泌尿外科微创手术的配合培训讲学

泌尿外科微创手术(shǒushù)的配合

手术室李柯

2016.10.4第一页，共35页。什么(shénme)是微创技术？它被喻为21世纪外科发展方向之一，是电子显示系统与高科技手术器械以及(yǐjí)传统外科手术相结合的前沿技术。微创手术与传统手术相比，无疑是革命性的进步。

随着科学技术的发展进步，“微创”这一概念已深入到外科手术的各种领域，如普外、泌尿外科、骨科，脑外科，手术方式多种多样。

微创手术器械的应用，改变了传统手术的方式。给医生操作手术带来便利的同时，带给患者较小的手术损伤。传统手术是开放手术，而微创手术操作时在电视屏幕上所看到的影像比实际清晰放大了数倍，大大地减少了手术的盲目性，可以诊断和治疗同时进行。

第二页，共35页。第三页，共35页。泌尿外科内腔(nèiqiānɡ)镜应用种类膀胱尿道(niàodào)镜的应用经尿道(niàodào)输尿管镜的应用经皮肾镜的应用第四页，共35页。膀胱尿道(niàodào)镜的应用膀胱尿道镜种类硬性膀胱尿道镜切除镜，如电切镜经尿道碎石设备，如大力(dàlì)钳可弯性膀胱尿道镜活体钳镜膀胱尿道镜运用(yùnyòng)膀胱镜检查膀胱镜下取组织活检膀胱镜下异物取出术经尿道前列腺电切术经尿道膀胱肿瘤电切术经尿道膀胱结石大力钳碎石术第五页，共35页。泌尿外科微创手术(shǒushù)常用设备第六页，共35页。第七页，共35页。第八页，共35页。第九页，共35页。经尿道(niàodào)前列腺电切术（TURP）简介：经尿道电切技术始于20世纪30年代，随着经尿道电切设备的不断改进及术者技术的进步和经验的积累，经尿道前列腺电切术（TURP）逐渐在泌尿外科领域广泛应用，目前已经(yǐjing)成为良性前列腺增生（BPH）手术治疗的金标准。TURP由于对患者手术创伤小、术后病人恢复快，已被广泛应用于临床，成为治疗BPH的首选术式。第十页，共35页。经尿道(niàodào)前列腺电切术（TURP）适应症：良性前列腺增生症保守治疗效果不佳，需行外科手术前列腺切除的患者。禁忌症：1）全身性疾病：严重高血压、心功能不全、肺功能不全、肝肾功能异常、全身出血性疾病、严重糖尿病等2）局部病变：急性泌尿系统感染、严重尿道狭窄经扩张后电切镜无法(wúfǎ)置入者、合并体积较大呈浸润性生长的的膀胱肿瘤者、应做根治手术的前列腺癌、无法(wúfǎ)摆截石位的患者。3）前列腺体积较大不是TURP绝对禁忌症：对80-100g以上的前列腺建议开放手术。方法(fāngfǎ)：1）确定标志点：远端标志点-精阜；近端标志点-膀胱颈第十一页，共35页。2）切除前列腺腺体的主体部分，一般切至前列腺包膜。3）前列腺尖部切除，此部分切除时须格外(géwài)注意，避免损伤尿道外括约肌前列腺体切除(qiēchú)前列腺尖部组织(zǔzhī)4）结束电切，将切除组织冲出，再次止血，留置F20-22三腔尿管。第十二页，共35页。术后护理：1）留置F20~22三腔导尿管，气囊注入30~40mL盐水，适当牵拉，达到压迫止血目的。2）持续膀胱冲洗：生理盐水持续冲洗膀胱，根据回流液颜颜色调整冲洗速度至回流液颜色较清。一般冲洗1-2天。3）经常行尿道口护理，碘伏清洗尿道口分泌物，保持尿道口清洁。4）嘱咐患者多饮水，术后一周拔除导尿管，如无特殊(tèshū)次日即可出院。出院医嘱：1）多饮水。2）1~2月内避免剧烈体力劳动。3）2个月内不要骑自行车，禁忌饮酒。4）加强营养，保持(bǎochí)大便通畅。第十三页，共35页。输尿管镜的应用(yìngyòng)输尿管镜的种类(zhǒnglèi)硬性输尿管镜输尿管软镜输尿管镜的运用输尿管镜探查输尿管镜下碎石取石术输尿管镜取活检(huójiǎn)、电灼、肿瘤切除术第十四页，共35页。方法：1）经尿道置入导丝至患侧输尿管。2）沿着导丝置入输尿管镜，找到结石。3）经输尿管镜工作通道(tōngdào)置入钬激光光纤。4）光纤对准结石击碎结石，并取出结石。5）经输尿管镜置入双J管一根。6）留置导尿。第十五页，共35页。术后护理：1）留置F16导尿管1~2天。2）经常行尿道口护理，碘伏清洗尿道口分泌物，保持尿道清洁。3）嘱咐患者多饮水，观察尿色变化，术后1~2天拔除尿管出院医嘱：1）多饮水。2）1月内避免剧烈(jùliè)体力劳动。3）术后一个月来院复诊，并拔除双J管。第十六页，共35页。经皮肾镜的应用(yìngyòng)概念：经过腰背部皮肤穿刺到达肾盂，再经此通道放入肾镜，进行肾脏和部分(bùfen)上端输尿管疾病的诊断和治疗经皮肾镜运用经皮肾镜检查经皮肾镜碎石取石术经皮肾盂输尿管连接处狭窄切开术经皮肾镜异物取出术经皮肾盂肾盏肿瘤治疗第十七页，共35页。经皮肾镜碎石(suìshí)取石术（PCNL）简介：经皮肾镜手开始(kāishǐ)于20世纪40年代，20世纪80年代以来，随着放射、超声和CT等技术的广泛开展，腔内设备不断改进，超声碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石等腔内碎石器的应用，建立经皮肾通道技术的不断提升，临床经验的积累，使治疗成功率不断提升，并发症减少，手术范围不断扩大，除了简单的肾及上尿路结石，开放手术难以处理的鹿角状肾结石、手术后残留结石均可通过经皮肾镜取石术（PCNL）处理。第十八页，共35页。适应症：1）输尿管上段结石，经体外冲击波碎石效果不佳。2）肾脏(shènzàng)结石：a）主要适用于取出大于2cm肾结石，尤其是铸型结石；b）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；c）胱氨酸结石等；禁忌症：1）全身性疾病：严重高血压、心功能不全、肺功能不全、肝肾功能异常、全身出血性疾病、严重糖尿病等。2）局部病变：急性泌尿系统感染。第十九页，共35页。方法：1）取截石位，经尿道患侧输尿管置入输尿管导管至肾盂并固定。2）留置导尿，开放尿袋。3）取俯卧位，B超引导下穿刺、扩张，建立经皮肾通道。4）置入输尿管肾镜，直视(zhíshì)下激光击碎结石，并冲出。5）检查各个肾盏，防止结石残留。6）经输尿管镜输尿管内置入双J管一根。7）留置肾造瘘管并固定。

B超引导(yǐndǎo)下穿刺扩张(kuòzhāng)通道经皮肾通道建立第二十页，共35页。术后护理：1）留置F16导尿管1~2天，肾脏造瘘管7天。2）行尿道口护理，保持肾脏造瘘管通畅，造瘘口辅料干燥。3）嘱咐患者多饮水，观察尿色情况，术后2~3天拔除导尿管，术后一周拔除肾脏造瘘管，并予凡士林纱布填塞瘘道，防止(fángzhǐ)尿液外渗，次日即可拔除。如无特殊，即可出院。找到结石(jiéshí)并击碎、冲出留置(liúzhì)肾脏造瘘管术前、术后对比第二十一页，共35页。

出院医嘱(yīzhǔ)：1）多饮水。2）1月内避免剧烈体力劳动。3）术后一个月来院复诊，并拔除双J管。第二十二页，共35页。输尿管镜下钬激光(jīguāng)碎石术第二十三页，共35页。泌尿外科腹腔镜的应用(yìngyòng)泌尿外科腹腔镜的历史1910年开始在人体行腹腔镜诊断(zhěnduàn)疾病。20世纪八十年代腹腔镜飞速发展，于八十年代末九十年代初开始在泌尿外科运用。3.我国最早于1992年开始运用腹腔镜诊断(zhěnduàn)和治疗泌尿外科疾病。第二十四页，共35页。腹腔镜手术(shǒushù)主要特点：对患者(huànzhě)创伤小；减少了开放手术的并发症，如切口疝；术后痛苦少，切口疼痛较开放手术明显减少；术后康复快，次日即可下床活动；明显缩短住院日期。第二十五页，共35页。泌尿外科常见(chánɡjiàn)腹腔镜手术腹腔镜下精索静脉高位结扎术腹腔镜下输尿管切开取石术腹膜(fùmó)后肾切除术经腹膜(fùmó)腔肾切除术肾囊肿去顶减压术肾上腺肿瘤切除术腹腔镜下前列腺癌根治术第二十六页，共35页。麻醉(mázuì)及体位患者采用全身麻醉,体位(tǐwèi)为侧卧位，头下垫软枕与头圈，腋下距腋窝10cm处垫软枕，防止压迫臂丛神经，骨盆前后各置一软枕并用四头带固定，患侧下肢弯曲60°，覆盖中单固定。肾囊肿去顶减压(jiǎnyā)术第二十七页，共35页。简要手术(shǒushù)步骤1.常规消毒铺巾后，在腰部取三个穿刺点，A、B、C三点(sāndiǎn)构成一个等腰三角形。A点C点B点第二十八页，共35页。2.先在A点取2cm纵行切口，在切口置入自制(zìzhì)水囊扩张器，建立腹腔空间，压迫5min后取出水囊。第二十九页，共35页。3.C点连接气腹机充入二氧化碳气体(qìtǐ)，压力维持在1.33～2.0kPa，以充分扩张腹膜腔间隙。第三十页，共35页。简要(jiǎnyào)手术步骤4.①气腹(qìfù)建立之后先用电钩或超声刀打开筋膜，分离肾周脂肪，充分显露囊肿部位。②提起囊壁剪开，吸尽囊汁。③观察囊壁无异常后距实质0.5cm处环行剪除大部分囊壁，残缘用电凝止血。④检查无活动性出血后，由C点放置引流管，排尽二氧化碳气体，缝合关闭穿刺孔并包扎口。第三十一页，共35页。护理配合(pèihé)要点器械护士的配合：（1）提前15分钟洗手(xǐshǒu)铺无菌台，安装并检查腔镜器械的完整性，发现密封帽，螺丝等缺少或器械绝缘部分损坏及时报告给巡回护士。第三十二页，共35页。（2）协助医生铺无菌单。（3）注意力高度集中，紧跟术者操作步伐，及时准确(zhǔnquè)传递其