护理质量管理与质量持续改进

关于护理质量管理与质量持续改进第一页，共六十八页，2022年，8月28日主要内容护理质量管理的相关知识护理质量管理的重要性护理质量管理的标准护理质量管理的原则护理质量管理的方法我院护理质量管理中存在的问题临床护理质量管理第二页，共六十八页，2022年，8月28日

一、护理质量概念1、护理质量：是指护理的工作表现及服务效果优劣程度，是在护理过程中形成的客观表现。第三页，共六十八页，2022年，8月28日2、护理质量持续改进概念护理质量的核心——保障病人安全；护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。第四页，共六十八页，2022年，8月28日工作效率及操作水平有无护理缺陷各项规章制度落实程度心理护理满意程度环境、服务态度健康教育落实程度专科护理实施的程度基础护理措施落实护理文书书写是否合格医嘱执行是否及时、准确护理质量第五页，共六十八页，2022年，8月28日走进临床，评估质量疾病宣教交班、巡房配药输液出院手续第六页，共六十八页，2022年，8月28日走进临床，评估质量出入院病人术前准备术后护理药品治疗技术操作……按照制度、质量评价标准?按照个人习惯？疾病护理常规?患者实际需要?第七页，共六十八页，2022年，8月28日二、护理质量评价1、护理质量标准是依据护理工作内容、特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制订的护理人员应遵守的准则、规定、程序和方法。一般由一系列具体标准组成。第八页，共六十八页，2022年，8月28日2、标准的重要性护理

质量标准是护理管理的重要依据，它不仅是衡量护理工作优劣的准则，也是指导护士工作的指南。

第九页，共六十八页，2022年，8月28日3、护理质量指标1、急救物品完好率达100%。2、消毒灭菌合格率100%。3、中医护理文件书写合格率≥90%（合格标准为90分）4、住院患者压疮发生率0（难免性压疮除外）5、不良事件报告率≥95%。第十页，共六十八页，2022年，8月28日3、护理质量指标6、病人健康教育覆盖率100%，知晓率≥90%。7、危重患者护理合格率≥90%。8、基础护理合格率90%（合格标准90分）。9、分级护理合格率≥90%（合格标准为90分）10、住院患者对护理工作和服务质量满意率≥95%。第十一页，共六十八页，2022年，8月28日3、护理质量指标14、病房环境合格率≥90%。15、手术安全核查率100%。16、患者身份识别正确率100%。17、执行医嘱正确率100%。18、输血操作合格率100%。第十二页，共六十八页，2022年，8月28日三、护理质量管理的概念护理质量管理就是要求医院护理系统中各级护理人员层层负责，用现代科学管理方法，建立完整的质量管理体系，满足以护理质量为中心的护理要求，一切从病人出发，保证质量的服务过程和工作过程。第十三页，共六十八页，2022年，8月28日护理质量管理的目标____是保障患者诊疗护理过程的安全有效第十四页，共六十八页，2022年，8月28日

护理质量管理的重要性护理质量实行控制的目的：旨在使护理人员的业务行为活动、职业道德规范各方面都符合质量的客观要求和病人的合理需要。通过质量控制，阻断和改变某些不良状态，使其始终能处于对工作、对病人有利的、良好的符合质量标准要求的状态，用最佳参数、最短时间、最好的技术、最低的成本，达到最优化的合理效果，使病人得到康复。第十五页，共六十八页，2022年，8月28日护理质量管理的重要性（1）护理的服务对象决定了护理质量的重要性。（2）高质量的护理质量管理，有助于提高病人的生命质量。（3）护理质量管理是在提高医疗水平方面占有重要地位。（4）护理质量管理内涵的多样性和复杂性，要求全面管理，抓好全过程的质量关，护理在向着：咨询—保健—预防—治疗—护理—康复—个体化发展。第十六页，共六十八页，2022年，8月28日

质量管理全面管理的中心环节核心：制定、实施和实现质量方针和目标主要形式质量策划质量控制质量保证质量改进第十七页，共六十八页，2022年，8月28日四、护理质量管理1、基础质量管理（1）人员：素质、行为表现及业务水平。（2）医疗护理技术：医学理论、实践经验操作方法和技巧。（3）物品：药品、试剂、消毒物品、医疗器械、消耗材料及生活物质等。（4）仪器设备：各种检测仪器、治疗仪器操作工具等。（5）时间：工作效率等。第十八页，共六十八页，2022年，8月28日四、护理质量管理2、环节质量管理护理技术操作（目的、解剖生理、原理流程、评估、关键环节、风险及防范措施、分解关键动作练习）健康教育:（因果关系、对象接受）日常中心工作岗位流程质量控制:如入院评估、晨间护理、巡视病房、处理医嘱、采集血标本、接待新病人、接待手术病人等。第十九页，共六十八页，2022年，8月28日四、护理质量管理关键质量环节控制：急危重病人、新入院病人、围手术期病人护理（路径）、并发症及风险、查房、医嘱执行环节控制（主班）、护理会诊、院感、压疮、新技术应用、护理病历、抢救记录、晨间护理、急诊室、手术室、供应室、监护室、产房、门诊等。第二十页，共六十八页，2022年，8月28日四、护理质量管理制度落实：全员交接班制度、二人查对制度、分级护理巡视制度等。安全管理：护理风险及并发症指南、药品安全管理、标识管理、跌倒宣教及预案、护理不良事件“零报告”处罚制及“缺陷风险”奖励制度、各种预案。第二十一页，共六十八页，2022年，8月28日四、护理质量管理3、终末质量管理

对医疗护理工作的最终评价基础质量与环节质量的最终体现和结果

第二十二页，共六十八页，2022年，8月28日对人员、医学技术、药品物质、仪器设备、时间的管理。是构成基础质量的基本要素。对服务项目、工作程序、工序质量的管理。是各种质量要素通过组织管理所形成的各项工作能力。

是患者对护理服务质量的最终评价也是护理服务的最终结果

环节质量管理终末质量管理基础质量管理第二十三页，共六十八页，2022年，8月28日护理质量管理的原则以病人为中心的原则以预防为主的原则系统管理的原则标准化原则分级管理的原则一切用数据说话的原则质量统计分析原则动态管理的原则第二十四页，共六十八页，2022年，8月28日PDCA专案品质管理法护理质量持续改进的方法第二十五页，共六十八页，2022年，8月28日一、护理质量管理的基本方法“PDCA”管理法PDCA循环又叫戴明循环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环（计划、执行、检查、处理）4个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程序。

第二十六页，共六十八页，2022年，8月28日1、“PDCA”的四个阶段PDCA循环分为四个阶段：P(计划):根据患者的要求和组织的方针，为提供结果建立必要的目标和行动计划D(实施):实施行动计划C(检查):根据方针、目标和患者需求对过程和（服务）进行监视和测量，并报告结果A(处置):总结经验教训，将成功的经验形成标准，将失败的教训进行总结和整理，记录在案，以防再次发生类似事件。将不成功和遗留的问题转入下一循环中去解决。第二十七页，共六十八页，2022年，8月28日2、PDCA循环基本工作程序：四个阶段，8个步骤巩固成果处理遗留问题找问题找原因

确定目标计划对策检查实施APDC第二十八页，共六十八页，2022年，8月28日第二十九页，共六十八页，2022年，8月28日3、PDCA循环的特点周而复始PDCA的循环的四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者新的问题又出现了，再进行下一个PDCA循环，依次类推。不断解决问题的过程就是质量持续改进、持续提升的过程。第三十页，共六十八页，2022年，8月28日3、PDCA循环的特点大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环整个医院是一个大的PDCA循环，护理部是其中一个中心PDCA循环，各护理单位如病区、手术室等又是小的PDCA循环。大环套小环，直至把任务落实到每一个人；反过来小环保大环，从而推动质量管理不断提高。APCDPDACPADCPACD第三十一页，共六十八页，2022年，8月28日

3、PDCA循环的特点

阶梯式运行

每转动一周就提高一步：PDCA四个阶段周而复始地运转，每循环一圈就要使质量水平和管理水平提高一步，呈阶梯式上升。PDCA循环的关键在于“处理阶段”，就是总结经验，肯定成绩，纠正失误，找出差距，避免在下一循环中重复错误。第三十二页，共六十八页，2022年，8月28日不断循环不断提高PDCA循环螺旋式上升示意图APCDAPCDAPCD原有水平新目标新目标不断改进改进改进

3、PDCA循环的特点

第三十三页，共六十八页，2022年，8月28日4、PDCA如何操作1、根据现有的医院各项护理规章制度及流程认真执行，在执行过程中发现问题2、根据问题查找原因3、找出主要的原因4、找出解决问题的方法5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流程，落实整改，反馈（原始资料的整理）6、评价整改后的效果7、把成功的经验总结出来，标准化8、遗留的问题进入下一个PDCA第三十四页，共六十八页，2022年，8月28日1、分析现状，找出存在的问题：根据抽查资料显示，护理文书存在的主要缺陷为：(1)评估填写不及时、不真实；(2)处理医嘱和药物执行漏签名；(3)文书有涂改，字迹潦草难以辨认；(4)护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果；(5)体温单上多天无体温等。案例一第三十五页，共六十八页，2022年，8月28日2.分析产生问题的各种原因或影响因素(1)护理人员对护理记录的重要性认识不足，加之工作中非护理性的事务增多，每天忙于应付各种治疗，未能及时记录，使记录成为一种“包袱”(2)责任护士未实行24h负责制，晚夜班护士又忙于应付常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录缺乏连续性。

第三十六页，共六十八页，2022年，8月28日(3)由于专业知识层次和对新知识的学习上有差异，使某些护士的记录缺乏专科性，千篇一律，不能反映个体化病情。(4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点不突出，记录多为病人主诉、给予的治疗，具体实施的护理活动记录少。(5)医护双方在收集资料过程中由于信息来源的误差，导致与医生病历记载分离或不一致。第三十七页，共六十八页，2022年，8月28日3.制定措施，提出行动计划

(1)完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士组成质量控制检查组。成立护理文书管理小组，对科室护理文书工作进行动态质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。(2)加强学习护理文件书写标准。(3)加强法律法规知识的学习。提高自我保护意识。第三十八页，共六十八页，2022年，8月28日4.实施行动计划

1、设立护理文书检查记录单，列出发生时间、发生人、缺陷内容等。2、护士长和病区质控护士在检查文书质量时对发现的问题及时记录在该记录单上，限期改正并签名。3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士长例会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。

第三十九页，共六十八页，2022年，8月28日6.评估结果（分析数据）

实行分层负责，层层把关，将环节质量与终末质量的控制有机结合起来。▲自我质量检查，下一班负责对上一班的质量检查。

▲科室质控护士或护士长对出科护理文书进行审签。▲护士长随时抽查在架病历。▲重点检查极易引起医疗纠纷的文字记录如医嘱处理情况、护理记录的连续性等，发现问题立即将信息反馈给当事人，及时进行修改。第四十页，共六十八页，2022年，8月28日7、标准化和进一步推广通过检查阶段得到了大量信息反馈，护士长及质控护士对结果进行分析、讨论、总结、评价，参照标准采取有效措施，突出遗留问题进入下一次“PDCA”循环。第四十一页，共六十八页，2022年，8月28日双手回套针头套引起扎伤P原因分析：1、物品：无盖回收盒2、护士缺乏防护意识引起：（1）针头回收盒不好用（2）不回套无法将针头分开（3）怕其他人员受伤（4）未使用治疗盘（5）觉得不回套更危险案例二第四十二页，共六十八页，2022年，8月28日3、组织：（1）没有针头处理流程标准（2）未定期监测（3）缺乏有关针扎在职教育第四十三页，共六十八页，2022年，8月28日P确定目标：1、掌握预防血源性传播知识达到100%2、双手回套扎伤率为03、使用物品有盖回收盒100%4、针头处理流程标准落实率100%第四十四页，共六十八页，2022年，8月28日P改进计划：（具体工作流程、要求）1、病区建立有盖回收盒.2、培训：因扎伤引起HBV、HCV、HIV感染对护理人员的危害性及预防与处理知识的培训。3、制定针头处理流程标准。4、公布流程一周，阅读后签名.第四十五页，共六十八页，2022年，8月28日D实施:实施行动计划按照既定的计划执行措施(协调和跟进)

1、培训相关控感知识2、与针头有关的操作配备有盖利器盒。3、制定针头处理流程

准备用物(包括治疗盘、利器盒等)

去除针头外套进行抽血或注射

直接分离针头入利器盒

针筒放在治疗车下层的套有黄色袋的容器集中放置于科室规定的处置处第四十六页，共六十八页，2022年，8月28日C

检查:评估结果1、检查评估结果同确定目标相符吗?□达到2、每项措施的有效性如何?（1）掌握预防血源性传播知识达到100%（2）双手回套扎伤率为0（3）使用物品有盖回收盒100%（4）针头处理流程标准落实率97%3、哪里还存在着距离?第4项还未能达标100%4、我们学到了什么？控感学习自我保护……….第四十七页，共六十八页，2022年，8月28日A处理:标准化和进一步推广1、巩固成果，采取措施以保证长期的有效性，将新规则文件化。2、处理遗留问题，将未达标的问题在下一个改进机会中重新使用PDCA循环第四十八页，共六十八页，2022年，8月28日PDCA循环管理模式理念做一件工作首先以计划开始，不是盲目的，而是有备而战再好的计划不执行，不统一行动，结果也为零我们按指定的方案或按要求做事——做了又怎么样？做的好否需要检查检查了不改善也为零，得再次确定改善的方案第四十九页，共六十八页，2022年，8月28日PDCA循环管理模式理念所以循环管理模式告诉我们——凡事依计划而为之不断检讨执行的好坏是我们工作中不可缺的重要环节只有保持不断改进的心态，我们的工作、生活才会越来越好。第五十页，共六十八页，2022年，8月28日我院护理质量检查中存在的问题相关制度、护士职责、应急预案回答不全核心制度落实欠缺（分级护理、查对、交接班等）各种记录不规范，缺少中医内容管理资料中未体现质量持续改进原则、质控分析不详细。第五十一页，共六十八页，2022年，8月28日护理质量检查中存在的问题分级护理基础护理不到位：如患者指甲长巡回病房不及时、健康宣教不到位病区环境及床单元欠整洁护理文书体温单填写不全，生命体征及大小便漏填护理记录单记录欠规范，（错别字、字迹潦草、做的未写、写的未做…）体温单记录与病历记录不相符第五十二页，共六十八页，2022年，8月28日护理质量检查中存在的问题护理安全药品、物品管理医用药物冷藏箱药品混放备用药品数量与登记本不符抢救药品交接不符抢救器械性能欠佳、操作不熟急救药品有过期失效现象高危药品概念不清、管理不规范、无交接记录物品放置混乱第五十三页，共六十八页，2022年，8月28日护理质量检查中存在的问题消毒隔离管理无菌包外灭菌标识不全或填写不规范无菌物品柜、药品柜内有灰尘使用中的治疗盘欠清洁、止血带清洁消毒不及时、医疗垃圾处理不规范………第五十四页，共六十八页，2022年，8月28日二、问题已经有了，我们如何整改？哪个环节？第五十五页，共六十八页，2022年，8月28日

改变护理管理理念1、调整出发点，正确对待检查结果2、把握关键环节3、帕累托原理：80/20规则4、抓住关键的20%，就可以取得80%的收获5、否则20的失误，足以毁掉80%的成果第五十六页，共六十八页，2022年，8月28日改变护理管理理念分析影响护理质量高危因素无惩罚性不良事件报告制度对事，不对人人谁无过，过而能改，善莫大焉没有人愿意故意犯错先从流程和系统层面寻找问题解决问题，预防问题再次发生第五十七页，共六十八页，2022年，8月28日改变护理管理理念树立风险分享意识发现问题解决问题预防再发生降低风险第五十八页，共六十八页，2022年，8月28日建立三级护理质控网责任护士——护理组长/护士长——护理部/护理质量管理委员会第五十九页，共六十八页，2022年，8月28日一级护理质量管理（质控）网

责任人：一线护士（责任护士)职责：护士是质量管理的主体，护士应确保病人安全，对自己的护理行为负责，认认真真做质量。质控方式：正确执行医嘱、护嘱，严格执行护理核心制度，遵循各项护理技术规范和工作流程。把质控常规化、职责化和制度化，班班质控、随时质控，切实做到我对质量负责！第六十页，共六十八页，2022年，8月28日二级护理质量管理（质控）责任人：护士长/责任组长职责：确保病人安全，对自己的护理行为负责的同时指导、监控各项制度规范的落实，提高改进护理质量。质控方式：通过护理业务查房、护理会诊、建立护理工作流程和护士层级