心胸外科历史、现状、未来课件

心胸外科历史、现状、未来李惠利心胸外科邵国丰心胸外科历史、现状、未来李惠利心胸外科1心胸外科历史、现状、未来课件2心脏外科现代外科学奠基于十九世纪四十年代，其后便进入飞速发展期。但心脏外科学的发展却直到近100年以后才逐步得到发展。在此之前，心血管外科被认为是外科手术的禁区。心脏外科现代外科学奠基于十九世纪四十年代，其后便进入飞速发展31893年7月10日，Dr.DanielHaleWilliams,一名芝加哥的外科医生成功地为一位累及心包和心脏的胸外伤24岁病人进行了手术。该病人因刺伤于7月9日7:30P.M.入院，初始以为只是皮肤的刺伤，后来病人持续出血，并出现休克，Williams打开病人的胸壁发现右心室上有一个1/10英寸的伤口，但并无活动性出血，他没有缝合心脏上的伤口，仅仅缝合了心包和胸壁，幸运的是病人康复了。

1893年7月10日，Dr.DanielHaleWi4Dr.LudwigRehn，在1896年9月7日德国法兰克福的一名外科医生实施了第一例成功的心脏手术。一位22岁的男性被刺中心脏，警察发现他面色苍白地倒在地上，呼吸困难，脉搏不规则，衣服被血浸透。Dr.LudwigRehn写道“我决定进行开胸手术，从左侧第四肋间进胸，胸腔内发现大量血液，乳内动脉没有受损，心包内持续有血流出。我扩大了心包伤口，清除了陈旧的血液和血块，发现右心室上有一个1.5cm的伤口，以手指控制出血。我决定缝合这个伤口，我用丝线和缝合小肠的针，并在舒张期打结。当缝合第三针后，出血得到了控制。冲洗胸腔，碘仿纱布引流胸腔和心包腔。脉搏心率呼吸都得到了改善。……今天病人看起来很好，心脏跳动很规整，但我不允许他恢复体力劳动。这个手术无疑证明了心脏缝合和修补的可靠性……”Dr.LudwigRehn，在1896年9月7日德国法5Lillehei及其同事在1954年3月26日在Minnesota大学使用交叉体外循环为一名12月大的患儿进行VSD修补术。在手术中充当氧合器的是该患儿的父亲，可惜的是患儿在术后11天死于肺部感染。两周后，第二名和第三名病人分别接受了同样的手术，预后良好，而且经心导管证实手术成功。

Lillehei及其同事在1954年3月26日在Minne6体外循环机

包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分1953年美国外科医生Gibbon发明了人工心肺机体外循环机包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分7心胸外科历史、现状、未来课件81954年2月，由兰锡纯教授首先在国内施行二尖瓣狭窄闭式交界分离术获得成功，标志着我国心脏外科由心外手术进入心内闭式手术阶段，从而推动了心脏外科的迅速发展。1954年2月，由兰锡纯教授首先在国内施行二尖瓣狭窄闭式交界91957年1月，梁其琛教授首次在低温麻醉下施行了先天性肺动脉瓣狭窄直视切开手术成功，这是我国心内直视手术的开端；1965年6月，蔡用之等首先在国内施行二尖瓣置换术成功，促进了我国瓣膜外科的发展。1974年，北京的郭加强完成了冠状动脉搭桥手术。1978年，上海的张世泽行3例心脏移植手术，但存活时间不长。1957年1月，梁其琛教授首次在低温麻醉下施行了先天性肺动脉10近２０年来，我国心脏外科（包括大血管外科）发展迅速，一些领域技术与国际先进水平已不相上下。心脏外科技术发展的总的趋势是手术创伤更小，手术效果更好、更持久。

近２０年来，我国心脏外科（包括大血管外科）发展迅速，一些领域11常见的先天性心脏病畸形名称占先天性心脏病的百分率室间隔缺损25~40%动脉导管未闭17~21%房间隔缺损10~20%法洛氏四联症12-14%肺动脉瓣狭窄8-10%大血管易位7-10%主动脉缩窄5-8%几乎所有的先天性心脏病都可以行外科手术治疗常见的先天性心脏病畸形名称占先天性心脏病的百分率室间隔缺损212手术方式胸骨正中切口体外循环下手术：常规方式侧胸切口体外循环下手术：避免正中切口，较美观非体外循环下小切口房（室）缺封堵术：微创手术，切口4-5cm手术方式胸骨正中切口体外循环下手术：13常规心脏手术切口常规心脏手术切口14右侧乳房下缘手术切口适应症：房缺修补、二尖瓣成形、二尖瓣置换、三尖瓣成形、三尖瓣置换等右侧乳房下缘手术切口适应症：房缺修补、二尖瓣成形、二尖瓣置换15房缺外科封堵手术切口房缺外科封堵手术切口16室缺封堵室缺封堵示意图与封堵器室缺封堵室缺封堵示意图与封堵器17房缺封堵器释放后超声监测房缺封堵器释放后超声监测18室缺封堵术后切口剑突下纵切口胸骨左缘第三肋间横切口室缺封堵术后切口剑突下纵切口胸骨左缘第三肋间横切口19释放封堵器，室缺完全闭合

释放封堵器，室缺完全闭合20手术方法1、主动脉瓣置换术：最常用方法2、主动脉瓣成形术：难度大，效果不确切主狭、主闭手术方法1、主动脉瓣置换术：最常用方法主狭、主闭21心胸外科历史、现状、未来课件22心胸外科历史、现状、未来课件23经导管主动脉瓣植入术TAVI.mp4经导管主动脉瓣植入术TAVI.mp424手术方法二尖瓣成形术（传统手术、微创）二尖瓣置换术（传统手术、微创）介入下二尖瓣成形术二尖瓣狭窄、关闭不全手术方法二尖瓣成形术（传统手术、微创）二尖瓣狭窄、关闭25心胸外科历史、现状、未来课件26心胸外科历史、现状、未来课件27胸腔镜下二尖瓣置换术胸腔镜下二尖瓣置换术28胸腔镜下二尖瓣置换术胸腔镜下二尖瓣置换术29心胸外科历史、现状、未来课件30腱索成形腱索成形31心胸外科历史、现状、未来课件32心胸外科历史、现状、未来课件33心胸外科历史、现状、未来课件34心胸外科历史、现状、未来课件35瓣膜选择瓣膜选择36瓣膜选择（生物瓣）优点：术后仅需抗凝治疗3个月，血栓栓塞率低；瓣膜具有中心血流形结构，更符合生理性血流状态。缺点：瓣膜的衰退使得耐久性差，二次手术将影响患者远期生活质量和寿命。目前生物瓣膜使用年限一般在15－20年。但也有报告生物瓣二尖瓣置换5年，主动脉瓣置换8年后瓣膜便开始衰退。瓣膜选择（生物瓣）优点：术后仅需抗凝治疗3个月，血37生物瓣照片生物瓣照片38瓣膜选择（机械瓣）优点：机械瓣具有较好的机械特性，材料坚固，不易磨损，性能稳定，耐久性长，使用寿命可达30年。缺点：瓣膜启闭声响较大；病人血栓发生率高；需要终生抗凝。瓣膜选择（机械瓣）优点：机械瓣具有较好的机械特性，39机械瓣照片机械瓣照片40瓣膜选择（生物瓣）临床上生物瓣主要用于以下患者:（1）希望妊娠的育龄妇女；（2）65岁以上患者；（3）有出血性疾病及溃疡病等原因而不能接受长期抗凝者。瓣膜选择（生物瓣）临床上生物瓣主要用于以下患者:（41胸腔镜下心脏手术后切口胸腔镜下心脏手术后切口42“杂交”技术在心脏手术中应用Hybrid技术结合MICS和介入治疗的优点PTCA+小切口下OPCABGPTCA+VATS辅助下OPCABG经皮体外循环技术(heartport)支撑型人工血管“象鼻”技术治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层颈动脉旁路移植+主动脉弓降部覆膜支架植入治疗主动脉夹层降主动脉病变的腔内修复“杂交”技术在心脏手术中应用Hybrid技术结合MICS和43腔内隔绝术特点创伤小，仅腹股沟区3cm小切口。出血少，一般不需输血。手术死亡率低。术后截瘫发生率低。近期疗效令人满意。存在主要问题是内漏。腔内隔绝术特点创伤小，仅腹股沟区3cm小切口。44B型夹层腔内隔绝术前DSA造影B型夹层腔内隔绝术前DSA造影45B型夹层腔内隔绝术后DSA造影B型夹层腔内隔绝术后DSA造影46B型夹层腔内隔绝术后三月CTAB型夹层腔内隔绝术后三月CTA47心胸外科历史、现状、未来课件48心胸外科历史、现状、未来课件49心胸外科历史、现状、未来课件50心胸外科历史、现状、未来课件51机器人心脏手术机器人心脏手术的发展有三个阶段：辅助内镜操作机器人系统辅助微创外科手术机器人系统远程操作机器人系统机器人心脏手术机器人心脏手术的发展有三个阶段：52机器人心脏手术达芬奇系统机器人心脏手术达芬奇系统53术者可远程操控术者可远程操控54手术室内床旁机械臂操作手术室内床旁机械臂操作55机器人手术与常规手术切口机器人手术常规手术机器人手术与常规手术切口机器人手术常规手术56CABG适应征左主干狭窄（≥70%）三支或多支病变（多段）PTCA或支架术后再狭窄CABG适应征左主干狭窄（≥70%）57手术方法及种类常规低温体外循环CABG术体外常温心脏跳动中CABG术非体外循环下CABG术微创CABG:胸腔镜辅助下CABG

闭式体外循环下CABG

PTCA+MICAB手术方法及种类常规低温体外循环CABG术58CABG与OPCAB比较CABGOPCAB手术显露良好，易于

血管吻合可同时处理室壁瘤等

并发症创伤大，术后并发症

发生率较高术后并发症少出血输血少适用于体外循环高风险者：高龄、糖尿病、肾功能不全存在问题：血管吻合需较高技术，部分冠脉难以显露且不适用于大心腔、心律紊乱、室壁瘤、瓣膜病等CABG与OPCAB比较CABGOPCAB手术显露良好，易于59冠状动脉搭桥材料选择大隐静脉最基本最方便材料

10年通畅率低于动脉（70%）乳内动脉桡动脉

10年通畅率90%全动脉化搭桥是今后方向冠状动脉搭桥材料选择大隐静脉最基本最方便材料

60李惠利心胸外科情况成立于1993年6月2001年成立宁波市心脏外科中心数次蝉联宁波市重点学科成立至今，共完成心脏手术近5000余例目前手术量超过500例/年，数量居省内前列。李惠利心胸外科情况成立于1993年6月成立至今，共完成心脏手61现我科各类心脏手术比例现我科各类心脏手术比例62目前我科开展的心脏手术包括心脏外科极大部分病种，其中疑难重症患者占1/3，总手术死亡率在1.5%以下。冠脉搭桥术多瓣膜置换术复杂先心矫治多瓣膜替换合并冠脉搭桥术主动脉全弓替换手术＋象鼻手术杂交微创房室缺封堵术主动脉病变腔内修复术目前我科开展的心脏手术包括心脏外科极大部分病种，其中疑难重症63心外科未来方向先心矫治；瓣膜成形；冠脉外科；心脏移植；微创心脏外科；人工心脏等。心外科未来方向先心矫治；64普胸外科历史1932年Shestone报告了使用肺门止血带结扎法的世界第一例成功的肺叶切除术。1933年EvartGraham报告了世界第一例左全肺切除术，也是使用止血带肺门结扎法，病人最终病理为肺癌。普胸外科历史1932年Shestone报告了使用肺门止血带结651937年9月21日王大同教授在北平协和医学院使用同样方法，为一位22岁支气管扩张的女病人成功地做了左肺下叶切除术。1937年9月21日王大同教授在北平协和医学院使用同样方法，661940年，吴英恺（时任北平协和医学院外科学系助教）为一位58岁男性食管下端及贲门癌病人，成功进行了经胸腔病变切除及胃-食管胸内吻合术。这一手术的成功为我国食管癌的外科治疗奠定了基石1940年，吴英恺（时任北平协和医学院外科学系助教）为一位567目录胸部外伤1纵隔肿瘤2支气管肺癌3食管癌4目录胸部外伤1纵隔肿瘤2支气管肺癌3食管癌468一、胸部损伤诊治进展

随着社会经济高速发展，交通发达，胸部创伤的病例数大大增加。目前在大城市，我国胸部创伤约占全部外伤病人的10%。原因约30-55%属交通事故，另一个重要的原因是刀刺伤，在犯罪率较高的城市，刀伤几乎占全部胸部穿透伤的3/4。

一、胸部损伤诊治进展随着社会经济高速发展，交通发达，胸69

近十年来急救技术有很大发展，但胸部创伤的病死率仍高达25-50%

胸部创伤的特点病情复杂；伤势严重；病情变化快。近十年来急救技术有很大发展，但胸部创伤的病死率仍高达270抢救要点1、争分夺秒，及时做出准确的诊断；2、积极抗休克；3、止血；4、首先处理致命性损伤。抢救要点1、争分夺秒，及时做出准确的诊断；71需要及时处理的几个损伤1、气道梗阻；2、开放性气胸；3、张力性气胸；4、大量血胸；5、心包填塞；6、连枷胸。需要及时处理的几个损伤1、气道梗阻；72警惕潜在致死性损伤1、主动脉撕裂；2、隔疝；3、支气管破裂；4、食管破裂；5、肺挫伤；6、心肌损伤；7、延迟性血胸；8、ARDS.警惕潜在致死性损伤1、主动脉撕裂；73外科手术肋骨骨折内固定：可吸收内固定钉；肋骨环抱固定器。达到纠正连枷胸的目的。两个进展胸腔镜应用于胸部外伤的探查，微创、更快的恢复，减轻痛苦。外科手术肋骨骨折内固定：可吸收内固定钉；肋骨环抱固定器。达到74二、纵隔肿瘤诊治进展纵隔的范围：前面是胸骨。后面是脊柱。两侧是纵隔胸膜,使其和胸膜腔分开。上部与颈部相连。下方延伸至隔肌。二、纵隔肿瘤诊治进展纵隔的范围：75纵隔的分区纵隔的分区76各区的常见肿瘤各区的常见肿瘤77纵隔肿瘤的临床症状呼吸道症状神经系统症状感染症状压迫症状特殊症状纵隔肿瘤的临床症状呼吸道症状78手术切口：

胸腺瘤前外侧正中胸骨劈开倒T型神经源性肿瘤胸腔镜手术心胸外科历史、现状、未来课件79重症肌无力的处理有重症肌无力无胸腺瘤对症免疫放疗血浆交换丙球手术胸腺瘤伴重症肌无力(抗乙酰胆硷酯酶药量大而无效危象呼吸道反复感染考虑外科治疗）危象处理建立静脉通道、水电平衡呼吸道通畅、控制感染、注意反拗现象、不能盲目应用抗胆硷酯酶药、及时上呼吸机、如效不明显，可用换血疗法。术后处理重症肌无力的处理有重症肌无力无胸腺瘤80胸腺广泛切除的范围胸腺及附着的软组织胸膜心包反折解剖无名静脉周围和围绕无名动脉、颈动脉的软组织上达颈部胸腺上脚侧方达膈神经及其周围软组织整块切除胸腺广泛切除的范围胸腺及附着的软组织81三、肺癌的诊治进展三、肺癌的诊治进展82美国1930－1998年间肺癌年龄调整死亡率以及吸烟的影响8060402001930194019501960197019801990每100,000男性/女性人群的死亡率肺和支气管(男性)肺和支气管(女性)美国1930－1998年间肺癌年龄调整死亡率以及吸烟的影响883肺癌的发病率2000年世界人口调查发病率死亡率男性38.46/10万33.21/10万女性15.70/10万13.45/10万Massarellietal2003肺癌的发病率2000年世界人口调查Massarelliet84我国肺癌发病现状及预测趋势

2000年发病率预计2005年发病率

M43.0/10万M49.0/10万

F19.1/10万F22.9/10万

预计2000至2005发病人数增加12万M26万增加至33万F12万增加至17万我国肺癌发病现状及预测趋势2000年发病率85肺癌的分类学按部位分:中央型周围型按生物学分:小细胞肺癌:(15-20%)非小细胞肺癌:(80-85%)鳞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌其它肺癌的分类学按部位分:86心胸外科历史、现状、未来课件87LungCancerNSCLC80%SCLC20%StageI-II25%StageIII35%StageIV40%LimitedStage30%ExtensiveStage70%LungCancerNSCLCSCLCStageI-88肺癌的症状学发生发展

表现肺癌形成无症状累及小支气管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸闷胸痛阻塞支气管气促发热胸膜播散胸水非特异性症状:食欲不振体重下降肺癌的症状学发生发展89

肺癌的症状学外侵和转移症状上腔静脉综合征Horner’sSyndromePancoast’sSyndrome肺癌伴随症状:肺性骨关节病类癌综合征男性乳房发育肺癌的症状学外侵和转移症状90肺癌的诊断学几个需要遵循的原则警惕经治未愈的呼吸道症状注意少见的肺外表现从常规到复杂从无创到有创重视获取病理学诊断细胞学,组织学肺癌的诊断学几个需要遵循的原则91心胸外科历史、现状、未来课件92心胸外科历史、现状、未来课件93NSCLCCTscans&CXRNSCLCCTscans&CXR94CT的价值

初步评价肺门与纵隔结节（N1、N2、N3）对纵隔淋巴结分期的敏感度为：40-65%特异度45-90%（定义：淋巴结肿大超过1cm）

可能遗漏的有转移的小淋巴结假阳性率可达18%CT的价值

初步评价肺门与纵隔结节（N1、N2、N3）95

PET：

从代谢来检测肿瘤，更敏感。纵隔淋巴结敏感度：78%，特异度：81%，阴性预测值：89%，

应注意TB引起的假阳性。MR和骨扫描

国际多个Guideline不推荐常规应用MR和骨扫描来排除无症状的脑转移和骨转移。？？

PET：96BronchoscopyBronchoscopy97

纵隔镜

纵隔镜用于评价纵隔淋巴结情况：适用于T3病变的进一步评价CT提示纵隔淋巴结肿大T1，T2中央型肺癌亦推荐使用纵隔镜98分期和预后

stagingandprognostication分期和预后

stagingandprognosticat99心胸外科历史、现状、未来课件100T3:任何大小肿瘤已侵犯下述结构之一胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包全肺的不张或阻塞性炎症或同一肺叶内转移灶。。肿瘤位于距隆突2厘米以内主支气管但隆突未受侵。T3:任何大小肿瘤已侵犯下述结构之一胸壁、膈肌、101T4:任何大小肿瘤直接侵犯下列结构之一纵隔心脏大血管气管食管椎体隆突恶性胸水或恶性心包积液原发肿瘤同一侧不同肺叶内出现一个或多个卫星结节。T4:任何大小肿瘤直接侵犯下列结构之一纵隔102N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结。包括原发肿瘤的直接侵犯。临床上的N1指的是叶支气管和肺门淋巴结。包括：亚段、段淋巴结，叶间、叶淋巴结，肺门淋巴结，所有的淋巴结均位于脏层胸膜内。原发灶N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结。包括原103N2：转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。N2的淋巴结均在纵隔胸膜内，包括：最高纵隔、上下气管旁、血管前和气管后、主肺动脉窗、主动脉旁、隆突下、食管旁、肺韧带淋巴结（1－9组淋巴结）。原发灶N2：转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。原发灶104N3：N3转移至对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。原发灶N3：N3转移至对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧斜角肌或锁105Mx：远处转移不能评价。M0：无远处转移。M1：有远处转移。

包括原发肿瘤所在叶的其它肺叶（同侧或对侧）出现的不连续的癌性结节。M分期

M分期

106脏层和壁层胸膜的不连续结节：超出壁层胸膜的为M1，未超出的为T4。同期的多原发性肺癌：独立分期，以期别最高或预后最差的为主要分期。脏层和壁层胸膜的不连续结节：超出壁层胸膜的为M1，未超出的为107治疗NSCLC三大常规手段：手术、化疗、放疗Ⅰ、Ⅱ期手术为主系统性淋巴清扫与淋巴结采样的作用仍有争议。对Ⅰb、Ⅱ、Ⅲa的新辅助化疗正进行国际多中心研究,其辅助治疗已有多项国际多中心研究结果

Ⅲa期：多学科综合治疗。具体应用何手段及应用顺序仍为争论的焦点。治疗NSCLC三大常规手段：108胸腔镜治疗肺癌主要适用证：外周型,无肺门及纵隔淋巴结肿大,但随经验积累，技巧提高，许多禁区正在被突破。解剖性肺叶切除或全肺切除+淋巴清扫（or取样）肺转移瘤的切除肺功能限制的肿瘤病人的VATS手术

VATS术式增多，但应规范于严格的肿瘤观念之下。胸腔镜治疗肺癌主要适用证：外周型,无肺门及纵隔淋巴结肿大,109在肺癌方面开展的新的介入治疗项目支气管动脉灌注化疗腔静脉阻塞综合症的介入治疗肺癌的射频消融治疗肺癌的组织间放射性粒子植入治疗肺癌体表胸壁转移的HIFU治疗在肺癌方面开展的新的介入治疗项目支气管动脉灌注化疗110肺癌的射频消融治疗

肺癌的射频消融治疗

111肺癌的组织间放射性粒子植入治疗术后2个月肺癌的组织间放射性粒子植入治疗术后2个月112目前肺癌的死亡率已居所有癌症之首手术治疗仍然是唯一能够治愈肺癌的重要手段目前肺癌的死亡率已居所有癌症之首手术治疗仍然是唯一能够治113四、食管癌的诊治进展四、食管癌的诊治进展114食管癌分期（UICC，1997）M－更明确的界定MX,M1进一步分M1a、M1b

部位M1aM1b胸上段颈部LNM其余远处转移胸中段不应用非区域LNM或远处转移胸下段腹腔动脉LNM其余远处转移食管癌分期（UICC，1997）M－更明确的界定115

食管癌分期（UICC，1997）StageGrouping

Stage0TisN0M0StageⅠT1N0M0StageⅡAT2N0M0T3N0M0StageⅡBT1N1M0 T2N1M0StageⅢT3N1M0 T4AnyNM0StageⅣAnyTAnyNM1

StageⅣAAnyTAnyNM1a StageⅣBAnyTAnyNM1b食管癌分期（UICC，1997）StageGroupi116食管癌的术前分期手段CT----气管旁及食管旁淋巴结准确率较高EUS---目前明确T、N最佳方法MRI---适合于判断上腔静脉旁及主动脉窗淋巴结（N分期）PET---对于M分期的价值微创外科—对于N、M分期的价值

食管癌的术前分期手段CT----气管旁及食管旁淋117CTT分期标准正常食管：<5mmT1:管壁无增厚或<5mm，腔内肿块<10mmT2：管壁局限或环状增厚5～10mm，腔内肿块>20mmT3：管壁>10mm，与周围脂肪间隙消失，溃疡型管壁厚度>5mmT4：病变延伸融合纵隔结构CTT分期标准正常食管：<5mm118

EUS

Endoscopicultrasonography

EUS

Endosco119

超声内镜的T分期诊断标准超声内镜的T分期诊断标准120

食管癌的治疗Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期(UICC)Ⅲ、Ⅳ期（UICC)食管癌的治疗Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期Ⅲ、Ⅳ期121食管癌的综合治疗单纯手术：早期食管癌术前放化疗：未能明显提高总体生存率，但可降低肿瘤复发及无瘤生存率术前诱导化疗：降低分期，提高切除率，但pCR仅3-5%，对生存率无显著影响术后放疗：加强局部控制，减少局部复发，但后期并发症加重。食管癌的综合治疗单纯手术：早期食管癌122食管癌的微创手术方法胸腔镜手术治疗食管癌！目前胸腔镜主要用于早期的食管癌手术（T2期）；胸腔镜右胸入路，腹腔镜下超声刀游离胃，颈部手工食管胃吻合。食管癌的微创手术方法胸腔镜手术治疗食管癌！123展望组织工程；循证医学；机器人外科；展望组织工程；124组织工程学组织工程学是由美国国家科学基金委员会于1987年正式提出和确定的，是应用细胞生物学、生物材料和工程学的原理，研究开发用于修复或改善人体病损组织或器官的结构、功能的生物活性替代物的一门科学。组织工程学组织工程学是由美国国家科学基金委员会于1987年正125心胸外科历史、现状、未来课件126将来有可能复制的器官将来有可能复制的器官127循证医学21世纪将是循证医学的时期，今后的各种医学结论，不能单凭临床经验，而必须作前瞻性科学实验，已客观的科学依据来制定病人的诊疗计划。随着分子肿瘤学新技术的发展，生物芯片的开发，我们可能会有自己的DNA芯片。循证医学21世纪将是循证医学的时期，今后的各种医学结论，不能128机器人外科机器人外科129

手术刀就是剑-------

怎样做一个优秀的外科医生

手术刀就是剑-------

怎样做一个优秀的外科医生130第一部分外科医生的技术训练和专业修养第一部分外科医生的技术训练和专业修养131外科: 神秘性 风险性外科医生需要：特别的人格修养特别的品德作风特别的技能训练外科医生手中的手术刀就是剑外科: 神秘性 风险性外科医生需要：132怎样才能游刃有余、安全有力呢？1、掌握四个基本技能（CASE）2、处理三个关系（G&G、M&M、Q&Q）3、避免三件事（NOT）怎样才能游刃有余、安全有力呢？1331、掌握四个基本技能（CASE） C---Concept 概念 A---Anatomy 解剖 S---Skills 技巧 E---Emergency 应急1、掌握四个基本技能（CASE）134C---Concept 概念

指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正确观念，是施行外科操作的基础。

外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该：

准确地掌握手术适应症 选择适当的术式 何时扩大手术范围 何时保守手术或适可而止C---Concept 概念 指外科医生对于疾病正确诊断135A---Anatomy解剖

解剖如同行车路线，陌生或不明则寸步难行.

对正常解剖了如指掌 善于发现和分辨变异，尤其在炎症、肿瘤等病变时A---Anatomy解剖136如何对解剖了如指掌？ 根据自己的专业进行局部解剖的训练 经常研读解剖图谱 写手术记录时画图描述手术情况如何对解剖了如指掌？137S---Skill技巧

基本操作：切（剪）开、缝合、结扎、止血各种外科手法的娴熟掌握及灵活运用动作准确无误，恰到好处用器械或手去探、分、断、托时的丰富经验S---Skill技巧 基本操作：切（剪）开、缝合、结138技巧不是简单的等于快捷关键在于每一动作清爽、稳妥，没有废动作，不浪费时间，否则拖泥带水，看似很快，实则欲速则不达。特殊技术：心血管外科、显微外科、腔镜外科、修复再造、导管介入等技巧不是简单的等于快捷关键在于139E---Emergency应急

不仅仅在于如何处理急诊、急救，还在于能处理各种难以避免或可能发生的情况。称职的司机 不仅会驾车，也应该会修车优秀外科医生 对术中出现的问题，应付裕如，化险为夷。妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术E---Emergency应急 不仅仅在于如何处理急1402、处理三个关系

（G&G、M&M、Q&Q）G&G：GeneralandGroup

将军和团体M&M:MajorandMinor

大手术和小手术Q&Q:QuantityandQuality

数量和质量2、处理三个关系

（G&G、M&M、Q&Q）141

外科不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学多年磨一剑，剑气自然生. 外科不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学142G&G：GeneralandGroup将军和团体手术是团体作战，术者是将军，其它人则是团体成员。手术是一场战斗，紧张激烈，要求指挥员机敏果断。迟缓，优柔寡断不是外科医生的品格。因此外科医生多少有些主观武断。

但是------G&G：GeneralandGroup将军和团体143外科医生应该尊重他们的助手，发挥他们的积极性。默契的合作是必要的，助手的意见和提醒，有些时候可以避免大错。外科医生应该尊重他们的助手，发挥他们的积极性。144Surgeonsdoanything,butknownothing.外科医生什么都会做，但什么都不知道。Internsknowanything,butdonothing.实习医生什么都知道，但什么都不会做。Surgeonsdoanything,butknow145M&M:MajorandMinor

大手术和小手术年轻的外科医生总是想做大手术，年老的医生却又失去了做许多小手术的机会。但是外科医生都是从小手术开始。小手术不可忽视，“外（科）事无小事”切口是外科医生留给病人永久的纪念。M&M:MajorandMinor

大手术和146Q&Q:QuantityandQuality数量和质量不仅是指对所施行的手术要保证质量，对外科医生的成长而言，还有另外一层辩证关系。外科强调实践和经验，纸上谈兵是不行的。然而单靠重复的“练”，也是不行的。应强调思考和总结。Q&Q:QuantityandQuality数量147如何思考和总结?对每一手术，过后都要“反刍”一番，悟出点感觉。对有意思的手术，记录要一式两份，留一份备案以备总结复习。勤于思考，即便是助手或参观手术。用心的外科医生才会有出息如何思考和总结?对每一手术，过后都要“反刍”一番，悟出点感觉1483、避免三件事（NOT）N---Nothingtofind 开空手术O---ForeignObject 遗留异物T---DieonTable 病人死于手术台

------外科医生的三大忌讳3、避免三件事（NOT）149如何避免开空手术？术前详细询问病史，全面的体格检查及必要的辅助检查，甚至诊断性腔镜。疑难复杂病历应邀请多科会诊，定出手术方案。不可仓促上台，不可“打开再说”请你不要损伤---希波克拉底誓言如何避免开空手术？术前详细询问病史，全面的体格检查及必要的辅150O---ForeignObjectorForeignBody遗留异物手术中遗留纱布、纱垫或器械是最糟糕和最不辛的事情。无论什么原因，都不应该，也没有理由。一次也不行，一辈子也不要。O---ForeignObjectorForeign151如何避免遗留异物每一次手术都要认真清点用物。清点绝不只是护士的事。固执和侥幸是危险的，数字对不上，要用各种方法弄清楚。隐瞒是不能持久的，总有一天会暴露出来。---毛泽东如何避免遗留异物每一次手术都要认真清点用物。152T---DieonTable

病人死于手术台原因： 病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。 无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现T---DieonTable

病人死153如何避免DieonTable充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。要有ICU、CCU医生共同协作，做好急救和转运。如何避免DieonTable充分的术前准备，支持治疗，纠154外科医生其乐无穷

外科医生是神圣而又自豪的职业，胆大心细，灵活应变，既动脑又动手，文武相兼，其乐无穷。外科医生其乐无穷155什么是最快乐的？1、经过千辛万苦将肿瘤切除的外科医生。2、完成了作品，叼着烟斗自我欣赏的画家。3、正在给婴儿洗澡的母亲。------美国《读者文摘》的一段征询。什么是最快乐的？156

第二部分外科医生的哲学理念和人文修养

第二部分外科医生的哲学理念和人文修养157心胸外科历史、现状、未来课件158外科医生面临越来越大的压力和严峻的挑战外科技术的风险性病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。外科医生面临越来越大的压力和严峻的挑战外科技术的风险性159

加强责任心提高医学技术哲学理念及人文修养加强责任心160哲学是自然科学和社会科学的总合，是分析问题的智慧和方法。材料非常重要，综合、分析、比较、推论更为重要。哲学是自然科学和社会科学的总合，是分析问题的智慧和方法。161

急腹症宫外孕，“典型的宫外孕最不典型”停经或可能停经为要点，腹痛是其主要矛盾，出血是其致命问题。以此为纲理清眉目，当不会误诊，至少不会误命。急腹症宫外孕，“典型的宫外孕最不典型”162

手术是有重点、有关键步骤的，不可能也不应该在精力和时间上平均分配。“没有重点，就没有政策”手术是有重点、有关键步骤的，不可能也不应该在精力和时间上平163经验的形成也不能仅仅靠重复和简单的积累，经验的获得是理论知识、临床实践和分析思考三者的结合。重复练出来的是比较熟练的“工种”和“匠人”，三者结合造就的是有思想的哲人和有潜能的专家。经验的形成也不能仅仅靠重复和简单的积累，经验的获得是理论知识164完美的手术，技巧只占25%，其75%是决策。决策是在正确的诊断基础上，正确地选择手术的适应症，对术式和范围的合理设计，对可能出现问题的防范和对策，甚至对入式及切口，引流与关闭的考虑等。如是，操作才能发挥作用。决策在很大程度上取决于思维、判断和设计。完美的手术，技巧只占25%，其75%是决策。165人文修养是医生的基本修养，

因为医学的本质是人学医学归划于自然科学，属生命科学范畴。医学应属于自然科学和社会科学结合的边缘科学。因为医学的对象是人的生命，或生命的人。人文修养是医生的基本修养，

因为医学的本质是人学医学归划于自166 将医学视为纯科学、纯自然的观念必然导致机械唯物论和存在主义的道路上去。我们经常按照解剖学、生理学的理解，或各种检查数据的结果去解释患者的病症或“生活体验”。患者本身是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问题，这两者有时不相同。 将医学视为纯科学、纯自然的观念必然导致机械唯物论和存在主167一个外科医生（或者说所有的从医者）的基本人文修养将落实到如何看待病人、如何看待自己以及如何看待和处理医生与病人的关系。外科医生所展示的绝不仅仅是技术的高超，还有人格的魅力，即他的品格、修养和作风。一个外科医生（或者说所有的从医者）的基本人文修养将落实到如168

术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。 术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人169手术台上我们要：

镇定自若、机敏灵活、睿智幽默。我们不要：

慌乱毛草、呵斥或埋怨助手或护士、摔扔器械、唉声叹气、谈笑无忌。手术台上我们要：

镇定自若、机敏灵活、睿智幽默。170手术后

某种意义上，这是在鉴赏你自己的‘作品’。关心病人术后的身体状况、功能恢复，发现和处理出现的问题，鼓励和指导术后生活等，都应该使医生有极大的热忱和责任，而非术后了事。手术后某种意义上，这是在鉴赏你自己的‘作品’。171去用手术，而不仅仅是去做手术；完成了手术，并没有完成对病人的全部治疗。医学是科学，但医病过程完全“科学化”，外科医生便成了机械师，可病人并不是“零件”有毛病的机器。术前、术中以及术后的每一个步骤，若从活的人完成“躯体的科学化”和“技术过程”，就可能犯下一个根本的错误。去用手术，而不仅仅是去做手术；完成了手术，并没有完成对病人的172做一个德技双馨、文武

兼备的外科医生 自身的修养亦如“磨刀”与“充电”，而且它与一般知识更新不同，那些磨练是带有根本性的，往往有益于一生。做一个德技双馨、文武

兼备的外科医生 自身的修养亦如“173 除了专业知识以外的，诸如文学、艺术、伦理、法律、心理、社会学科的书籍和知识都应该是涉猎之内。 除了专业知识以外的，诸如文学、艺术、伦理、法律、心174

“阅读使人充实；会谈使人敏捷；写作与笔记使人精确。……史鉴使人明智；诗歌使人巧慧；数学使人精细；博物使人深沉；伦理之学使人庄重；逻辑与修辞使人善辩。”------培根知识就是力量 “阅读使人充实；会谈使人敏捷；写作与笔记使人精175

追寻与反思医学或外科的目的，治疗（包括手术）显然不总是意味着治疗某种疾病，而是帮助患者恢复个人的精神心理与生理身体的完整性。 追寻与反思医学或外科的目的，治疗（包括手术）显然不总是176 医患关系中，也不意味着我们只注重疾病的过程，而应该考虑病人的体验和意愿。如是，我们才能将自己“塑造”成为真正的外科医生。 医患关系中，也不意味着我们只注重疾病的过程，而应该考虑177心胸外科历史、现状、未来课件17821世纪，采用新理论、新技术、新材料所获得的各种成果将以崭新的面貌呈现在我们面前。谢谢！21世纪，采用新理论、新技术、新材料所获得的各种成果将以崭新179心胸外科历史、现状、未来李惠利心胸外科邵国丰心胸外科历史、现状、未来李惠利心胸外科180心胸外科历史、现状、未来课件181心脏外科现代外科学奠基于十九世纪四十年代，其后便进入飞速发展期。但心脏外科学的发展却直到近100年以后才逐步得到发展。在此之前，心血管外科被认为是外科手术的禁区。心脏外科现代外科学奠基于十九世纪四十年代，其后便进入飞速发展1821893年7月10日，Dr.DanielHaleWilliams,一名芝加哥的外科医生成功地为一位累及心包和心脏的胸外伤24岁病人进行了手术。该病人因刺伤于7月9日7:30P.M.入院，初始以为只是皮肤的刺伤，后来病人持续出血，并出现休克，Williams打开病人的胸壁发现右心室上有一个1/10英寸的伤口，但并无活动性出血，他没有缝合心脏上的伤口，仅仅缝合了心包和胸壁，幸运的是病人康复了。

1893年7月10日，Dr.DanielHaleWi183Dr.LudwigRehn，在1896年9月7日德国法兰克福的一名外科医生实施了第一例成功的心脏手术。一位22岁的男性被刺中心脏，警察发现他面色苍白地倒在地上，呼吸困难，脉搏不规则，衣服被血浸透。Dr.LudwigRehn写道“我决定进行开胸手术，从左侧第四肋间进胸，胸腔内发现大量血液，乳内动脉没有受损，心包内持续有血流出。我扩大了心包伤口，清除了陈旧的血液和血块，发现右心室上有一个1.5cm的伤口，以手指控制出血。我决定缝合这个伤口，我用丝线和缝合小肠的针，并在舒张期打结。当缝合第三针后，出血得到了控制。冲洗胸腔，碘仿纱布引流胸腔和心包腔。脉搏心率呼吸都得到了改善。……今天病人看起来很好，心脏跳动很规整，但我不允许他恢复体力劳动。这个手术无疑证明了心脏缝合和修补的可靠性……”Dr.LudwigRehn，在1896年9月7日德国法184Lillehei及其同事在1954年3月26日在Minnesota大学使用交叉体外循环为一名12月大的患儿进行VSD修补术。在手术中充当氧合器的是该患儿的父亲，可惜的是患儿在术后11天死于肺部感染。两周后，第二名和第三名病人分别接受了同样的手术，预后良好，而且经心导管证实手术成功。

Lillehei及其同事在1954年3月26日在Minne185体外循环机

包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分1953年美国外科医生Gibbon发明了人工心肺机体外循环机包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分186心胸外科历史、现状、未来课件1871954年2月，由兰锡纯教授首先在国内施行二尖瓣狭窄闭式交界分离术获得成功，标志着我国心脏外科由心外手术进入心内闭式手术阶段，从而推动了心脏外科的迅速发展。1954年2月，由兰锡纯教授首先在国内施行二尖瓣狭窄闭式交界1881957年1月，梁其琛教授首次在低温麻醉下施行了先天性肺动脉瓣狭窄直视切开手术成功，这是我国心内直视手术的开端；1965年6月，蔡用之等首先在国内施行二尖瓣置换术成功，促进了我国瓣膜外科的发展。1974年，北京的郭加强完成了冠状动脉搭桥手术。1978年，上海的张世泽行3例心脏移植手术，但存活时间不长。1957年1月，梁其琛教授首次在低温麻醉下施行了先天性肺动脉189近２０年来，我国心脏外科（包括大血管外科）发展迅速，一些领域技术与国际先进水平已不相上下。心脏外科技术发展的总的趋势是手术创伤更小，手术效果更好、更持久。

近２０年来，我国心脏外科（包括大血管外科）发展迅速，一些领域190常见的先天性心脏病畸形名称占先天性心脏病的百分率室间隔缺损25~40%动脉导管未闭17~21%房间隔缺损10~20%法洛氏四联症12-14%肺动脉瓣狭窄8-10%大血管易位7-10%主动脉缩窄5-8%几乎所有的先天性心脏病都可以行外科手术治疗常见的先天性心脏病畸形名称占先天性心脏病的百分率室间隔缺损2191手术方式胸骨正中切口体外循环下手术：常规方式侧胸切口体外循环下手术：避免正中切口，较美观非体外循环下小切口房（室）缺封堵术：微创手术，切口4-5cm手术方式胸骨正中切口体外循环下手术：192常规心脏手术切口常规心脏手术切口193右侧乳房下缘手术切口适应症：房缺修补、二尖瓣成形、二尖瓣置换、三尖瓣成形、三尖瓣置换等右侧乳房下缘手术切口适应症：房缺修补、二尖瓣成形、二尖瓣置换194房缺外科封堵手术切口房缺外科封堵手术切口195室缺封堵室缺封堵示意图与封堵器室缺封堵室缺封堵示意图与封堵器196房缺封堵器释放后超声监测房缺封堵器释放后超声监测197室缺封堵术后切口剑突下纵切口胸骨左缘第三肋间横切口室缺封堵术后切口剑突下纵切口胸骨左缘第三肋间横切口198释放封堵器，室缺完全闭合

释放封堵器，室缺完全闭合199手术方法1、主动脉瓣置换术：最常用方法2、主动脉瓣成形术：难度大，效果不确切主狭、主闭手术方法1、主动脉瓣置换术：最常用方法主狭、主闭200心胸外科历史、现状、未来课件201心胸外科历史、现状、未来课件202经导管主动脉瓣植入术TAVI.mp4经导管主动脉瓣植入术TAVI.mp4203手术方法二尖瓣成形术（传统手术、微创）二尖瓣置换术（传统手术、微创）介入下二尖瓣成形术二尖瓣狭窄、关闭不全手术方法二尖瓣成形术（传统手术、微创）二尖瓣狭窄、关闭204心胸外科历史、现状、未来课件205心胸外科历史、现状、未来课件206胸腔镜下二尖瓣置换术胸腔镜下二尖瓣置换术207胸腔镜下二尖瓣置换术胸腔镜下二尖瓣置换术208心胸外科历史、现状、未来课件209腱索成形腱索成形210心胸外科历史、现状、未来课件211心胸外科历史、现状、未来课件212心胸外科历史、现状、未来课件213心胸外科历史、现状、未来课件214瓣膜选择瓣膜选择215瓣膜选择（生物瓣）优点：术后仅需抗凝治疗3个月，血栓栓塞率低；瓣膜具有中心血流形结构，更符合生理性血流状态。缺点：瓣膜的衰退使得耐久性差，二次手术将影响患者远期生活质量和寿命。目前生物瓣膜使用年限一般在15－20年。但也有报告生物瓣二尖瓣置换5年，主动脉瓣置换8年后瓣膜便开始衰退。瓣膜选择（生物瓣）优点：术后仅需抗凝治疗3个月，血216生物瓣照片生物瓣照片217瓣膜选择（机械瓣）优点：机械瓣具有较好的机械特性，材料坚固，不易磨损，性能稳定，耐久性长，使用寿命可达30年。缺点：瓣膜启闭声响较大；病人血栓发生率高；需要终生抗凝。瓣膜选择（机械瓣）优点：机械瓣具有较好的机械特性，218机械瓣照片机械瓣照片219瓣膜选择（生物瓣）临床上生物瓣主要用于以下患者:（1）希望妊娠的育龄妇女；（2）65岁以上患者；（3）有出血性疾病及溃疡病等原因而不能接受长期抗凝者。瓣膜选择（生物瓣）临床上生物瓣主要用于以下患者:（220胸腔镜下心脏手术后切口胸腔镜下心脏手术后切口221“杂交”技术在心脏手术中应用Hybrid技术结合MICS和介入治疗的优点PTCA+小切口下OPCABGPTCA+VATS辅助下OPCABG经皮体外循环技术(heartport)支撑型人工血管“象鼻”技术治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层颈动脉旁路移植+主动脉弓降部覆膜支架植入治疗主动脉夹层降主动脉病变的腔内修复“杂交”技术在心脏手术中应用Hybrid技术结合MICS和222腔内隔绝术特点创伤小，仅腹股沟区3cm小切口。出血少，一般不需输血。手术死亡率低。术后截瘫发生率低。近期疗效令人满意。存在主要问题是内漏。腔内隔绝术特点创伤小，仅腹股沟区3cm小切口。223B型夹层腔内隔绝术前DSA造影B型夹层腔内隔绝术前DSA造影224B型夹层腔内隔绝术后DSA造影B型夹层腔内隔绝术后DSA造影225B型夹层腔内隔绝术后三月CTAB型夹层腔内隔绝术后三月CTA226心胸外科历史、现状、未来课件227心胸外科历史、现状、未来课件228心胸外科历史、现状、未来课件229心胸外科历史、现状、未来课件230机器人心脏手术机器人心脏手术的发展有三个阶段：辅助内镜操作机器人系统辅助微创外科手术机器人系统远程操作机器人系统机器人心脏手术机器人心脏手术的发展有三个阶段：231机器人心脏手术达芬奇系统机器人心脏手术达芬奇系统232术者可远程操控术者可远程操控233手术室内床旁机械臂操作手术室内床旁机械臂操作234机器人手术与常规手术切口机器人手术常规手术机器人手术与常规手术切口机器人手术常规手术235CABG适应征左主干狭窄（≥70%）三支或多支病变（多段）PTCA或支架术后再狭窄CABG适应征左主干狭窄（≥70%）236手术方法及种类常规低温体外循环CABG术体外常温心脏跳动中CABG术非体外循环下CABG术微创CABG:胸腔镜辅助下CABG

闭式体外循环下CABG

PTCA+MICAB手术方法及种类常规低温体外循环CABG术237CABG与OPCAB比较CABGOPCAB手术显露良好，易于

血管吻合可同时处理室壁瘤等

并发症创伤大，术后并发症

发生率较高术后并发症少出血输血少适用于体外循环高风险者：高龄、糖尿病、肾功能不全存在问题：血管吻合需较高技术，部分冠脉难以显露且不适用于大心腔、心律紊乱、室壁瘤、瓣膜病等CABG与OPCAB比较CABGOPCAB手术显露良好，易于238冠状动脉搭桥材料选择大隐静脉最基本最方便材料

10年通畅率低于动脉（70%）乳内动脉桡动脉

10年通畅率90%全动脉化搭桥是今后方向冠状动脉搭桥材料选择大隐静脉最基本最方便材料

239李惠利心胸外科情况成立于1993年6月2001年成立宁波市心脏外科中心数次蝉联宁波市重点学科成立至今，共完成心脏手术近5000余例目前手术量超过500例/年，数量居省内前列。李惠利心胸外科情况成立于1993年6月成立至今，共完成心脏手240现我科各类心脏手术比例现我科各类心脏手术比例241目前我科开展的心脏手术包括心脏外科极大部分病种，其中疑难重症患者占1/3，总手术死亡率在1.5%以下。冠脉搭桥术多瓣膜置换术复杂先心矫治多瓣膜替换合并冠脉搭桥术主动脉全弓替换手术＋象鼻手术杂交微创房室缺封堵术主动脉病变腔内修复术目前我科开展的心脏手术包括心脏外科极大部分病种，其中疑难重症242心外科未来方向先心矫治；瓣膜成形；冠脉外科；心脏移植；微创心脏外科；人工心脏等。心外科未来方向先心矫治；243普胸外科历史1932年Shestone报告了使用肺门止血带结扎法的世界第一例成功的肺叶切除术。1933年EvartGraham报告了世界第一例左全肺切除术，也是使用止血带肺门结扎法，病人最终病理为肺癌。普胸外科历史1932年Shestone报告了使用肺门止血带结2441937年9月21日王大同教授在北平协和医学院使用同样方法，为一位22岁支气管扩张的女病人成功地做了左肺下叶切除术。1937年9月21日王大同教授在北平协和医学院使用同样方法，2451940年，吴英恺（时任北平协和医学院外科学系助教）为一位58岁男性食管下端及贲门癌病人，成功进行了经胸腔病变切除及胃-食管胸内吻合术。这一手术的成功为我国食管癌的外科治疗奠定了基石1940年，吴英恺（时任北平协和医学院外科学系助教）为一位5246目录胸部外伤1纵隔肿瘤2支气管肺癌3食管癌4目录胸部外伤1纵隔肿瘤2支气管肺癌3食管癌4247一、胸部损伤诊治进展

随着社会经济高速发展，交通发达，胸部创伤的病例数大大增加。目前在大城市，我国胸部创伤约占全部外伤病人的10%。原因约30-55%属交通事故，另一个重要的原因是刀刺伤，在犯罪率较高的城市，刀伤几乎占全部胸部穿透伤的3/4。

一、胸部损伤诊治进展随着社会经济高速发展，交通发达，胸248

近十年来急救技术有很大发展，但胸部创伤的病死率仍高达25-50%

胸部创伤的特点病情复杂；伤势严重；病情变化快。近十年来急救技术有很大发展，但胸部创伤的病死率仍高达2249抢救要点1、争分夺秒，及时做出准确的诊断；2、积极抗休克；3、止血；4、首先处理致命性损伤。抢救要点1、争分夺秒，及时做出准确的诊断；250需要及时处理的几个损伤1、气道梗阻；2、开放性气胸；3、张力性气胸；4、大量血胸；5、心包填塞；6、连枷胸。需要及时处理的几个损伤1、气道梗阻；251警惕潜在致死性损伤1、主动脉撕裂；2、隔疝；3、支气管破裂；4、食管破裂；5、肺挫伤；6、心肌损伤；7、延迟性血胸；8、ARDS.警惕潜在致死性损伤1、主动脉撕裂；252外科手术肋骨骨折内固定：可吸收内固定钉；肋骨环抱固定器。达到纠正连枷胸的目的。两个进展胸腔镜应用于胸部外伤的探查，微创、更快的恢复，减轻痛苦。外科手术肋骨骨折内固定：可吸收内固定钉；肋骨环抱固定器。达到253二、纵隔肿瘤诊治进展纵隔的范围：前面是胸骨。后面是脊柱。两侧是纵隔胸膜,使其和胸膜腔分开。上部与颈部相连。下方延伸至隔肌。二、纵隔肿瘤诊治进展纵隔的范围：254纵隔的分区纵隔的分区255各区的常见肿瘤各区的常见肿瘤256纵隔肿瘤的临床症状呼吸道症状神经系统症状感染症状压迫症状特殊症状纵隔肿瘤的临床症状呼吸道症状257手术切口：

胸腺瘤前外侧正中胸骨劈开倒T型神经源性肿瘤胸腔镜手术心胸外科历史、现状、未来课件258重症肌无力的处理有重症肌无力无胸腺瘤对症免疫放疗血浆交换丙球手术胸腺瘤伴重症肌无力(抗乙酰胆硷酯酶药量大而无效危象呼吸道反复感染考虑外科治疗）危象处理建立静脉通道、水电平衡呼吸道通畅、控制感染、注意反拗现象、不能盲目应用抗胆硷酯酶药、及时上呼吸机、如效不明显，可用换血疗法。术后处理重症肌无力的处理有重症肌无力无胸腺瘤259胸腺广泛切除的范围胸腺及附着的软组织胸膜心包反折解剖无名静脉周围和围绕无名动脉、颈动脉的软组织上达颈部胸腺上脚侧方达膈神经及其周围软组织整块切除胸腺广泛切除的范围胸腺及附着的软组织260三、肺癌的诊治进展三、肺癌的诊治进展261美国1930－1998年间肺癌年龄调整死亡率以及吸烟的影响8060402001930194019501960197019801990每100,000男性/女性人群的死亡率肺和支气管(男性)肺和支气管(女性)美国1930－1998年间肺癌年龄调整死亡率以及吸烟的影响8262肺癌的发病率2000年世界人口调查发病率死亡率男性38.46/10万33.21/10万女性15.70/10万13.45/10万Massarellietal2003肺癌的发病率2000年世界人口调查Massarelliet263我国肺癌发病现状及预测趋势

2000年发病率预计2005年发病率

M43.0/10万M49.0/10万

F19.1/10万F22.9/10万

预计2000至2005发病人数增加12万M26万增加至33万F12万增加至17万我国肺癌发病现状及预测趋势2000年发病率264肺癌的分类学按部位分:中央型周围型按生物学分:小细胞肺癌:(15-20%)非小细胞肺癌:(80-85%)鳞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌其它肺癌的分类学按部位分:265心胸外科历史、现状、未来课件266LungCancerNSCLC80%SCLC20%StageI-II25%StageIII35%StageIV40%LimitedStage30%ExtensiveStage70%LungCancerNSCLCSCLCStageI-267肺癌的症状学发生发展

表现肺癌形成无症状累及小支气管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸闷胸痛阻塞支气管气促发热胸膜播散胸水非特异性症状:食欲不振体重下降肺癌的症状学发生发展268

肺癌的症状学外侵和转移症状上腔静脉综合征Horner’sSyndromePancoast’sSyndrome肺癌伴随症状:肺性骨关节病类癌综合征男性乳房发育肺癌的症状学外侵和转移症状269肺癌的诊断学几个需要遵循的原则警惕经治未愈的呼吸道症状注意少见的肺外表现从常规到复杂从无创到有创重视获取病理学诊断细胞学,组织学肺癌的诊断学几个需要遵循的原则270心胸外科历史、现状、未来课件271心胸外科历史、现状、未来课件272NSCLCCTscans&CXRNSCLCCTscans&CXR273CT的价值

初步评价肺门与纵隔结节（N1、N2、N3）对纵隔淋巴结分期的敏感度为：40-65%特异度45-90%（定义：淋巴结肿大超过1cm）

可能遗漏的有转移的小淋巴结假阳性率可达18%CT的价值

初步评价肺门与纵隔结节（N1、N2、N3）274

PET：

从代谢来检测肿瘤，更敏感。纵隔淋巴结敏感度：78%，特异度：81%，阴性预测值：89%，

应注意TB引起的假阳性。MR和骨扫描

国际多个Guideline不推荐常规应用MR和骨扫描来排除无症状的脑转移和骨转移。？？

PET：275BronchoscopyBronchoscopy276

纵隔镜

纵隔镜用于评价纵隔淋巴结情况：适用于T3病变的进一步评价CT提示纵隔淋巴结肿大T1，T2中央型肺癌亦推荐使用纵隔镜277分期和预后

stagingandprognostication分期和预后

stagingandprognosticat278心胸外科历史、现状、未来课件279T3:任何大小肿瘤已侵犯下述结构之一胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包全肺的不张或阻塞性炎症或同一肺叶内转移灶。。肿瘤位于距隆突2厘米以内主支气管但隆突未受侵。T3:任何大小肿瘤已侵犯下述结构之一胸壁、膈肌、280T4:任何大小肿瘤直接侵犯下列结构之一纵隔心脏大血管气管食管椎体隆突恶性胸水或恶性心包积液原发肿瘤同一侧不同肺叶内出现一个或多个卫星结节。T4:任何大小肿瘤直接侵犯下列结构之一纵隔281N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结。包括原发肿瘤的直接侵犯。临床上的N1指的是叶支气管和肺门淋巴结。包括：亚段、段淋巴结，叶间、叶淋巴结，肺门淋巴结，所有的淋巴结均位于脏层胸膜内。原发灶N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结。包括原282N2：转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。N2的淋巴结均在纵隔胸膜内，包括：最高纵隔、上下气管旁、血管前和气管后、主肺动脉窗、主动脉旁、隆突下、食管旁、肺韧带淋巴结（1－9组淋巴结）。原发灶N2：转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。原发灶283N3：N3转移至对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。原发灶N3：N3转移至对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧斜角肌或锁284Mx：远处转移不能评价。M0：无远处转移。M1：有远处转移。

包括原发肿瘤所在叶的其它肺叶（同侧或对侧）出现的不连续的癌性结节。M分期

M分期

285脏层和壁层胸膜的不连续结节：超出壁层胸膜的为M1，未超出的为T4。同期的多原发性肺癌：独立分期，以期别最高或预后最差的为主要分期。脏层和壁层胸膜的不连续结节：超出壁层胸膜的为M1，未超出的为