质病变。只是由于皮质的结构较白质紧实，更能抗拒大量水肿的形成，所以RPLS病例中白质病灶较皮质病灶多。编辑ppt74不管是那种病因，最终都将导致血脑屏障及内皮细胞受损，从而引起交感神经系统在脑血管自我调节机制中发挥重要的控制保护作用，所以相对于交感神经丰富的颈内动脉供血区大脑前中部，交感神经稀少的椎基底动脉供血区大脑后部更易受高灌注压的影响，这也是RPLS好发于大脑后部的原因。颈内动脉供血区的病灶一般见于特别严重的病例，且通常与椎基底动脉供血区病灶同时出现。病因和发病机制编辑ppt75交感神经系统在脑血管自我调节机制中发挥重要的控制保护作用，所由于RPLS是一类预后相对良好的疾病，目前还缺乏细致的病理研究，多数研究都是通过现代影像学技术进行的。只有少数研究描述了部分高血压脑病和妊娠子痫病人尸检的病理检查结果，显示脑内病变部位出现裂隙状水肿、微出血灶以及动脉管壁的纤维蛋白样坏死，神经病理证实大脑白质内血管源性水肿伴有内皮细胞损伤，虽有髓鞘染色变淡，但没有构成活跃的脱髓鞘病灶。没有发现明确的梗死病理证据。病理编辑ppt76由于RPLS是一类预后相对良好的疾病，目前还缺乏细致的病理研临床表现基础疾病：恶性高血压、子痫、恶性肿瘤、器官移植等。颅高压症状：头痛，恶心呕吐，视神经乳头水肿。癫痫发作：通常在病程早期发作，发作形式以全面性强直—阵挛性发作为主，可作为首发症状，并可多次发作。精神异常、意识障碍：包括记忆障碍、注意力不集中、阅读速度减慢，嗜睡、谵妄，很少昏迷。视觉障碍：视觉障碍几乎都有，以视物模糊为主，还可以出现偏盲、视觉忽视、幻视以及明显的皮层盲（枕叶损），包括Anton综合征（皮层盲；否认视觉缺失；欣快或淡漠；可伴偏瘫、失语、定向力障碍）局灶神经定位体征：瘫痪、感觉障碍、共济失调。多数患者急性期都有血压升高，呈现高血压脑病表现。也有血压正常者。临床症状和神经系统体征通常为可逆的，可在数小时至数天发生明显缓解。

编辑ppt77临床表现基础疾病：恶性高血压、子痫、恶性肿瘤、器官移植等。编实验室检查血清学：在神经系统及神经影像学异常出现前，可出现乳酸脱氢酶水平升高和红细胞形态异常。脑电图：无特异性表现，部分病人可以见到顶枕叶区域明显的慢波活动增加。编辑ppt78实验室检查血清学：在神经系统及神经影像学异常出现前，可出现乳影像学表现本病影像学改变的特点为皮质下白质脑水肿，以双侧顶、枕叶最为多见，其他部位也可出现，按照出现的频率依次为额叶、颞叶、小脑、丘脑和脑干。通常病变白质重于灰质，后循环重于前循环。两侧基本对称，但也可不对称，占位效应轻；CT显示等或低密度；MRI显示T1等或低信号、T2高信号，弥散加权成像（DWI）显示等或低信号，且T2异常信号区域主要为血管源性水肿而非细胞毒性水肿。编辑ppt79影像学表现本病影像学改变的特点为皮质下白质脑水肿，以双侧顶、

另一影像学特征为合并出血，多为渗血，呈多发和单发小血肿或微出血。经过及时有效的治疗后，1～2周内上述神经影像学改变可以完全恢复或恢复至病前水平（特征性）。原因是病灶主要为血管性脑水肿，未形成损害性梗死（脑梗死常为细胞毒性水肿）增强扫描时病灶一般没有增强，但由于血脑屏障的损害，病灶偶尔也可出现增强。

编辑ppt80另一影像学特征为合并出血，多为渗血，呈多发和单发小血DWI:MRI弥散成像，功能性MRI技术是目前唯一能识别细胞毒性水肿的影像学检查方法。表观弥散系数（ADC）是DWI中的一项重要参数。细胞毒性水肿（细胞内含水量增多，细胞外间隙含水量少）时，细胞内外水分子弥散降低，因此，ADC值降低，DWI上为高信号，ADC图上呈低信号；血管源性水肿则正相反，DWI上为等或低信号，ADC图上呈高信号。编辑ppt81DWI:MRI弥散成像，功能性MRI技术是目前唯一能识别细胞编辑ppt82编辑ppt21编辑ppt83编辑ppt22图2

MRIDWI示图1相应部位略高信号图1MRIT2WI示双枕叶皮质下白质对称性脑回样高信号编辑ppt84图2MRIDWI示图1相应部位略高信号图1MRIT2图3

MRIT2WI示额顶叶皮质下白质脑回样高信号图4

MRIFlair示额顶叶皮质下白质脑回样高信号编辑ppt85图3MRIT2WI示额顶叶皮质下白质脑回样高信号图4图5

CT示双枕叶脑回样低密度及右枕叶圆形高密度灶图6

MRI双枕叶及脑桥异常高信号，图7、8

MRI双侧枕叶尾状核头及基底节区异常高信号图9

MRI小脑及脑干斑片状异常信号图10MRI小脑病灶呈斑片状强化图11

MRI双侧尾状核头病灶呈环状强化图12

MRI示图9相应部位小脑病灶明显好转

编辑ppt86图5CT示双枕叶脑回样低密度及右枕叶圆形高密度灶图6MR编辑ppt87编辑ppt26男，67岁，08-10-31日上午突发说话欠清，右侧口角低，无肢体运动障碍即住院。既往有心肌缺血史，无高血压、糖尿病史。神经系统检查所见同前。发病后几小时编辑ppt88男，67岁，08-10-31日上午突发说话欠清，右侧口角低，同前病人，入院后病情加重，混合性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧下肢肌力稍差（50-），腱反射双侧无差异，病理征（-）典型典型细胞毒性水肿发病后4天编辑ppt89同前病人，入院后病情加重，混合性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧诊断诊断要素：基础疾病的诱因；神经系统症状体征；特征性的影像学改变；排除其他可能白质病变；可逆性的良性病程。编辑ppt90诊断诊断要素：编辑ppt29目前比较公认的诊断标准1、有高血压病、肾功能不全、子痫等基础疾病2、急性或亚急性起病，表现不同程度的头痛、癫痫样发作或视觉障碍3、颅脑MR示双侧大脑后部自质为主的水肿性改变4、治疗后影像学上病灶大部分或完全消失5、排除其他疾患。编辑ppt91目前比较公认的诊断标准编辑ppt30脱髓鞘疾病：

多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、进行性多灶性白质脑病等。脱髓鞘脑病往往具有一些特征性的影像学表现，如颅内多发、对称、类圆形病灶。但对于部分表现并不典型的病例，必须结合临床病史、症状体征和脑脊液的实验室检查鉴别。病毒性脑炎：多伴有发热的全身症状，病灶多累及大脑皮质额颞叶，癫痫的症状较为突出且顽固，脑电图、脑脊液实验室检查等多可提供阳性证据。鉴别诊断编辑ppt92脱髓鞘疾病：鉴别诊断编辑ppt31静脉窦血栓形成：病灶多累及双侧顶枕叶皮质、旁中心小叶，MRI显示脑水肿、脑梗死或出血，MRV提示颅内静脉的深浅静脉、静脉窦狭窄、充盈缺损、闭塞。

脑梗死：后循环系统的梗死，如典型的基底动脉尖综合征，累及双侧小脑上动脉和大脑后动脉，临床表现为多颅神经损害和锥体束征。本病的预后较差，患者往往遗留严重的神经系统症状甚至死亡。

编辑ppt93静脉窦血栓形成：编辑ppt32治疗和预后RPLS治疗的关键在于：早期诊断积极控制血压对症治疗原发病的治疗编辑ppt94治疗和预后RPLS治疗的关键在于：编辑ppt33治疗与预后早期诊断:是治疗的要害，本病早期为可逆性的血管源性脑水肿病理过程，但延误治疗有可能造成神经细胞进一步损害而不可逆的变性死亡。治疗措施主要包括：积极控制高血压：强调在数小时之内将血压降至正常水平以内，但却未达到一个统一的降压方案，有人认为血压应该在4-6h内逐步降至正常，不能过快降压，尽量达到平稳降压，也有人建议控制血压至少在原始血压的水平降低30%-40%，具体的降压方案可根据临床观察及患者情况作具体调整。这一点与脑梗死早期需要维持一定水平血压以保证脑的灌注压有所不同。编辑ppt95治疗与预后早期诊断:是治疗的要害，本病早期为可逆性的血管源降压药物的选择目前没有太多的临床证据，各种文献报道中一般多采用CCB、ACEI以及中枢性降压药，较少报道采用β受体阻滞剂；一般药物可首先选择硝普钠，产后抽搞的患者可以选择拉贝洛尔，当高血压得到控制时脑水肿通常会消退。编辑ppt96降压药物的选择目前没有太多的临床证据，各种文献报道中一般多采治疗与预后加强对症治疗：如控制癫痫的频繁发作，可以给予安定及苯妥英钠等，但不需长期服用，待其症状体征消失后即可停药。对于颅高压明显者需及时降颅压，可以给予甘露醇和小剂量皮质激素，并纠正电解质紊乱、营养支持等，对于妊娠期的患者除了解痉、降压以外，还应给予抗凝治疗。编辑ppt97治疗与预后加强对症治疗：如控制癫痫的频繁发作，可以给予安定及原发病的治疗：原有严重基础疾病应针对性积极治疗，使用细胞毒性药物的患者应停用或根据情况减量，待病情缓解后可以继续使用。对于肾功不全引起的RPLS，血液透析可缓解症状。编辑ppt98原发病的治疗：原有严重基础疾病应针对性积极治疗，使用细胞毒性治疗与预后

Hinchey等认为可逆性意味着能够被逆转,但并不是说在任何情况下都是可逆的，如经及时有效治疗后可以迅速改善,一般不留神经系统后遗症。但报道的病例中也有些出现永久性的神经损害,如脑出血造成的后遗症，而且由于患者往往同时具有严重的基础疾病，早期正确的诊断和鉴别诊断有一定难度，必须提高对本病的熟悉程度，通过详实的病史、体格检查和颅脑影像学的综合分析才能得出正确的结论，有条件的患者还应在4周左右复查头颅MRI。

重症病例如果处理不及时或不恰当，也可遗留持续性损害。据Schwartz等统计，在110例重症病例中，3例死亡。编辑ppt99治疗与预后Hinchey等认为可逆性意味着能病例报告1美国斯坦福大学医学中心Glusker等报告了1例59岁转移肾细胞癌女性患者，接受贝伐单抗2周1次静滴，共7次。治疗期间病人的血压始终保持在100/70mmHg左右。静滴最后一次贝伐单抗8天后病人急诊，表现严重嗜睡，体检基本正常，血压168/88mmHg。神经系统检查发现皮质盲和病理反射。脑MRI扫描显示有非强化性广泛脑白质病，病人1个多月前的MRI是正常的。尽管有轻度出血性卒中，但病人迅速恢复。Glusker说，至少有82例与化疗及免疫抑制治疗有关的RPLS文献报告。贝伐单抗的半衰期为20天，因此Glusker等认为，该病人的RPLS与贝伐单抗有关。他们推测这可能与VEGF抑制剂对血脑屏障的作用有关。编辑ppt100病例报告1美国斯坦福大学医学中心Glusker等报告了1例5病例报告2美国威斯康星医学院Ozcan等报告，1例52岁高血压和转移直肠腺癌女患者，已用3个周期化疗（氟尿嘧啶、亚叶酸和奥沙利铂）。用第1剂贝伐单抗（与第4个周期化疗同时应用）后16小时出现急性双眼视力丧失、头痛和意识模糊，血压172/100mmHg。病人的临床表现和影像学检查结果完全符合RPLS。Ozcan说，含贝伐单抗的联合化疗可使16%的病人出现3级高血压，其可能继发于血管痉挛。Ozcan等推测，贝伐单抗可导致血管痉挛，后者和高血压导致该病人发生RPLS。经停用贝伐单抗和严格控制血压，病人视力很快恢复。编辑ppt101病例报告2美国威斯康星医学院Ozcan等报告，1例52岁

可逆性后部白质脑病MRI表现相似的急性间歇性卟啉病图1A.轴位T2像见双侧皮层、皮层下高信号病灶。

图2.入院后第26天，复查脑部MRI发现原先的病灶完全消失。

Kupferschmidt等推测：急性间歇性卟啉病急性发作时，亚铁血红素严重缺乏，可能会导致脑内一氧化氮生成减少，从而造成高血压、脑血管痉挛收缩。急性间歇性卟啉病急性发作时，会出现严重高血压.当血压过高、超过脑灌注自动调节的极限时，脑动脉被迫过度舒张，血脑屏障随之被破坏，造成脑水肿；当血压降至正常水平后，脑水肿消失、病灶也随之消散。Utz,B.Kinkel,J.P.Heddeetal.MRimagingofacuteintermittentporphyriamimickingreversibleposteriorleukoencephalopathysyndromeN.

Neuroradiology(2001)43:1059-1062腹痛1周后，患者出现数次全面性痫性发作、幻觉、意识状态亦