重症血液净化-急救医学课件

重症血液净化重症血液净化1.重症血液净化的概述2.血液净化技术的基本原理3.基本血液净化技术4.集成式血液净化技术5.重症血液净化治疗

主要内容1.重症血液净化的概述主要内容重症血液净化的概述一、血液净化的相关概念1.血液净化（Bloodpurification，BP）将病人血液通过体外净化装置，清除体内代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。主要包括：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等技术。2.重症血液净化（Criticalcarebloodpurification,CCBP）

从最初的治疗重症急性肾功衰竭扩展到多种危重症和并发症的治疗，我们称之为重症血液净化。

重症血液净化的概述一、血液净化的相关概念3.连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）

旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行。4.连续性血液净化（continuebloodpurification，CBP）是所有连续、缓慢清除水分和溶质的血液净化治疗方式的总称，采用连续每天24小时或超过8小时的疗法。5.集成血液净化技术（hybrid）将不同的血液净化技术组合或结合在一起用于重症患者使用的技术。重症血液净化-急救医学课件二、血液净化在重症临床应用的历史与趋势1854年，苏格兰化学家ThomasGraham提出透析的概念。1913年，美国的JohnAbel设计第一台人工肾，火棉胶制成管状透析器，用于动物实验，采用水蛭素抗凝。1924年，德国的GeorgHaas第一次将透析技术用于人类，透析器和抗凝技术同动物实验。1945年，荷兰学者Kolff用自己研制的第一台转鼓式人工肾治疗了15例尿毒症患者。1946年腹膜透析治疗急性肾衰。1955年，美国人工器官协会宣布人工肾正式应用于临床。

重症血液净化的概述二、血液净化在重症临床应用的历史与趋势重症血液净化的概述1960年，美国Quinton和Scriboner创建了动静脉外瘘技术。1961年，英国的Shaldon等采用Seldinger技术在同一侧股静脉插入导管，建立静脉通路进行血液透析。1966年，Brescia及Cimino报道了13例桡动脉－头静脉内瘘取得成功，使血液透析及血管通路技术进入了新纪元。1970年，Girardet首先进行了移植血管内瘘成形术。

1988年，Schwab首先应用带Cuff的中心导管明显延长了导管的使用寿命。重症血液净化的概述1960年，美国Quinton和Scriboner创建了动静1967年，血液滤过（HF）应用于临床。1972年，血液灌流抢救肝昏迷患者获得成功。1977年，Kramer等首次应用CAVH治疗重症急性肾衰竭。1979年，免疫吸附应用，2级滤过法行血浆置换首次使用，冷滤过法血浆置换技术设计成功。1979年，Bischoff等应用CVVH治疗ARF患者。1986年，Ronco首次CRRT应用于MODS。重症血液净化的概述1967年，血液滤过（HF）应用于临床。重症血液净化的概述1992年，出现连续性高通量透析（CHFD）、连续性高容量血滤（HVHF）。1995年，在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届CRRT会议，对CRRT定义、分类、命名达成一致。1998年，Tetta提出连续性血浆滤过吸附（CPFA）。1975年，日本江良利用TM-101和REDY透析液吸附再循环装置，制成40х35х15cm，9.2公斤重的携带型人工肾。

1978年，日本阿岸三制成一种夹克式人工肾，透析液，血泵、吸附剂和透析器均放在夹克衫内穿在身上，总重量只有4.5公斤，可以连续工作。

重症血液净化的概述1992年，出现连续性高通量透析（CHFD）、连续性高容量血Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超滤液动脉静脉Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超滤液动脉目前ICU病房的CRRT治疗目前ICU病房的CRRT治疗1.重症血液净化的概述2.血液净化技术的基本原理3.基本血液净化技术4.集成式血液净化技术5.重症血液净化治疗

主要内容1.重症血液净化的概述主要内容1.溶质转运机理■

扩散/弥散Diffusion■对流Convection■

吸附Adsorption■置换Exchange2.溶液转运机理■超滤作用Ultrafiltration血液净化技术的基本原理1.溶质转运机理■扩散/弥散Diffusion2.溶液概念：只要溶质在溶剂中存在浓度梯度，溶质分子与溶剂分子的热运动就会使溶质分子在溶剂中分散趋于平均，这种分子热运动产生的物质迁移现象称为弥散。弥散的动力来自半透膜两侧的溶质浓度差。血液透析的主要方式是弥散。影响弥散的因素：溶质的速度和质量。有利于小分子物质的清除。弥散概念：只要溶质在溶剂中存在浓度梯度，溶质分子与溶剂分弥概念：在半透膜两侧的液体存在压力差时，液体会从压力高的一侧流向压力低的一侧，溶质也会随之穿过半透膜，这种溶质清除的方式称为对流。半透膜两侧存在的压力差即为跨膜压，是对流的源动力。血液滤过溶质的清除主要依赖对流。溶液转运为超滤。影响对流的因素：滤过膜的面积、跨膜压、筛选系数和血流量等，对流有利于中分子物质的清除。对流概念：在半透膜两侧的液体存在压力差时，液体会从压力高对弥散VS.对流弥散VS.对流概念：溶质分子可通过正负电荷的相互作用或范德华力同半透膜发生吸附作用。影响吸附的因素：溶质分子的化学特性及半透膜表面积。吸附作用达到饱和的时间可能同这两个因素有关。是部分中分子物质清除的的重要途径之一。部分药物和毒物可通过滤膜的滤过和吸附两种机制清除。吸附概念：溶质分子可通过正负电荷的相互作用或范德华力同半吸树脂内部灌流器内血液红细胞小分子毒素中分子毒素大分子毒素HA树脂吸附示意图树脂内部灌流器内血液红细胞小分子毒素中分子毒素大分子毒素HA概念：将病人的异常血浆（含有免疫复合物或其他有害物质）分离、清除后，再将剩余细胞成分加入正常人新鲜冰冻血浆或代血浆等置换液回输体内，或将异常血浆分离后用吸附法除去血浆中有害物质后再回输体内。常用于治疗肝衰竭、中毒和自体免疫性疾病。置换概念：将病人的异常血浆（含有免疫复合物或其他有害物质）分离、•

Albumin白蛋白(55,000-60,000)•

Beta2Microglobulin(11,800)•

Inulin(5,200)•

VitaminB12(1,355)•

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•

Glucose(180)•

UricAcid(168)•

Creatinine(113)•

Phosphate(80)•

Urea(60)•

Phosphorus(31)•

Sodium(23)•

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050}}}“小分子”“中分子”“大分子”不同物质的分子量•Albumin白蛋白(55,000-60,00血液净化对各种溶质的清除机制BakerAndrew,RichardGreen.RENALREPLACEMENTTHERAPYINCRITICALCAR.Anaesthesiatutorialoftheweek194,2010,8,30.血液净化对各种溶质的清除机制BakerAndrew,Ric小分子vs.大分子的清除小分子vs.大分子的清除1.重症血液净化的概述2.血液净化技术的基本原理3.基本血液净化技术4.集成式血液净化技术5.重症血液净化治疗

主要内容1.重症血液净化的概述主要内容基本血液净化技术一、血液透析（Hemodialysis，HD）1.概念将血液在体外通过透析器借助与半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，对血液内的溶质与水进行调节的一种技术。2.原理

弥散和对流，

包括溶质和水的移动。基本血液净化技术一、血液透析（Hemodialysis，H3.血液透析的特点以清除中小分子物质（如尿素氮、肌酐、钾钠）为主，一般对水溶性毒素及蛋白结合率低的毒素清除效果好。

3.血液透析的特点基本血液净化技术二、血液滤过（Hemofiltration，HF）1.概念利用高通量滤过膜两侧的压力差，通过对流的机制清除水和溶质，同时补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化目的的一种技术。2.原理

模仿肾单位的滤过重吸收原理。

血液通过滤器时，血浆中的水分和溶质被滤出-肾小球滤过滤器后（前）补回相应的液体和电解质—肾小管重吸收基本血液净化技术二、血液滤过（Hemofiltration，3.血液滤过的特点有利于中分子物质的清除。

置换液（前或后）动脉静脉废液3.血液滤过的特点置换液（前或后）动脉静脉废液基本血液净化技术三、血液灌流（Hemoperfusion，HP）1.概念借助体外循环，将患者血液从体内引出经灌流器清除某些外源性或内源性的毒物、药物以及代谢产物等，从而达到血液净化的一种治疗技术。2.原理

血液和吸附剂直接接触，溶解在血液中的物质通过生物亲和力、静电作用力和范德华力被吸附剂吸附，从而除去血液中内源性或外源性毒物、药物或代谢产物。常用的吸附材料有：活性炭、树脂、碳化树脂、阳离子型吸附剂、免疫吸附剂。基本血液净化技术三、血液灌流（Hemoperfusion，H3.血液灌流的特点通过吸附方式有利于大中分子物质的清除。

3.血液灌流的特点基本血液净化技术四、血浆置换（plasmaexchange，PE）1.概念

又称血浆分离。是指用离心或血浆分离器的方法，从全血中分离出血浆加以丢弃，以清除其中含有的致病因子，同时向体内补充等量新鲜血浆或血浆代用品的治疗方法。2.原理

置换原理，分离含有治病因子的血浆，再补充输入新鲜血浆或代用品。基本血液净化技术四、血浆置换（plasmaexchange3.PE的特点

对于一些血液透析或血液滤过不能有效清除的致病因子如自身免疫疾病中的自身抗体或抗原抗体复合物、循环免疫复合物、低密度脂蛋白、补体活化产物、冷球蛋白、肿瘤异型蛋白以及一些与蛋白质和脂质结合的物质。

通过祛除细胞和体液免疫的抑制因子，清除封闭性抗体，恢复细胞功能及网状内皮细胞吞噬功能，起到免疫调节的作用。重症血液净化-急救医学课件肝衰患者的血浆置换治疗肝衰患者的血浆置换治疗1.重症血液净化的概述2.血液净化技术的基本原理3.基本血液净化技术4.集成式血液净化技术5.重症血液净化治疗

主要内容1.重症血液净化的概述主要内容集成式血液净化技术1.概念随着血液净化技术的不断发展，出现了将两种或两种以上血液净化技术同时或先后用于同一个患者身上的治疗方法。这种将不同原理、不同方式的血液净化技术组合或结合起来的技术统称Hybrid血液净化技术。2.原理由于重症疾病的复杂性和多因性，单纯使用一种血液净化方式或技术有时达不到治疗效果。为了更有效地清除致病物质，充分利用不同血液净化技术清除溶质的不同原理而采用集成式血液净化技术。集成式血液净化技术1.概念3.Hybrid的特点CRRT本身就是一套血液净化技术的组合■SCU/SCUF缓慢连续超滤SlowContinuousUltraFiltration■CVVH连续静静脉血液滤过ContinuousVeno-VenousHemofiltration■CVVHD连续静静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemodialysis■CVVHDF连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration3.Hybrid的特点溶质清除率高血流动力学稳定有效清除炎症介质改善组织氧代谢床旁治疗提供营养支持维持水电平衡CRRT特点CRRT的特点溶质清除率高血流动力学稳定有效清除炎症介质改善组织氧代谢床旁动脉静脉废液SCUF缓慢连续超滤置换液（前或后）动脉静脉废液CVVH连续静静脉血液滤过CRRT的常用模式动脉静脉废液SCUF缓慢连续超滤置换液（前或后）动脉静脉废动脉静脉废液透析液CVVHD连续静静脉血液透析PRISMAS动脉静脉置换液废液透析液CVVHDF连续静静脉血液透析滤过CRRT的常用模式动脉静脉废液透析液CVVHD连续静静脉血液透析PS动脉静3.Hybrid的特点狭义上，Hybrid血液净化技术是指延长低效每日透析(sustainedlowefficiencydailydialysis，SLEDD)这一介于CRRT与IHD之间的肾脏替代治疗方式。广义上Hybrid血液净化包括所有不同原理、不同方式的血液净化技术组合。常用的Hybrid血液净化方式包括SLEDD、连续血液透析滤过(CHDF)、血液灌流(HP)+CRRT、联合血浆滤过吸附(CPFA)、非生物型人工肝如分子吸附再循环系统(MARS)、成分血浆分离吸附(FPSA)、血浆置换(PE)+CRRT、CRRT+胆红素吸附等。3.Hybrid的特点（1）SLEDD：延长低效每日透析IHD与CRRT两种血液净化方式相结合产生的血液净化技术。它是将脱水和透析的速度适当减慢，而将透析时间延长至8～12h，从而改善IHD血流动力学不稳定的缺点。兼顾了IHD（经济性）和CRRT（血流动力学稳定）两者的优点，而且配备了床旁在线水处理系统，剂量可以达到CRRT的十倍以上，对于威胁生命的高钾血症、百草枯中毒等急症的治疗有巨大优势。（1）SLEDD：延长低效每日透析（2）CPFA：联合血浆滤过吸附是先用血浆分离器将血浆从全血分离出来，血浆经吸附器吸附后与血细胞混合，再经血液滤过或血液透析后回输到体内。CPFA是将血浆吸附和血液滤过/透析结合起来的技术，能在短时间内广谱地清除溶质。CPFA能迅速清除大量促炎因子和内毒素，可改善严重感染及多器官功能不全重症病人的血流动力学。（2）CPFA：联合血浆滤过吸附（3）非生物型人工肝急性肝衰竭患者体内存在多种脂溶性、水溶性及蛋白结合性毒素，治疗上应以综合清除体内的大、中、小分子量毒素为目的，可选用联合使用常规的血浆置换、CRRT或胆红素吸附等血液净化技术序贯进行，也可使用MARS、成分血浆分离吸附(FPSA)、联合血浆滤过吸附(CPFA)等新型人工肝技术。既含有血液透析/血液滤过的部分，清除水溶性中小分子代谢产物；也含有血浆吸附或血浆置换的部分，清除与蛋白结合的代谢产物。（3）非生物型人工肝双重血浆分子吸附系统（DoublePlasmaMolecularAdsorptionSystem）DPMAS双重血浆分子吸附系统DPMAS柱体分子镇静催眠类、植物毒素（毒蕈）、动物毒素（蛇毒、鱼胆）、重金属TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10等酚类、硫醇、芳香族氨基酸、假性神经递质，胆红素、胆汁酸等HA330-Ⅱ树脂血液灌流器吸附原理柱体分子镇静催眠类、植物毒素（毒蕈）、TNF-a、IL-1、分子吸附再循环系统（molecularadsorbentrecyclingsystem,MARS）1.概念

由瑞典GAMBRO公司生产，用于肝衰治疗，清除蛋白结合毒素，将普通透析机或CRRT机可扩展为用于肝脏支持疗法的现代系统。2.运作原理

体外循环的血液穿过MARSFLUX透析器的纤维丝，由于另一侧为白蛋白透析液，血液中的水溶性毒素和蛋白结合毒素可通过滤过膜。然后，这些富含毒素的白蛋白液将通过另一台透析器来清除水溶性毒素，而白蛋白结合毒素将通过两个吸附柱被清除掉，其中一个装满活性炭，另一个则装满阴离子交换树脂，然后再生白蛋白液继续从血液中吸取毒素。分子吸附再循环系统1.概念3.特点

兼具清除白蛋白结合毒素吸附的高选择性和透析膜的高生物相容性。

适合慢加急性肝衰竭，终末期肝硬化失代偿合并进行性黄疸、肾功能障碍、肝性脑病，急性肝衰竭，肝移植术后器官功能障碍、肝脏术后肝功能衰竭、胆汁淤积顽固性瘙痒、继发性肝衰竭。3.特点1.重症血液净化的概述2.血液净化技术的基本原理3.基本血液净化技术4.集成式血液净化技术5.重症血液净化治疗

主要内容1.重症血液净化的概述主要内容重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证1.血液透析

适应证：■急性肾衰竭：视机体内环境紊乱程度决定。

■慢性肾衰竭加重：内生肌酐清除率<10ml/min开始透析。■急性药物或毒物中毒：应了解药物的分子量、蛋白结合

率、体内分布容积、脂溶性还是水溶性。■其他：肺水肿、肝硬化、肝肾综合征、电解质紊乱、肝

性脑病、高胆红素血症、高尿酸血症、牛皮癣等。

禁忌证：

恶性肿瘤晚期、严重心肌病变不能耐受透析、颅内出

血、顽固性心衰、严重休克低血压。

重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证2.血液滤过

适应证：■高血容量所致心力衰竭。

■血流动力学不稳定的多器官功能障碍和严重电解质紊乱。

■顽固性高血压。■常规透析中容易发生低血压的患者。■继发性甲状旁腺功能亢进。

■尿毒症脑病禁忌证：

严重血容量不足、血压过低、重症心脏疾病及严重活

动性出血。重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证3.血浆置换

适应证：■肾脏疾病：急进性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、微血管病

性血小板减少症、抗肾小球基底膜肾病。

■神经系统疾病：重症肌无力、急性感染性脱髓鞘性多发

性神经病，清除自身抗体。

■其他系统性疾病：多发骨髓瘤、家族性高胆固醇血症。

禁忌证：

对血浆、白蛋白过敏、药物难以纠正的全身循环衰竭、

非稳定期心脑梗塞、颅内出血伴脑疝、活动性出血。重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证4.血液灌流

适应证：■肾脏疾病：急进性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、微血管病

性血小板减少症、抗肾小球基底膜肾病。

■神经系统疾病：重症肌无力、急性感染性脱髓鞘性多发

性神经病，清除自身抗体。

■其他系统性疾病：多发骨髓瘤、家族性高胆固醇血症。

禁忌证：

对血浆、白蛋白过敏、药物难以纠正的全身循环衰竭、

非稳定期心脑梗塞、颅内出血伴脑疝、活动性出血。重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证5.集成式血液净化技术（1）肾脏疾病：

■重症病人发生急性肾损伤并伴有

①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分

解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。

■慢性肾功能衰竭合并严重并发症①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变；

④急性肺水肿；⑤血流动力学不稳定。

重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证5.集成式血液净化技术（2）非肾脏疾病：

■全身炎症反应综合症或全身性感染；

■急性呼吸窘迫综合症（ARDS）；

■多器官功能障碍综合征（MODS）；■重症急性胰腺炎（SAP）；

■挤压综合征；■肝性脑病；

■药物或毒物中毒；重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证重症血液净化治疗二、临床应用的相关问题1.血液净化管路的建立（1）血液净化管路途径选择原则①提供充足的血流（IHD200-300ml/min，CRRT150-200ml/min）;②中等的压力差（低阻力）、持续开放（不发生塌

陷、扭结、栓塞）;③血管内膜损伤最小(减少静脉血栓和狭

窄)。

常采用颈内静脉和股静脉。重症血液净化治疗二、临床应用的相关问题（2）血液净化导管

■单腔

■

双腔

■

三腔（2）血液净化导管（3）中心静脉置管方法

通常采用Seldinger技术进行置管。1953年Seldinger首先描述和应用，基本原则为用一小号针穿刺到预定血管，从针尾插入导丝，拔除穿刺针，通过导丝插入导管。（3）中心静脉置管方法（4）并发症■

出血/血肿■气胸/血胸■

神经、淋巴管损伤★血栓★感染（4）并发症■出血/血肿重症血液净化治疗2.

CRRT的设备选择重症血液净化治疗2.CRRT的设备选择2.

CRRT的设备选择血液过滤器套件血管输入装置–双腔导管抗凝剂溶液加温器CRRT

系统2.CRRT的设备选择血液过滤器套件血管输入装置–双腔6个泵（含一个肝素泵）提供全面治疗方案：废液泵透析液泵/第二置换液泵血泵前泵/置换液泵置换液泵肝素泵血液泵空气漏血回输管夾压压压秤秤秤秤6个泵（含一个肝素泵）空气漏血回输管夾压压压秤秤秤秤3.血液净化的液体与配方■HD常需要水处理装置，制备含有碳酸氢盐的透析液。

■血液滤过需要置换液，置换液的电解质成分和渗透压接

近于人体细胞外液成分，碱基常用碳酸氢盐。危重病人

置换液配方多根据病人动脉血气分析和血中离子浓度调

整，以南京军区总医院的改良的Port配方为参考。0.9%NS3000mlNa+143mmol/L、HCO3-39.4mmol/L10%氯化钙10mlCl-116mmol/L、Ca2+2.07mmomol/L25%硫酸镁3.2mlMg2+1.56mmol/L、Glu5.9g/L5%NaHCO3-250ml5%GS1000ml3.血液净化的液体与配方4.血液净化中的抗凝技术（1）抗凝目的与凝血状态评估■抗凝目的：维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施，预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和炎症反应。■凝血状态评估：CRRT前应常规检查血小板数量(Plt)、血浆抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性、血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-双聚体以及纤维蛋白原(FIB)定量等凝血指标来正确评估患者的凝血状态。重症血液净化-急救医学课件（2）抗凝方案■临床上没有出血性疾病的发生和风险

血浆抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性50%以上，血小板数量(Plt)、血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-双聚体以及纤维蛋白原(FIB)定量正常患者。选择普通肝素作为抗凝药物，首剂量20～40u/kg体重，追加剂量5～15u/h/kg体重。可引起出血和血小板减少，监测APTT/ACT。（2）抗凝方案（2）抗凝方案■临床上具有潜在出血风险的患者

血浆抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性在50%以上，血小板数量基本正常(Plt)；但血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)轻度延长。选择低分子肝素作为抗凝药物，60～80IU/kg体重静脉注射，每4～6小时追加首剂量的1/3～1/2静脉注射，随CRRT时间的延长而减少追加剂量。可引起出血，监测抗Xa活性。

（2）抗凝方案（2）抗凝方案■临床上存在明显出血性疾病或出血倾向

如进行性出血、48h内大出血史、24h内手术史或血小板计数(Plt)<60×103/mm3、血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)>60s、国际标准化比值(INR)>2和凝血酶原时间明显延长的患者。

阿加曲班（Argatroban）作为抗凝药物，采用前稀释，首剂量0.05～0.1mg/kg，追加剂量0.03～0.05mg/h/kg，CRRT结束前20分钟停止追加。

（2）抗凝方案局部枸橼酸钠抗凝：首先选择无钙、无碱、低钠的置换液，依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量。监测体外循环静脉端离子钙水平，理想范围是0.25～0.35mmol/L。

无抗凝策略:CRRT前给与4mg/dL肝素生理盐水预冲，保留管路和滤器灌注20分钟后，500ml生理盐水冲洗；CRRT过程中不用抗凝剂，当无肝素抗凝时滤器寿命过短(<24h)，应当考虑给予抗凝治疗。

肝素和鱼精蛋白局部抗凝：动脉端给予肝素，静脉端给予鱼精蛋白，比例为1：1，监测体外和体内ACT变化。局部枸橼酸钠抗凝：首先选择无钙、无碱、低钠的置换5.血液净化中的营养问题（1）营养丢失■重症患者由于炎症反应介导呈高分解代谢状态；

■患者重要的营养物质通过滤器膜被丢失，每日CRRT患

者氨基酸丢失量约为输注氨基酸总量的10%。

■高超滤率以及一些新型的高通透性滤器的使用均与白

蛋白的丢失及严重的负氮平衡相关。

■增加单位时间内氨基酸补充量。重症血液净化-急救医学课件5.血液净化中的营养问题（2）血糖■血液净化过程中含糖透析液/置换液对血糖有较大影

响，尤其是合并糖尿病病人。

■通过透析置换液补充的糖量大约为每天40~80g。

■无糖透析液可能导致低血糖的发生和营养能量供给不

足。重症血液净化-急救医学课件5.血液净化中的营养问题（3）维生素与微量元素■水溶性维生素及微量元素可以直接通过滤器并被快速

清除。

■脂溶性维生素A不常规推荐补给。

■维生素C的每日补充量不超过100-150mg，防止草酸盐

沉积结晶。

重症血液净化-急救医学课件重症血液净化治疗三、重症血液净化的相关并发症1.血管通路相关并发症

■血管通路管理中的并发症：日常护理规范操作，正确连接

管路，预防因意外拔管或断开后造成未察觉的严重失血。■导管功能障碍：不能保证回路中血流速度≥300ml/min或

者运转过程中血泵前压力（负压过大）>-250mmmHg。导管

功能不良可导致滤器寿命缩短及预计透析治疗量无法完成。

原因：-导管扭曲与打折-透析导管尖端的再循环-导管相关性感染。

重症血液净化治疗三、重症血液净化的相关并发症颈静脉透析导管尖端的再循环颈静脉透析导管尖端的再循环2.体外管路相关并发症

■空气栓塞■低血压■滤器使用寿命缩短与治疗剂量不足

■低体温■水、电解质、酸碱平衡紊乱■生物相容性与免疫激活■出凝血功能紊乱、贫血2.体外管路相关并发症重症血液净化重症血液净化1.重症血液净化的概述2.血液净化技术的基本原理3.基本血液净化技术4.集成式血液净化技术5.重症血液净化治疗

主要内容1.重症血液净化的概述主要内容重症血液净化的概述一、血液净化的相关概念1.血液净化（Bloodpurification，BP）将病人血液通过体外净化装置，清除体内代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。主要包括：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等技术。2.重症血液净化（Criticalcarebloodpurification,CCBP）

从最初的治疗重症急性肾功衰竭扩展到多种危重症和并发症的治疗，我们称之为重症血液净化。

重症血液净化的概述一、血液净化的相关概念3.连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）

旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行。4.连续性血液净化（continuebloodpurification，CBP）是所有连续、缓慢清除水分和溶质的血液净化治疗方式的总称，采用连续每天24小时或超过8小时的疗法。5.集成血液净化技术（hybrid）将不同的血液净化技术组合或结合在一起用于重症患者使用的技术。重症血液净化-急救医学课件二、血液净化在重症临床应用的历史与趋势1854年，苏格兰化学家ThomasGraham提出透析的概念。1913年，美国的JohnAbel设计第一台人工肾，火棉胶制成管状透析器，用于动物实验，采用水蛭素抗凝。1924年，德国的GeorgHaas第一次将透析技术用于人类，透析器和抗凝技术同动物实验。1945年，荷兰学者Kolff用自己研制的第一台转鼓式人工肾治疗了15例尿毒症患者。1946年腹膜透析治疗急性肾衰。1955年，美国人工器官协会宣布人工肾正式应用于临床。

重症血液净化的概述二、血液净化在重症临床应用的历史与趋势重症血液净化的概述1960年，美国Quinton和Scriboner创建了动静脉外瘘技术。1961年，英国的Shaldon等采用Seldinger技术在同一侧股静脉插入导管，建立静脉通路进行血液透析。1966年，Brescia及Cimino报道了13例桡动脉－头静脉内瘘取得成功，使血液透析及血管通路技术进入了新纪元。1970年，Girardet首先进行了移植血管内瘘成形术。

1988年，Schwab首先应用带Cuff的中心导管明显延长了导管的使用寿命。重症血液净化的概述1960年，美国Quinton和Scriboner创建了动静1967年，血液滤过（HF）应用于临床。1972年，血液灌流抢救肝昏迷患者获得成功。1977年，Kramer等首次应用CAVH治疗重症急性肾衰竭。1979年，免疫吸附应用，2级滤过法行血浆置换首次使用，冷滤过法血浆置换技术设计成功。1979年，Bischoff等应用CVVH治疗ARF患者。1986年，Ronco首次CRRT应用于MODS。重症血液净化的概述1967年，血液滤过（HF）应用于临床。重症血液净化的概述1992年，出现连续性高通量透析（CHFD）、连续性高容量血滤（HVHF）。1995年，在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届CRRT会议，对CRRT定义、分类、命名达成一致。1998年，Tetta提出连续性血浆滤过吸附（CPFA）。1975年，日本江良利用TM-101和REDY透析液吸附再循环装置，制成40х35х15cm，9.2公斤重的携带型人工肾。

1978年，日本阿岸三制成一种夹克式人工肾，透析液，血泵、吸附剂和透析器均放在夹克衫内穿在身上，总重量只有4.5公斤，可以连续工作。

重症血液净化的概述1992年，出现连续性高通量透析（CHFD）、连续性高容量血Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超滤液动脉静脉Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超滤液动脉目前ICU病房的CRRT治疗目前ICU病房的CRRT治疗1.重症血液净化的概述2.血液净化技术的基本原理3.基本血液净化技术4.集成式血液净化技术5.重症血液净化治疗

主要内容1.重症血液净化的概述主要内容1.溶质转运机理■

扩散/弥散Diffusion■对流Convection■

吸附Adsorption■置换Exchange2.溶液转运机理■超滤作用Ultrafiltration血液净化技术的基本原理1.溶质转运机理■扩散/弥散Diffusion2.溶液概念：只要溶质在溶剂中存在浓度梯度，溶质分子与溶剂分子的热运动就会使溶质分子在溶剂中分散趋于平均，这种分子热运动产生的物质迁移现象称为弥散。弥散的动力来自半透膜两侧的溶质浓度差。血液透析的主要方式是弥散。影响弥散的因素：溶质的速度和质量。有利于小分子物质的清除。弥散概念：只要溶质在溶剂中存在浓度梯度，溶质分子与溶剂分弥概念：在半透膜两侧的液体存在压力差时，液体会从压力高的一侧流向压力低的一侧，溶质也会随之穿过半透膜，这种溶质清除的方式称为对流。半透膜两侧存在的压力差即为跨膜压，是对流的源动力。血液滤过溶质的清除主要依赖对流。溶液转运为超滤。影响对流的因素：滤过膜的面积、跨膜压、筛选系数和血流量等，对流有利于中分子物质的清除。对流概念：在半透膜两侧的液体存在压力差时，液体会从压力高对弥散VS.对流弥散VS.对流概念：溶质分子可通过正负电荷的相互作用或范德华力同半透膜发生吸附作用。影响吸附的因素：溶质分子的化学特性及半透膜表面积。吸附作用达到饱和的时间可能同这两个因素有关。是部分中分子物质清除的的重要途径之一。部分药物和毒物可通过滤膜的滤过和吸附两种机制清除。吸附概念：溶质分子可通过正负电荷的相互作用或范德华力同半吸树脂内部灌流器内血液红细胞小分子毒素中分子毒素大分子毒素HA树脂吸附示意图树脂内部灌流器内血液红细胞小分子毒素中分子毒素大分子毒素HA概念：将病人的异常血浆（含有免疫复合物或其他有害物质）分离、清除后，再将剩余细胞成分加入正常人新鲜冰冻血浆或代血浆等置换液回输体内，或将异常血浆分离后用吸附法除去血浆中有害物质后再回输体内。常用于治疗肝衰竭、中毒和自体免疫性疾病。置换概念：将病人的异常血浆（含有免疫复合物或其他有害物质）分离、•

Albumin白蛋白(55,000-60,000)•

Beta2Microglobulin(11,800)•

Inulin(5,200)•

VitaminB12(1,355)•

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•

Glucose(180)•

UricAcid(168)•

Creatinine(113)•

Phosphate(80)•

Urea(60)•

Phosphorus(31)•

Sodium(23)•

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050}}}“小分子”“中分子”“大分子”不同物质的分子量•Albumin白蛋白(55,000-60,00血液净化对各种溶质的清除机制BakerAndrew,RichardGreen.RENALREPLACEMENTTHERAPYINCRITICALCAR.Anaesthesiatutorialoftheweek194,2010,8,30.血液净化对各种溶质的清除机制BakerAndrew,Ric小分子vs.大分子的清除小分子vs.大分子的清除1.重症血液净化的概述2.血液净化技术的基本原理3.基本血液净化技术4.集成式血液净化技术5.重症血液净化治疗

主要内容1.重症血液净化的概述主要内容基本血液净化技术一、血液透析（Hemodialysis，HD）1.概念将血液在体外通过透析器借助与半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，对血液内的溶质与水进行调节的一种技术。2.原理

弥散和对流，

包括溶质和水的移动。基本血液净化技术一、血液透析（Hemodialysis，H3.血液透析的特点以清除中小分子物质（如尿素氮、肌酐、钾钠）为主，一般对水溶性毒素及蛋白结合率低的毒素清除效果好。

3.血液透析的特点基本血液净化技术二、血液滤过（Hemofiltration，HF）1.概念利用高通量滤过膜两侧的压力差，通过对流的机制清除水和溶质，同时补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化目的的一种技术。2.原理

模仿肾单位的滤过重吸收原理。

血液通过滤器时，血浆中的水分和溶质被滤出-肾小球滤过滤器后（前）补回相应的液体和电解质—肾小管重吸收基本血液净化技术二、血液滤过（Hemofiltration，3.血液滤过的特点有利于中分子物质的清除。

置换液（前或后）动脉静脉废液3.血液滤过的特点置换液（前或后）动脉静脉废液基本血液净化技术三、血液灌流（Hemoperfusion，HP）1.概念借助体外循环，将患者血液从体内引出经灌流器清除某些外源性或内源性的毒物、药物以及代谢产物等，从而达到血液净化的一种治疗技术。2.原理

血液和吸附剂直接接触，溶解在血液中的物质通过生物亲和力、静电作用力和范德华力被吸附剂吸附，从而除去血液中内源性或外源性毒物、药物或代谢产物。常用的吸附材料有：活性炭、树脂、碳化树脂、阳离子型吸附剂、免疫吸附剂。基本血液净化技术三、血液灌流（Hemoperfusion，H3.血液灌流的特点通过吸附方式有利于大中分子物质的清除。

3.血液灌流的特点基本血液净化技术四、血浆置换（plasmaexchange，PE）1.概念

又称血浆分离。是指用离心或血浆分离器的方法，从全血中分离出血浆加以丢弃，以清除其中含有的致病因子，同时向体内补充等量新鲜血浆或血浆代用品的治疗方法。2.原理

置换原理，分离含有治病因子的血浆，再补充输入新鲜血浆或代用品。基本血液净化技术四、血浆置换（plasmaexchange3.PE的特点

对于一些血液透析或血液滤过不能有效清除的致病因子如自身免疫疾病中的自身抗体或抗原抗体复合物、循环免疫复合物、低密度脂蛋白、补体活化产物、冷球蛋白、肿瘤异型蛋白以及一些与蛋白质和脂质结合的物质。

通过祛除细胞和体液免疫的抑制因子，清除封闭性抗体，恢复细胞功能及网状内皮细胞吞噬功能，起到免疫调节的作用。重症血液净化-急救医学课件肝衰患者的血浆置换治疗肝衰患者的血浆置换治疗1.重症血液净化的概述2.血液净化技术的基本原理3.基本血液净化技术4.集成式血液净化技术5.重症血液净化治疗

主要内容1.重症血液净化的概述主要内容集成式血液净化技术1.概念随着血液净化技术的不断发展，出现了将两种或两种以上血液净化技术同时或先后用于同一个患者身上的治疗方法。这种将不同原理、不同方式的血液净化技术组合或结合起来的技术统称Hybrid血液净化技术。2.原理由于重症疾病的复杂性和多因性，单纯使用一种血液净化方式或技术有时达不到治疗效果。为了更有效地清除致病物质，充分利用不同血液净化技术清除溶质的不同原理而采用集成式血液净化技术。集成式血液净化技术1.概念3.Hybrid的特点CRRT本身就是一套血液净化技术的组合■SCU/SCUF缓慢连续超滤SlowContinuousUltraFiltration■CVVH连续静静脉血液滤过ContinuousVeno-VenousHemofiltration■CVVHD连续静静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemodialysis■CVVHDF连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration3.Hybrid的特点溶质清除率高血流动力学稳定有效清除炎症介质改善组织氧代谢床旁治疗提供营养支持维持水电平衡CRRT特点CRRT的特点溶质清除率高血流动力学稳定有效清除炎症介质改善组织氧代谢床旁动脉静脉废液SCUF缓慢连续超滤置换液（前或后）动脉静脉废液CVVH连续静静脉血液滤过CRRT的常用模式动脉静脉废液SCUF缓慢连续超滤置换液（前或后）动脉静脉废动脉静脉废液透析液CVVHD连续静静脉血液透析PRISMAS动脉静脉置换液废液透析液CVVHDF连续静静脉血液透析滤过CRRT的常用模式动脉静脉废液透析液CVVHD连续静静脉血液透析PS动脉静3.Hybrid的特点狭义上，Hybrid血液净化技术是指延长低效每日透析(sustainedlowefficiencydailydialysis，SLEDD)这一介于CRRT与IHD之间的肾脏替代治疗方式。广义上Hybrid血液净化包括所有不同原理、不同方式的血液净化技术组合。常用的Hybrid血液净化方式包括SLEDD、连续血液透析滤过(CHDF)、血液灌流(HP)+CRRT、联合血浆滤过吸附(CPFA)、非生物型人工肝如分子吸附再循环系统(MARS)、成分血浆分离吸附(FPSA)、血浆置换(PE)+CRRT、CRRT+胆红素吸附等。3.Hybrid的特点（1）SLEDD：延长低效每日透析IHD与CRRT两种血液净化方式相结合产生的血液净化技术。它是将脱水和透析的速度适当减慢，而将透析时间延长至8～12h，从而改善IHD血流动力学不稳定的缺点。兼顾了IHD（经济性）和CRRT（血流动力学稳定）两者的优点，而且配备了床旁在线水处理系统，剂量可以达到CRRT的十倍以上，对于威胁生命的高钾血症、百草枯中毒等急症的治疗有巨大优势。（1）SLEDD：延长低效每日透析（2）CPFA：联合血浆滤过吸附是先用血浆分离器将血浆从全血分离出来，血浆经吸附器吸附后与血细胞混合，再经血液滤过或血液透析后回输到体内。CPFA是将血浆吸附和血液滤过/透析结合起来的技术，能在短时间内广谱地清除溶质。CPFA能迅速清除大量促炎因子和内毒素，可改善严重感染及多器官功能不全重症病人的血流动力学。（2）CPFA：联合血浆滤过吸附（3）非生物型人工肝急性肝衰竭患者体内存在多种脂溶性、水溶性及蛋白结合性毒素，治疗上应以综合清除体内的大、中、小分子量毒素为目的，可选用联合使用常规的血浆置换、CRRT或胆红素吸附等血液净化技术序贯进行，也可使用MARS、成分血浆分离吸附(FPSA)、联合血浆滤过吸附(CPFA)等新型人工肝技术。既含有血液透析/血液滤过的部分，清除水溶性中小分子代谢产物；也含有血浆吸附或血浆置换的部分，清除与蛋白结合的代谢产物。（3）非生物型人工肝双重血浆分子吸附系统（DoublePlasmaMolecularAdsorptionSystem）DPMAS双重血浆分子吸附系统DPMAS柱体分子镇静催眠类、植物毒素（毒蕈）、动物毒素（蛇毒、鱼胆）、重金属TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10等酚类、硫醇、芳香族氨基酸、假性神经递质，胆红素、胆汁酸等HA330-Ⅱ树脂血液灌流器吸附原理柱体分子镇静催眠类、植物毒素（毒蕈）、TNF-a、IL-1、分子吸附再循环系统（molecularadsorbentrecyclingsystem,MARS）1.概念

由瑞典GAMBRO公司生产，用于肝衰治疗，清除蛋白结合毒素，将普通透析机或CRRT机可扩展为用于肝脏支持疗法的现代系统。2.运作原理

体外循环的血液穿过MARSFLUX透析器的纤维丝，由于另一侧为白蛋白透析液，血液中的水溶性毒素和蛋白结合毒素可通过滤过膜。然后，这些富含毒素的白蛋白液将通过另一台透析器来清除水溶性毒素，而白蛋白结合毒素将通过两个吸附柱被清除掉，其中一个装满活性炭，另一个则装满阴离子交换树脂，然后再生白蛋白液继续从血液中吸取毒素。分子吸附再循环系统1.概念3.特点

兼具清除白蛋白结合毒素吸附的高选择性和透析膜的高生物相容性。

适合慢加急性肝衰竭，终末期肝硬化失代偿合并进行性黄疸、肾功能障碍、肝性脑病，急性肝衰竭，肝移植术后器官功能障碍、肝脏术后肝功能衰竭、胆汁淤积顽固性瘙痒、继发性肝衰竭。3.特点1.重症血液净化的概述2.血液净化技术的基本原理3.基本血液净化技术4.集成式血液净化技术5.重症血液净化治疗

主要内容1.重症血液净化的概述主要内容重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证1.血液透析

适应证：■急性肾衰竭：视机体内环境紊乱程度决定。

■慢性肾衰竭加重：内生肌酐清除率<10ml/min开始透析。■急性药物或毒物中毒：应了解药物的分子量、蛋白结合

率、体内分布容积、脂溶性还是水溶性。■其他：肺水肿、肝硬化、肝肾综合征、电解质紊乱、肝

性脑病、高胆红素血症、高尿酸血症、牛皮癣等。

禁忌证：

恶性肿瘤晚期、严重心肌病变不能耐受透析、颅内出

血、顽固性心衰、严重休克低血压。

重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证2.血液滤过

适应证：■高血容量所致心力衰竭。

■血流动力学不稳定的多器官功能障碍和严重电解质紊乱。

■顽固性高血压。■常规透析中容易发生低血压的患者。■继发性甲状旁腺功能亢进。

■尿毒症脑病禁忌证：

严重血容量不足、血压过低、重症心脏疾病及严重活

动性出血。重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证3.血浆置换

适应证：■肾脏疾病：急进性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、微血管病

性血小板减少症、抗肾小球基底膜肾病。

■神经系统疾病：重症肌无力、急性感染性脱髓鞘性多发

性神经病，清除自身抗体。

■其他系统性疾病：多发骨髓瘤、家族性高胆固醇血症。

禁忌证：

对血浆、白蛋白过敏、药物难以纠正的全身循环衰竭、

非稳定期心脑梗塞、颅内出血伴脑疝、活动性出血。重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证4.血液灌流

适应证：■肾脏疾病：急进性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、微血管病

性血小板减少症、抗肾小球基底膜肾病。

■神经系统疾病：重症肌无力、急性感染性脱髓鞘性多发

性神经病，清除自身抗体。

■其他系统性疾病：多发骨髓瘤、家族性高胆固醇血症。

禁忌证：

对血浆、白蛋白过敏、药物难以纠正的全身循环衰竭、

非稳定期心脑梗塞、颅内出血伴脑疝、活动性出血。重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证5.集成式血液净化技术（1）肾脏疾病：

■重症病人发生急性肾损伤并伴有

①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分

解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。

■慢性肾功能衰竭合并严重并发症①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变；

④急性肺水肿；⑤血流动力学不稳定。

重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证5.集成式血液净化技术（2）非肾脏疾病：

■全身炎症反应综合症或全身性感染；

■急性呼吸窘迫综合症（ARDS）；

■多器官功能障碍综合征（MODS）；■重症急性胰腺炎（SAP）；

■挤压综合征；■肝性脑病；

■药物或毒物中毒；重症血液净化治疗一、适应证与禁忌证重症血液净化治疗二、临床应用的相关问题1.血液净化管路的建立（1）血液净化管路途径选择原则①提供充足的血流（IHD200-300ml/min，CRRT150-200ml/min）;②中等的压力差（低阻力）、持续开放（不发生塌

陷、扭结、栓塞）;③血管内膜损伤最小(减少静脉血栓和狭

窄)。

常采用颈内静脉和股静脉。重症血液净化治疗二、临床应用的相关问题（2）血液净化导管

■单腔

■

双腔

■

三腔（2）血液净化导管（3）中心静脉置管方法

通常采用Seldinger技术进行置管。1953年Seldinger首先描述和应用，基本原则为用一小号针穿刺到预定血管，从针尾插入导丝，拔除穿刺针，通过导丝插入导管。（3）中心静脉置管方法（4）并发症■

出血/血肿■气胸/血胸■

神经、淋巴管损伤★血栓★感染（4）并发症■出血/血肿重症血液净化治疗2.

CRRT的设备选择重症血液净化治疗2.CRRT的设备选择2.

CRRT的设备选择血液过滤器套件血管输入装置–双腔导管抗凝剂溶液加温器CRRT

系统2.CRRT的设备选择血液过滤器套件血管输入装置–双腔6个泵（含一个肝素泵）提供全面治疗方案：废液泵透析液泵/第二置换液泵血泵前泵/置换液泵置换液泵肝素泵血液泵空气漏血回输管夾压压压秤秤秤秤6个泵（含一个肝素泵）空气漏血回输管夾压压压秤秤秤秤3.血液净化的液体与配方■HD常需要水处理装置，制备含有碳酸氢盐的透析液。

■血液滤过需要置换液，置换液的电解质成分和渗透压接

近于人体细胞外液成分，碱基常用碳酸氢盐。危重病人

置换液配方多根据病人动脉血气分析和血中