社保(衔接班)课件

社保课程SocialInsuranceCourse(SIC)讲师简介平安人寿广东分公司两核管理部李成斌毕业于中山医科大学法医学系医学学士亲身经历的行业——医院刑警交警法院检察院平安理赔的流程图客户业务员柜员调查人后援中心广分总部95511业审委员会业审委员会效率公平什么是社会保险？指社会通过立法,采取强制手段对国民收入进行分配和再分配,形成一种专门的消费基金,当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工作机会时,能够从社会（国家）获得物质帮助。社会保险的种类养老保险医疗保险工伤保险失业保险生育保险社会保险社会医疗保险社会医疗保险—参保对象国企事业单位集体企业外企社会团体社会医疗保险—保障范围一般疾病门诊费用住院的医疗费用门诊特定项目的医疗费用社会基本医疗保险—个人账户用人单位所缴纳的保险费按照下列不同年龄的比例划入个人医疗帐户中:

35周岁以下………

1%

满35周岁至45周岁以下…………

2%

满45周岁至退休前………………

2.8%

退休人员…………

5.1%个人医疗帐户门诊、急诊的基本医疗费用。住院及门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人自付的费用。持医院外配处方到医保定点零售药店配基本医疗保险用药范围内的药，或者购买基本医疗保险用药范围内的非处方药的费用。个人医疗帐户中的资金不足支付时，由个人支付。支付范围社会基本医疗保险—个人账户保费缴纳：每人每月5元。报销额度：超过封顶线的部分

0-10万元——报销90%10-15万元——报销95%

最高支付：

一年累计最高支付15万元。重大疾病医疗保险

在一个社会保险年度内，参保人住院或进行特殊门诊项目治疗发生的基本医疗保险费用中，属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，年度累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。享受待遇——补充医疗保险参保条件：已参加基本医疗保险或住院保险的参保人（包括参加住院保险的灵活就业人员。）参保形式：用人单位可决定是否参保。（一定要以整体的形式参保）参加住院保险的灵活就业人员，可按照个人意愿决定是否参保。补充医疗保险缴费办法：以上年度月平均工资为基数按0.5％交纳。目前为每人每月缴14.1元可以由单位全额缴纳，也可由单位、个人签订合同，协商分担比例。补充医疗保险如果住院怎么办？持出院通知单、医疗保险卡办理出院结算住院治疗参保人员入院、出院流程图办理住院登记入院通知单、身份证、医疗保险卡。本市定点医疗机构出院参保人员门诊特定项目在二三级定点医疗机构急疹留院观察进行的治疗；恶性肿瘤或尿毒症，在指定的医疗机构进行的化学治疗、放射治疗或者透析治疗；在一级医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；在指定的三级定点医疗机构进行肾移植手术后，经市医保中心批准，继续进行门诊的抗排异治疗；尿毒症门诊专科药物治疗。社会医疗保险灵活就业者医疗保险适合人群：非本市城镇户籍——与用人单位（个体经济组织除外）建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员。

本市城镇户籍——1.以非全日制、临时性或弹性工作等形式就业的人员；2.自由职业者；3.个体经济组织业主及其从业人员。

灵活就业人员医保缴费办法：按上年度本市单位职工月平均工资为基数，每人每月按4％的标准缴费。同时应当参加重大疾病医疗补助，目前标准为5元/人·月。

每人每月——117.8元灵活就业人员医保保障范围：（一）住院基本医疗费用（二）门诊特定项目医疗待遇（三）指定门诊慢性病医疗待遇着重解决灵活就业人员患大、重病的医疗保障问题。不建立个人医疗账户，普通（急）门诊医疗费用由个人自行解决。享受本市城镇职工基本医疗保险规定的住院、门诊特定项目和指定门诊慢性病医疗保险待遇，并按规定享受重大疾病医疗补助待遇。灵活就业人员医保同城镇职工医疗保险1.自杀、自残（精神病人除外）；2.斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害；3.交通事故、意外事故、医疗事故等明确他方责任的；4.工伤（包括其并发症及复发）及生育；社会医疗保险免赔责任5.未经批准在非约定医疗机构或在非约定药店购买；6.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；7.按有关规定不予支付的其他情形。社会医疗保险免赔责任社保医疗容易忽略问题社会医疗保险使用“乙类目录药品”所发生的费用，由参保人员先自付10%的费用后，其余部分计入基本医疗保险基金可支付范围。乙类目录药品如何报销（一）诊疗设备及医用材料类

1.CT，γ-刀，血管造影机，磁共振成像装置等属于检查项目自付30%，属治疗项目自付20%2.体外震波与高压氧仓治疗，射频治疗等项目自付20%3.安装各种人造器官和体内置放材料（如心脏起博器，人工关节，人工晶体等）自付50％

4.省市物价部门规定可单独收费一次性医用材料自付30％（二）治疗项目类

1.血液透析，腹膜透析自付10％

2.肾脏，皮肤，骨，骨髓移植自付30％

3.心脏搭桥，心支架成形术，引流术，冠脉造影以及各种介入治疗项目自付20％基本医疗保险支付部分费用项目（一）服务项目类挂号费，门诊诊金费，初诊费，特别护士费家庭病床费等。（二）非疾病治疗项目类各种美容，健美，减肥，增胖，增高，婚检，职业体检，出国期间发生的诊疗项目，医疗咨询，医疗事故鉴定等（三）诊疗设备及医用材料类眼镜，义齿，各种自用的保健，按摩检查和治疗器械（四）治疗类项目近视眼矫形术，气功疗法，音乐疗法基本医疗保险金不予支付的项目住院医疗费用支付比例住院医疗费用及重大疾病补助支付比例自付

起付标准医院级别在职人员退休人员一级医院500元350元二级医院1000元700元三级医院2000元1400元基本医疗保险封顶线160748元社会统筹基金累计支付的最高限额，为2007年职工年平均工资的4倍(40187元）（在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额）自付15万元重大疾病医疗补助最高支付限额（在一个社会保险年度内重大疾病医疗补助累计支付最高限额）个人支付比例按90%比例支付至10万元10%按95%的比例支付至15万元5%重大疾病医疗补助金支付比例医院级别在职人员退休人员一级医院90%93%二级医院85%89.5%三级医院80%86%(住院总费用－个人自费与自付费用－起付标准)×社保支付比例

=社保支付金额

社保住院治疗费用的支付方式医疗费用社保住院治疗费用的支付方式起付标准自费\自付部分医保比例社会医疗保险赔付的部分课堂练习问题1：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生B，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，共计花费6000元，其中自费及自付项目1000元；问：社保统筹应支付多少？问：我司应赔付多少？答：社保统筹支付=（6000-1000-2000）×80%=2400元答：我司理赔金=6000-1000-2400=2600元课堂练习问题2：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生B，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，本次住院共花费10000元，自费为1000元；问：社保统筹应支付多少？问：我司应赔付多少？答：社保统筹支付=（10000-1000-2000）×80%=5600元答：我司理赔金=10000-1000-5600=3400元？每份保额3000元商业医疗保险是社会医疗保险的完美补充有社保的人群：社保不充分无社保的人群：无任何保障社保关心的是社会大众的需求，而商业保险关心的是客户本人及家庭的需求广州市社保定点医疗机构参保人医疗费用结算情况社保定点医疗机构医院级别次均住院

医疗总费用（元）次均住院日（天）个人支付率(％)广东省人民医院313,9911342.5%中山大学附属肿瘤医院3级专科医院21,8161548.51%中山大学附属第一医院314,6511544.31%广东省中医院311,9601543.9%南方医院315,9991545.76%广州医学院荔湾医院27,6061329.97%广州市白云区人民医院26,6861631.79%荔湾区第二人民医院26,6561729.3%各级医院医保个人支付比例三级医院二级医院一级医院平均住院费14000元/次/人个人支付45%平均住院费7000元/次/人个人支付33%平均住院费5000元/次/人个人支付28%只能1:1解决医疗费用医疗费用医疗费用社保商保工资、银行存款抵押贷款、变卖家产会由于治病急需用钱而导致变现损失通过商业保险少量的保费支出获得充分的医疗保障商保支付同样一笔医疗费用———不同的解决办法有不同的效果如何利用社保销售商保材料的准备——有关社会医疗保障制度改革的报刊知识的掌握——社保改革的了解和公司条款的了解销售流程的掌握利用社保销售健康险的

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