以医院等级评审标准为核心的内审工作常态化信息管理课件

——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——以医院等级评审标准为核心的

内审工作常态化信息管理中南大学湘雅医院胡建中二零一五年六月厦门——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——以医院等级评审1——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——提纲湘雅医院概况医院等级评审湘雅创新内审评价模式品管圈活动信息化助力医院管理12345——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——提纲湘雅医院概2——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——一、湘雅医院概况

湘雅医院始建于1906年，由美国雅礼协会在中国创 办，初名雅礼医院，是我国最早的西医院之一。

1914年创办湘雅医学专门学校（湘雅医学院前 身），雅礼医院随之更名为湘雅医院：“湘”代表 湖南，“雅”代表雅礼。

1906年的雅礼医院 雅礼协会——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——一、湘雅医院概3——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——爱德华·胡美湘雅医院创始人， 第一任院长

颜福庆

湘雅医学院创始人，中华医学会第一任会长一、湘雅医院概况

历史人物

张孝骞湘雅医学院第一届毕业生湘雅医院第三任院长医学教育家

汤飞凡湘雅医学院第一届毕业生，衣原体之父——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——爱德华·胡美 4——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——一、湘雅医院概况

湘雅建筑

湘雅红楼：

1913年奠基，由美国设计师墨菲 设计。现为湖南省文物保护建

筑。

湘雅医院新医疗大楼

2003年奠基，2010年4月投入使

用，建筑面积28万平方米。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——一、湘雅医院概5——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——一、湘雅医院概况

发展现状

湘雅医院现在是国家卫生计生委直管的国家大型综合性公 立医院和教育部直属中南大学附属医院，是我国重要的医疗诊 治、医学教育和医学研究中心。 医院编制床位3500张。2014年门急诊量257万人次，住院病人

10.94万人次，手术5.77万台次。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——一、湘雅医院概6——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——

医疗25个国家重点专科5个国家重点学科

公益

连续三年位居公立 医院社会贡献度全国

第四位

教学5门国家级精品资源

共享课2012至2015全国大学生临床技能竞赛4连冠

科研

近4年累计中标科研

课题1055项，经费

近3亿元一、湘雅医院概况——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专—— 医疗 7——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——湘雅医院门诊裙楼10万平方米，234间诊室，硬件服务设施国内一流。现已开设门诊科室42个，开放专科门诊39个，专病门诊111个；联合门诊7个；专科护理门诊4个。一、湘雅医院概况

湘雅医院门诊概况——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——湘雅医院门诊8——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——二、医院等级评审

医院等级评审标准

我国依据医院功能、设施、技术力量等对医院资质评定指标。 全国统一，不分医院背景、所有制性质等。按照《医院分级管 理标准》，医院经过评审，确定为三级，每级再划分为甲、乙、 丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。

分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医 院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理 的双重机制，完善和巩固医疗预防体系。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——二、医院等级评9——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——

医院评审是国际上盛行的一种医院质量评估制度,国际上通称“医疗机构评审”,其含意是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。其目的和本质是为了强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。二、医院等级评审

医院等级评审定义——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专—— 医院评审是10——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——二、医院等级评审

医院等级评审意义

围绕“安全、质量、服务、管理、绩效”的核心要求， 加强质量管理与改进，为患者提供良好的医疗服务与就医 环境。

通过全面的评价医院医疗质量管理，完善管理流程，促 进专业技术发展，建立科学、完善的医疗质量体系，不 断提高服务水平，实现医院的可持续发展。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——二、医院等级评11——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——主题方针质量安全 服务管理以评促建

以评促改绩效

评建并举重在内涵二、医院等级评审——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——主方质量安全管12——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——

“作为一所全国知名大型综合性公立医院，只有周期性地利用外部力量和自身的审查纠错机制发现问题、解决问题，才能在日益激烈的竞争与恶化的医患关系中取得长远发展。” 细节决定成败，这就需要内审工作形成常态。我们的目标是培养一大批熟悉医院情况、理解并崇尚医院制度的优秀内审员。三、湘雅创新内审评价模式

医院内审简介一——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专—— “作为一所13——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——

创新“内审评价模式”，形成“持续改进”的管理文化，严格落实各项医疗制度。院务会专题研究讨论整改工作，强化管理体系职能，形成“纵横督导、层层负责、层层落实”工作机制； 医院各部门积极联动，加强分工合作，多次进行专项督导，确保整改实效；率先在省内建立医院质量与安全内审工作机制，健全完善内审员队伍，通过定期和不定期、常态和专项结合的内审评价模式，将“自查、自省、自改”融入日常工作，并逐步形成“持续改进”的管理文化。三、湘雅创新内审评价模式

医院内审简介二——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专—— 创新“内审14——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——人员素质工作内容反馈整改绩效考核三、湘雅创新内审评价模式

医院内审工作重点

循序渐进逐步完善——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——人员素质工作内15——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——三、湘雅创新内审评价模式

内审的意义和重要性

促进医院内涵建设，提高基础医疗质量

促进医院科学管理水平的提高

促进人才培养和技术建设

增强医院的凝聚力

促进医院适应医疗制度改革

加强信息管理——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——三、湘雅创新内16——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——三、湘雅创新内审评价模式

内审管理对象

需要各部门、各职员的协同参与、共同努力。内审员 对门急诊、医技、护理单元及职能部门定期开展自查、

互查和现场追踪评价工作。

每月对内审员发现的问题进行整理并及时反馈、督促 整改，积极推进了内审工作，并确保了医院质量与安全 持续改进。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——三、湘雅创新内17——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——

以2011版《三级综合医院评审标准》为蓝本，狠抓医院重点问题、难点问题，做出成绩、做出亮点，推动医院质量与安全的持续改进，形成“自查、自省、自改”的品质管理文化。自查自省自改三、湘雅创新内审评价模式

内审管理手段——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专—— 以2011版18——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——内审员考核对内审员培训迟到、早退、缺课、缺勤、

检查报告是否及时提交等情况记录考核科室自查科室互查门诊检查对病历书写、手卫生、医疗核心制度落实情况例行检查对医疗质量与安全管理、药事管理、院感管理、消防安全管理、资产与装备管理、管理例行检查对迟到、早退、脱岗现象、佩戴胸牌、服务态度、现场秩序、公告信息例行检查三、湘雅创新内审评价模式

内审主要管理方针——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——内审员考核19——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——

以病人就医流程角度切入进行追踪（水平—横断面—跨越式）从业务流程的角度切入进行追踪（垂直—纵向—覆盖式）三、湘雅创新内审评价模式

内审主要管理方法——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专—— 以病人就医流20——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——

三、湘雅创新内审评价模式重点环节——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专—— 三、湘雅创新21——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——三、湘雅创新内审评价模式

评选“医院质量与安全持续改进进步奖”和“优秀内审员”<一>

一、评选对象

（一）“医院质量与安全持续改进进步奖”：各职能部门，临床、医 技科室，护理单元 （二）优秀内审员 二、评选流程 （一）由各部门内审员自荐，提交自荐材料。

（二）评选依据：由检查结果、整改措施、上报情况、内审评价质

量、培训考勤情况等客观指标。 （三）由院务会讨论决定“医院质量与安全持续改进进步奖”和“优 秀内审员”名单。 （四）经公示无异议后，医院对持续改进进步奖和优秀内审员进行表 彰，倡导全体员工学习。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——三、湘雅创新内22——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——三、湘雅创新内审评价模式

评选“医院质量与安全持续改进进步奖”和“优秀内审员”<二>

三、评选名额

（一）“医院质量与安全持续改进进步奖”：10个； （二）“优秀内审员”：10人。 四、评选奖励 （一）由医院颁发奖励证书。

（二）物质奖励——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——三、湘雅创新内23——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——

品管圈含义

品管圈（QualityControlCircle,缩写QCC）就是同一工作现场、工作性质相类似的基层人员,自动自发地进行品质管理活动,所组成的小集合。中层以上干部不组圈,但要参与活动,扮演好支持、鼓励、关心等辅导员的角色。

品管圈组成步骤1、组圈2、活动主题选定3、拟定活动计划4、现状把握5、目标设定6、要因分析7、对策拟定8、对策实施与检讨9、效果确认10、标准化11、检讨与改进四、品管圈活动——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专—— 品管圈含24——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——A检讨与改进D对策实施及检讨C效果确认标准化P活动计划拟定现状把握目标设定要因对策拟定

PDCA循环四、品管圈活动

活动主题选定，——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——A检讨与改进D25——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——四、品管圈活动

通过典型案例的分析显示，湘雅院开展的品管圈活动具有广泛性,发

动各科室和部门的成员自由组圈，寻找问题、分析问题，产生的原因并 提出改进的方法和时间节点，通过长时间的实践证明，对在品管圈活动

中所发现的问题在规定的时间节点内解决的比例达到100%，使医疗和

服务的质量得到了持续的改进和提高。

在医疗质量管理中开展品管圈活动是可行的,充分调动了员工寻找存

在的问题和解决问题的积极性，并在设定的时间节点内，切实的解决了 问题，有效的推动医院的整体发展。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——四、品管圈活动26——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——中南大学湘雅医院大连天矩信息技术有限公司五、信息化助力医院管理

2015年初湘雅医院与大连天矩公司合作研发了“医院等级评审系统”， 其中包括医院自评（以2011版《三级综合医院评审标准》为蓝本）、JCI评审

、模拟现场评审。随着我院的内审体制的完善与规范，今年4月又将内审与

品管圈逐步信息化，大幅度提高管理数据的准确性和实时性，数据高度共享 ，无纸化信息传递，缩短决策周期，节约了日常办公消耗。从而实现人、财

、物规范化管理信息建设。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——中南大学湘雅医27——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——卫生部评审天矩医院等标准子系统级评审系统 品管圈

子系统

JCI评审标准子系统五、信息化助力医院管理

等级评审系统组成

内审 子系统——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——卫生部评审28——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

等级评审系统概述

为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安

全，提升医院整体层次。以《卫生部评审标准2011版》为蓝本，制定《内审

指标系统》，其中包括门诊检查、现场追踪、数据监测、医技医疗质量、内 审员考核等，涵盖医疗、护理、医技、行政、后勤等所有部门，并以开展品

管圈活动为手段，逐步完善医院内部管理，规范医疗服务行为，提升医院服

务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化 建设和可持续发展。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力29——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

等级评审子系统分类

卫生部评审标准子系统（医院自评和模拟现场）

JCI评审标准子系统

医院内审子系统

品管圈子系统——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力30——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

卫生部评审标准子系统（医院自评和模拟现场）

评审标准细则 评审标准依据卫生部评审标准细则2011版——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力31——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

卫生部评审标准子系统（医院自评和模拟现场）

评审标准分配 评审标准按人员类型（评审人员、主管人员、督导人员） 分配，评审人员一般为医院内审员，主管人员一般为评价 办负责人，督导人员一般为主管副院长。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力32——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

卫生部评审标准子系统（医院自评和模拟现场）

自评 评审人员根据细则分配情况进行评分。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力33——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

卫生部评审标准子系统（医院自评和模拟现场）

自评统计——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力34——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

卫生部评审标准子系统（医院自评和模拟现场）

模拟现场 自定义评审条款流程、形成追踪模板、模拟现场评审。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力35——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

卫生部评审标准子系统（医院自评和模拟现场）

模拟现场评审 依据制定的一个或多个追踪模板进行评分。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力36——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

卫生部评审标准子系统（医院自评和模拟现场）

模拟现场统计——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力37——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

JCI评审标准子系统

JCI评审标准条款——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力38——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

JCI评审标准子系统

JCI评审标准评分——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力39——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

医院内审子系统

内审－门诊检查方案 针对门诊各类工作人员（专科诊室、窗口、医技科室、门 诊部）制定检查要求。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力40——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

医院内审子系统

内审－门诊检查 依据制定的方案，对各类检查对象进行检查记录。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力41——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

医院内审子系统

内审－门诊检查统计——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力42——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

医院内审子系统

内审－现场评价检查方案 针对不同科室，制定合理的检查方案。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力43——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

医院内审子系统

内审－现场评价检查 科室之间相互检查。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力44——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

医院内审子系统

内审－现场评价统计——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力45——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

医院内审子系统

内审－数据监测方案 对本科室的病历书写、手卫生、医疗核心制度等方面落实 情况，制定检查方案。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力46——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

医院内审子系统

内审－数据监测检查 依据制定的检查方案，进行周期性检查。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力47——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

医院内审子系统

内审－数据监测统计——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力48——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——品管圈五、信息化助力医院管理

医院品管圈子系统

主题选定活动计划拟定——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——品管圈五、信息49——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

医院品管圈子系统品管圈现状把握——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力50——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

医院品管圈子系统品管圈要因分析——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力51——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——品管圈五、信息化助力医院管理

医院品管圈子系统

对策拟定对策实施与检讨

效果确认——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——品管圈五、信息52——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

医院品管圈子系统

效标准化

品管圈

检讨与改进——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力53——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——

信息化前1.数据统计不精确2.消耗大量人力物力、工作繁琐3.存档文档多，不易保存4.成本高、工作效率低5.统计困难

信息化后1.内容真实、数据精确性和实时性2.降低人力物力3.正规化、现代化4.数据高度共享、5.低成本、高效率6.统计数据自动收集、上传和分析五、信息化助力医院管理

信息化成果(卫生部标准评审)——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专—— 信息化前 信54——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

信息化成果(内审)信息化前45

统计整体效率信息化后1制定方案2人员排班3评审评分纸制方案纸制排班手工记录问题信息化方案半自动排班智能采集人工耗时耗力较低按组合条件快速统计高效——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力55——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

信息化成果(品管圈)信息化前5要因分析信息化后1主题选定2计划拟定3现状把握4目标设定圈员记录评分，并统计总分、圈能力绘制甘特图费时费力、易错绘制流程图、柏拉图困难手工计算自动计算自动绘制流程图简捷、柏拉图自动绘制自动计算手工绘制鱼骨图、要因关联图鱼骨图自动绘制、要因关联图简捷——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力56——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——

6对策拟定

7对策实施与检讨

8效果确认

9标准化10检讨与改进手工打分、统计纸质存档绘制雷达图、柏拉图困难绘制流程图困难纸质存档自动计算存入信息系统自动绘制自动导入改善前流程图，修改简捷存入信息系统，方便查阅信息化前信息化后五、信息化助力医院管理

信息化成果(品管圈)——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专—— 6对策拟57——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

信息化成果

信息化后满意度 信息化前满意度——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力58谢谢!谢谢!59——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——以医院等级评审标准为核心的

内审工作常态化信息管理中南大学湘雅医院胡建中二零一五年六月厦门——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——以医院等级评审60——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——提纲湘雅医院概况医院等级评审湘雅创新内审评价模式品管圈活动信息化助力医院管理12345——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——提纲湘雅医院概61——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——一、湘雅医院概况

湘雅医院始建于1906年，由美国雅礼协会在中国创 办，初名雅礼医院，是我国最早的西医院之一。

1914年创办湘雅医学专门学校（湘雅医学院前 身），雅礼医院随之更名为湘雅医院：“湘”代表 湖南，“雅”代表雅礼。

1906年的雅礼医院 雅礼协会——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——一、湘雅医院概62——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——爱德华·胡美湘雅医院创始人， 第一任院长

颜福庆

湘雅医学院创始人，中华医学会第一任会长一、湘雅医院概况

历史人物

张孝骞湘雅医学院第一届毕业生湘雅医院第三任院长医学教育家

汤飞凡湘雅医学院第一届毕业生，衣原体之父——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——爱德华·胡美 63——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——一、湘雅医院概况

湘雅建筑

湘雅红楼：

1913年奠基，由美国设计师墨菲 设计。现为湖南省文物保护建

筑。

湘雅医院新医疗大楼

2003年奠基，2010年4月投入使

用，建筑面积28万平方米。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——一、湘雅医院概64——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——一、湘雅医院概况

发展现状

湘雅医院现在是国家卫生计生委直管的国家大型综合性公 立医院和教育部直属中南大学附属医院，是我国重要的医疗诊 治、医学教育和医学研究中心。 医院编制床位3500张。2014年门急诊量257万人次，住院病人

10.94万人次，手术5.77万台次。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——一、湘雅医院概65——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——

医疗25个国家重点专科5个国家重点学科

公益

连续三年位居公立 医院社会贡献度全国

第四位

教学5门国家级精品资源

共享课2012至2015全国大学生临床技能竞赛4连冠

科研

近4年累计中标科研

课题1055项，经费

近3亿元一、湘雅医院概况——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专—— 医疗 66——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——湘雅医院门诊裙楼10万平方米，234间诊室，硬件服务设施国内一流。现已开设门诊科室42个，开放专科门诊39个，专病门诊111个；联合门诊7个；专科护理门诊4个。一、湘雅医院概况

湘雅医院门诊概况——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——湘雅医院门诊67——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——二、医院等级评审

医院等级评审标准

我国依据医院功能、设施、技术力量等对医院资质评定指标。 全国统一，不分医院背景、所有制性质等。按照《医院分级管 理标准》，医院经过评审，确定为三级，每级再划分为甲、乙、 丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。

分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医 院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理 的双重机制，完善和巩固医疗预防体系。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——二、医院等级评68——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——

医院评审是国际上盛行的一种医院质量评估制度,国际上通称“医疗机构评审”,其含意是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。其目的和本质是为了强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。二、医院等级评审

医院等级评审定义——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专—— 医院评审是69——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——二、医院等级评审

医院等级评审意义

围绕“安全、质量、服务、管理、绩效”的核心要求， 加强质量管理与改进，为患者提供良好的医疗服务与就医 环境。

通过全面的评价医院医疗质量管理，完善管理流程，促 进专业技术发展，建立科学、完善的医疗质量体系，不 断提高服务水平，实现医院的可持续发展。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——二、医院等级评70——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——主题方针质量安全 服务管理以评促建

以评促改绩效

评建并举重在内涵二、医院等级评审——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——主方质量安全管71——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——

“作为一所全国知名大型综合性公立医院，只有周期性地利用外部力量和自身的审查纠错机制发现问题、解决问题，才能在日益激烈的竞争与恶化的医患关系中取得长远发展。” 细节决定成败，这就需要内审工作形成常态。我们的目标是培养一大批熟悉医院情况、理解并崇尚医院制度的优秀内审员。三、湘雅创新内审评价模式

医院内审简介一——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专—— “作为一所72——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——

创新“内审评价模式”，形成“持续改进”的管理文化，严格落实各项医疗制度。院务会专题研究讨论整改工作，强化管理体系职能，形成“纵横督导、层层负责、层层落实”工作机制； 医院各部门积极联动，加强分工合作，多次进行专项督导，确保整改实效；率先在省内建立医院质量与安全内审工作机制，健全完善内审员队伍，通过定期和不定期、常态和专项结合的内审评价模式，将“自查、自省、自改”融入日常工作，并逐步形成“持续改进”的管理文化。三、湘雅创新内审评价模式

医院内审简介二——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专—— 创新“内审73——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——人员素质工作内容反馈整改绩效考核三、湘雅创新内审评价模式

医院内审工作重点

循序渐进逐步完善——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——人员素质工作内74——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——三、湘雅创新内审评价模式

内审的意义和重要性

促进医院内涵建设，提高基础医疗质量

促进医院科学管理水平的提高

促进人才培养和技术建设

增强医院的凝聚力

促进医院适应医疗制度改革

加强信息管理——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——三、湘雅创新内75——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——三、湘雅创新内审评价模式

内审管理对象

需要各部门、各职员的协同参与、共同努力。内审员 对门急诊、医技、护理单元及职能部门定期开展自查、

互查和现场追踪评价工作。

每月对内审员发现的问题进行整理并及时反馈、督促 整改，积极推进了内审工作，并确保了医院质量与安全 持续改进。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——三、湘雅创新内76——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——

以2011版《三级综合医院评审标准》为蓝本，狠抓医院重点问题、难点问题，做出成绩、做出亮点，推动医院质量与安全的持续改进，形成“自查、自省、自改”的品质管理文化。自查自省自改三、湘雅创新内审评价模式

内审管理手段——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专—— 以2011版77——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——内审员考核对内审员培训迟到、早退、缺课、缺勤、

检查报告是否及时提交等情况记录考核科室自查科室互查门诊检查对病历书写、手卫生、医疗核心制度落实情况例行检查对医疗质量与安全管理、药事管理、院感管理、消防安全管理、资产与装备管理、管理例行检查对迟到、早退、脱岗现象、佩戴胸牌、服务态度、现场秩序、公告信息例行检查三、湘雅创新内审评价模式

内审主要管理方针——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——内审员考核78——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——

以病人就医流程角度切入进行追踪（水平—横断面—跨越式）从业务流程的角度切入进行追踪（垂直—纵向—覆盖式）三、湘雅创新内审评价模式

内审主要管理方法——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专—— 以病人就医流79——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——

三、湘雅创新内审评价模式重点环节——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专—— 三、湘雅创新80——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——三、湘雅创新内审评价模式

评选“医院质量与安全持续改进进步奖”和“优秀内审员”<一>

一、评选对象

（一）“医院质量与安全持续改进进步奖”：各职能部门，临床、医 技科室，护理单元 （二）优秀内审员 二、评选流程 （一）由各部门内审员自荐，提交自荐材料。

（二）评选依据：由检查结果、整改措施、上报情况、内审评价质

量、培训考勤情况等客观指标。 （三）由院务会讨论决定“医院质量与安全持续改进进步奖”和“优 秀内审员”名单。 （四）经公示无异议后，医院对持续改进进步奖和优秀内审员进行表 彰，倡导全体员工学习。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——三、湘雅创新内81——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——三、湘雅创新内审评价模式

评选“医院质量与安全持续改进进步奖”和“优秀内审员”<二>

三、评选名额

（一）“医院质量与安全持续改进进步奖”：10个； （二）“优秀内审员”：10人。 四、评选奖励 （一）由医院颁发奖励证书。

（二）物质奖励——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——三、湘雅创新内82——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——

品管圈含义

品管圈（QualityControlCircle,缩写QCC）就是同一工作现场、工作性质相类似的基层人员,自动自发地进行品质管理活动,所组成的小集合。中层以上干部不组圈,但要参与活动,扮演好支持、鼓励、关心等辅导员的角色。

品管圈组成步骤1、组圈2、活动主题选定3、拟定活动计划4、现状把握5、目标设定6、要因分析7、对策拟定8、对策实施与检讨9、效果确认10、标准化11、检讨与改进四、品管圈活动——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专—— 品管圈含83——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——A检讨与改进D对策实施及检讨C效果确认标准化P活动计划拟定现状把握目标设定要因对策拟定

PDCA循环四、品管圈活动

活动主题选定，——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——A检讨与改进D84——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——四、品管圈活动

通过典型案例的分析显示，湘雅院开展的品管圈活动具有广泛性,发

动各科室和部门的成员自由组圈，寻找问题、分析问题，产生的原因并 提出改进的方法和时间节点，通过长时间的实践证明，对在品管圈活动

中所发现的问题在规定的时间节点内解决的比例达到100%，使医疗和

服务的质量得到了持续的改进和提高。

在医疗质量管理中开展品管圈活动是可行的,充分调动了员工寻找存

在的问题和解决问题的积极性，并在设定的时间节点内，切实的解决了 问题，有效的推动医院的整体发展。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——四、品管圈活动85——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——中南大学湘雅医院大连天矩信息技术有限公司五、信息化助力医院管理

2015年初湘雅医院与大连天矩公司合作研发了“医院等级评审系统”， 其中包括医院自评（以2011版《三级综合医院评审标准》为蓝本）、JCI评审

、模拟现场评审。随着我院的内审体制的完善与规范，今年4月又将内审与

品管圈逐步信息化，大幅度提高管理数据的准确性和实时性，数据高度共享 ，无纸化信息传递，缩短决策周期，节约了日常办公消耗。从而实现人、财

、物规范化管理信息建设。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——中南大学湘雅医86——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——卫生部评审天矩医院等标准子系统级评审系统 品管圈

子系统

JCI评审标准子系统五、信息化助力医院管理

等级评审系统组成

内审 子系统——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——卫生部评审87——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

等级评审系统概述

为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安

全，提升医院整体层次。以《卫生部评审标准2011版》为蓝本，制定《内审

指标系统》，其中包括门诊检查、现场追踪、数据监测、医技医疗质量、内 审员考核等，涵盖医疗、护理、医技、行政、后勤等所有部门，并以开展品

管圈活动为手段，逐步完善医院内部管理，规范医疗服务行为，提升医院服

务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化 建设和可持续发展。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力88——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

等级评审子系统分类

卫生部评审标准子系统（医院自评和模拟现场）

JCI评审标准子系统

医院内审子系统

品管圈子系统——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力89——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

卫生部评审标准子系统（医院自评和模拟现场）

评审标准细则 评审标准依据卫生部评审标准细则2011版——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力90——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

卫生部评审标准子系统（医院自评和模拟现场）

评审标准分配 评审标准按人员类型（评审人员、主管人员、督导人员） 分配，评审人员一般为医院内审员，主管人员一般为评价 办负责人，督导人员一般为主管副院长。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力91——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

卫生部评审标准子系统（医院自评和模拟现场）

自评 评审人员根据细则分配情况进行评分。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力92——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

卫生部评审标准子系统（医院自评和模拟现场）

自评统计——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力93——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

卫生部评审标准子系统（医院自评和模拟现场）

模拟现场 自定义评审条款流程、形成追踪模板、模拟现场评审。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力94——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

卫生部评审标准子系统（医院自评和模拟现场）

模拟现场评审 依据制定的一个或多个追踪模板进行评分。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力95——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

卫生部评审标准子系统（医院自评和模拟现场）

模拟现场统计——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力96——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

JCI评审标准子系统

JCI评审标准条款——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力97——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

JCI评审标准子系统

JCI评审标准评分——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力98——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

医院内审子系统

内审－门诊检查方案 针对门诊各类工作人员（专科诊室、窗口、医技科室、门 诊部）制定检查要求。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力99——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

医院内审子系统

内审－门诊检查 依据制定的方案，对各类检查对象进行检查记录。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力100——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

医院内审子系统

内审－门诊检查统计——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力101——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

医院内审子系统

内审－现场评价检查方案 针对不同科室，制定合理的检查方案。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力102——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

医院内审子系统

内审－现场评价检查 科室之间相互检查。——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力103——公勇勤慎诚爱谦廉求真求确必邃必专——五、信息化助力医院管理

医院内审子系