慢性肺源性心脏病幻灯

第一页，共四十五页，2022年，8月28日1【概述】一、基本概念

慢性肺源性心脏病是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变引起的肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰的心脏病。

第二页，共四十五页，2022年，8月28日2【概述】二、流行病学患病年龄：40岁以上，以寒冷、高原、农村地区吸烟者患病率高从肺部基础病发展成肺心病，一般需要10～20年时间。

第三页，共四十五页，2022年，8月28日3【病因】一、支气管、肺疾病：COPD:80%～90%其次为哮喘、重症肺结核、支气管扩张、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病和结缔组织病等二、严重的胸廓畸形较少见胸廓：脊柱后、侧凸、结核、手术、广泛的胸膜肥厚粘连等三、肺血管疾病甚少见过敏性肉芽肿多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎原发性肺动脉高压四、神经肌肉疾病罕见如脊髓灰质炎、肌营养不良和肥胖通气不良综合征等。第四页，共四十五页，2022年，8月28日4第五页，共四十五页，2022年，8月28日5第六页，共四十五页，2022年，8月28日6【发病机制】共同机制：肺血管阻力增加—肺动脉高压—右心负荷增加—右心室肥厚扩大—右心衰

第七页，共四十五页，2022年，8月28日7【发病机制】--肺动脉高压(1)

肺血管器质性改变：反复发作的慢性支气管及其周围炎累及肺细小动脉，引起管壁增厚、狭窄，引起肺泡壁毛细血管床减少，当其减少超过70%时则肺循环阻力增大，促使肺动脉高压发生。(2)

肺血管病变功能性改变：肺部炎症、缺氧、二氧化碳潴留刺激均可引起肺血管收缩。(3)

肺血管重建：缺氧刺激，使无肌层小动脉出现明显肌层，肌层增厚，内膜纤维增生，肺血管变硬，阻力增加。(4)

血容量增多和血液粘稠度增加：缺氧，促红细胞生长素增加，血液粘稠度增加，肺血管阻力增大。（5）血栓形成第八页，共四十五页，2022年，8月28日8【发病机制】--右心功能改变肺动脉高压早期，右心室可以代偿，舒张末期压科正常。病情发展，特别是在病情急性加重时，使肺动脉压力继续增高→右心失代偿：右心扩大、右心衰竭。第九页，共四十五页，2022年，8月28日9病因缺氧高碳酸血症呼酸血容量增加血粘度增加血流阻力增加肺循环阻力增加肺动脉高压右心室扩张,肥大/右心衰慢性肺心病慢支累及临近小A;肺气肿，肺泡压增加，压迫毛细血管;肺泡破裂，毛细血管床减损;肺血管收缩及重构;促红素醛固酮增加肾动脉收缩PGE.PGFTX,LTs5-HTAT2.PAFEDRF/EDCF肺心病发病机制示意图第十页，共四十五页，2022年，8月28日10【病理】

肺部主要原发性病变（COPD）肺血管的病变血管壁增厚、管腔狭窄、闭塞；毛细血管床破坏、减少；肺纤维化、瘢痕组织收缩；肺气肿压迫血管变形心脏病变重量增加、右心肥大、室腔增大、肺A圆锥膨隆第十一页，共四十五页，2022年，8月28日11【临床表现】

一、肺、心功能代偿期（包括缓解期）症状：咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降，感染时上述症状加重体征：发绀+原发疾病体征（肺气肿干湿啰音）

+肺动脉高压+右室肥大

P2亢进剑下心音>心尖部剑下心脏搏动三尖瓣收缩期杂音第十二页，共四十五页，2022年，8月28日12【临床表现】二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）急性呼吸道感染是急性加重期的最常见诱因急性发作以冬、春季多见第十三页，共四十五页，2022年，8月28日13临床表现二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）代偿期症状体征+呼吸衰竭心力衰竭缺氧和二氧化碳潴留引起的一系列表现（PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg）颈静脉怒张肝颈静脉回流征阳性肝肿大压痛下肢水肿静脉压↑胸腹水以右心衰竭为主。心悸、呼吸困难及紫绀进一步加重，上腹胀痛、食欲不振、少尿。第十四页，共四十五页，2022年，8月28日14低氧血症:PaO2<8Kpa(60mmHg)

除胸闷、心悸、心率增快和紫绀外，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。第十五页，共四十五页，2022年，8月28日15

二氧化碳潴留：PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)表现：头疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮肤粘膜血管扩张，皮肤潮红，呈醉酒貌，结膜充血水肿，严重患者出现意识模糊或昏迷等精神症状，称为肺性脑病，肺脑死亡率高。第十六页，共四十五页，2022年，8月28日16CO2麻痹状态：A血PCO2＞80mmHg的患者其呼吸中枢对CO2储溜已不敏感，此时主要依靠缺氧对颈A窦及主A体的化学感受器的刺激来维持呼吸，若再给吸入高浓度O2侧病人呼吸反而减弱而进入昏迷。

第十七页，共四十五页，2022年，8月28日17第十八页，共四十五页，2022年，8月28日18第十九页，共四十五页，2022年，8月28日19第二十页，共四十五页，2022年，8月28日20实验室其他检查一、X线检查具有肺胸疾病及急性肺部感染的特征有肺心病的X线证据肺动脉高压右肺下动脉扩张，横径≧15mm其横径/气管横径≧1.07肺动脉段突出或其高度≧3mm右心室肥大征：心尖圆钝、上翘第二十一页，共四十五页，2022年，8月28日21第二十二页，共四十五页，2022年，8月28日【实验室其他检查】二、心电图检查：右心室肥大（1）电轴右偏，额面平均电轴≧+90º。（2）重度顺钟向转位。（3）Rv1+Sv5≧1.05mV。（4）肺性P波。（5）其他：右束支传导阻滞及低电压图形。第二十三页，共四十五页，2022年，8月28日23肺性P波，电轴右偏第二十四页，共四十五页，2022年，8月28日24右束支传导阻滞V5R/S＜1第二十五页，共四十五页，2022年，8月28日25实验室其他检查三、超声心动图检查：阳性率60.6-87%（1）右心室流出道内径≧30mm（2）右心室内径≧20mm（3）右心室前壁的厚度≧5mm（4）左、右心室内径的比值<2（5）右肺动脉内径≧18mm,或肺动脉干≧20mm第二十六页，共四十五页，2022年，8月28日26实验室其他检查四、动脉血气分析低氧血症或合并高碳酸血症

PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg六、血液检查

RBC、Hb可升高。全血黏度及血浆黏度可增加。合并感染时，WBC、N增加。肝肾功能、电解质异常。第二十七页，共四十五页，2022年，8月28日27【并发症】肺性脑病：由呼衰引起的精神障碍、神经系统症状综合征。酸碱失衡及电解质紊乱心律失常：多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速休克：感染性？心源性？失血性？消化道出血：缺氧、高CO2及循环淤血弥漫性血管内凝血（DIC）第二十八页，共四十五页，2022年，8月28日28【诊断】病史：慢性肺胸或肺血管病变。体征：肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全。实验室检查：X线、心电图、超声心动图等。第二十九页，共四十五页，2022年，8月28日29【鉴别诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称：冠心病)风湿性心脏病原发性心肌病第三十页，共四十五页，2022年，8月28日30【鉴别诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称：冠心病)高血压、高血脂、高血糖病史心绞痛、心肌梗死、左心衰体检、心电图、胸部x线呈左心室肥大征像

(两者可以并存，无统一的诊断标准)第三十一页，共四十五页，2022年，8月28日31风湿性心脏病(简称：风心病)发病年龄较轻；常有风湿性心肌炎或关节炎的病史；二尖瓣区有舒张中、晚期隆隆样杂音，心衰控制后杂音持续存在或更清楚，X线检查除有心室增大外，以左房扩大为主；心电图检查有左房室瓣型P波；超声心动图可示左房室瓣的“城墙样”改变的图象。【鉴别诊断】第三十二页，共四十五页，2022年，8月28日32原发性扩张型心肌病三无(无明显的慢性呼吸道症状、无肺气肿体征、无肺动脉高压的临床证据)以反复心衰、心律失常为常见表现全心增大【鉴别诊断】第三十三页，共四十五页，2022年，8月28日33【治疗】一、急性加重期治疗原则：积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳驻留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症第三十四页，共四十五页，2022年，8月28日34急性加重期治疗措施（一）控制感染感染是急性发作和加重的主要原因参阅痰培养及药物敏感试验选择抗生素在没有痰培养结果前，根据感染环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物目前主张联合用药：青霉素类或头孢菌素联合喹诺酮类、氨基糖甙类使用。第三十五页，共四十五页，2022年，8月28日35（二）改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭1．解痉平喘：2．祛痰：药物，还可用物理方法排痰，如变换体位，鼓励咳嗽，或拍背部、或压迫双侧肋部协助排痰。3．氧疗：应持续低流量吸氧，1~2L/分，使PaO2达6.67~8.0Kpa而不过度上升。4．呼吸兴奋剂或呼吸机辅助通气；5．营养支持疗法：胃肠营养、静脉营养第三十六页，共四十五页，2022年，8月28日36（三）控制心力衰竭1.利尿剂作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。原则：小量、短期、联合、间断注意副作用：电解质紊乱、痰液粘稠2.正性肌力药物两个原则：小剂量(常规剂量1/2或2/3)，快制剂(作用快、排泄快)三个指征：A.感染控制，呼吸功能改善，利尿剂效差而反复水肿者；B.以右心衰竭为主而无明显感染者；C.出现急性左心衰竭者；D.合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、房颤。第三十七页，共四十五页，2022年，8月28日37注意：1、不宜以心率减慢作为衡量强心药疗效指征，因低氧血症、感染等均可使心率增快；2、警惕洋地黄药物中毒，注意纠正低氧，防止低钾血症第三十八页，共四十五页，2022年，8月28日383.血管扩张剂的应用

血管扩张剂可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力对部分顽固性心力衰竭有一定效果。但可造成体循环血压下降，反射性心率增快，PaO2下降，PaCO2升高等副作用。钙拮抗剂、中药、一氧化氮（NO)、前列环素等。（四）控制心律失常主要针对病因治疗，仅少数需用抗心律失常药，应避免应用β-受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛。房性、室性第三十九页，共四十五页，2022年，8月28日39（五）糖皮质激素的应用控制感染前提下短时间、大剂量（六）抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素（七）并发症的处理：及时处理酸碱、水、电解质平衡紊乱，肺性脑病、消化道出血、DIC等并发症第四十页，共四十五页，2022年，8月28日40二、缓解期去除诱发因素，尽量避免急性加重期的发生呼吸锻炼：增强免疫功能长期氧疗第四十一页，共四十五页，2022年，8月28日41预后病死率高10-15%死