合理用药延缓抗生素末代来临

合理用药延缓抗生素末代来临第1页/共50页

感染性疾病已成为威胁人类生命的一类重要疾病。

细菌耐药的日益严重给临床诊治带来极大的困难。

医院感染与医疗改革的冲突。第2页/共50页细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变第3页/共50页超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属酶及2f组-内酰胺酶)临床革兰氏阴性杆菌的耐药第4页/共50页超广谱-内酰胺酶

(extended-spectrum-lactamases,ESBLs)由质粒介导的2be类-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素；被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。第5页/共50页ESBLs编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺克和大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生。产ESBLs细菌往往多重耐药。其质粒上不仅带有ESBLs编码基因，也常带有氨基糖甙类、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因。第6页/共50页AmpC酶AmpC酶是革兰氏阴性杆菌所产生的染色体介导的头孢菌素酶,由ampC基因编码。近年来，亦不断在细菌中发现了由质粒介导的与其同源的头孢菌素酶，故将其称为AmpC族酶.第7页/共50页AMPC酶大部分肠杆菌科细菌如肠杆菌属菌种(阴沟肠杆菌)、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌、普鲁菲登菌属菌种粘质沙雷菌等都能产生染色体介导的AmpC酶，通常这种酶表达水平很低，但在有β-内酰胺抗生素诱导剂存在时，酶的产生会大大增加，因此这类酶又叫诱导酶。第8页/共50页革兰氏阳性球菌的耐药情况MRSA、MRSE、MRSCON、VISA、VRSA高耐氨基糖甙类及耐万古霉素的肠球菌耐青霉素的肺炎双球菌第9页/共50页Beta-内酰胺酶抑制剂用抑制剂保护B－内酰胺少受B－内酰胺酶的破坏1963年早有记载：治绿脓杆菌尿道感染：氨苄西林＋氯唑西林(氯唑西林可抑制AmpC酶)羧苄西林问世后停用以后历年有新抑制剂报告,现成功的有克拉维酸(clavulanicacid)舒巴坦(sulbactam)他唑巴坦(tazobactam)第10页/共50页Beta-内酰胺酶抑制剂

头孢哌酮/舒巴坦 cefoperazone/sulbactam阿莫西林/克拉维酸 amoxicillin/clavulanicacid替卡西林/克拉维酸 ticarcillin/clavulanicacid氨苄西林/舒巴坦 ampicillin/sulbactam哌拉西林/他唑巴坦 piperacillin/tazobactam第11页/共50页酶抑制剂对染色体I型酶的诱导力

(如绿脓杆菌,阴沟肠杆菌,弗劳地枸橼酸杆菌) 低 中 高头孢西丁亚胺培南 克拉维酸舒巴坦他唑巴坦第12页/共50页B-内酰胺酶的产量酶的产量过大，复合药效果降低或无效在染色体I型酶中更复杂第13页/共50页复合药中B-内酰胺的特性

B-内酰胺药对酶越稳定、对酶的亲和力越低,酶抑制剂越易与酶结合。例如：产TEM－I的大肠杆菌氨苄西林 MIC＝512ug/ml哌拉西林 MIC＝32ug/ml故哌拉西林/他唑巴坦更敏感第14页/共50页细菌的特性

高渗透性、低泵出力菌更易被复合药制服如阿莫西林/克拉维酸：对产TEM-I型酶的淋球菌、流感嗜血杆菌几乎100%敏感；但对产TEM-I型酶的大肠杆菌仅75％敏感酶抑制剂在绿脓杆菌中很少有效相反不动杆菌对舒巴坦敏感第15页/共50页B-内酰胺酶抑制剂特点

它高度特异性，只攻击B-内酰胺酶对人体细胞无毒性使酶灭活是自杀型、不可逆的1分子酶抑制剂与1分子酶组成1蛋白复合物在低浓度时也有活性第16页/共50页B-内酰胺酶抑制剂弱点B-内酰胺酶抑制剂+广谱B-内酰胺＝保护后者不受酶的破坏，但染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。在临床30％－50％的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。第17页/共50页阳性标本构成(3589份)

中山医附一院第18页/共50页中山医附一院感染菌分布（3589株）总菌群分布

外科

内、神、儿铜绿假单胞氏菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌铜绿假单胞氏菌铜绿假单胞氏菌金黄色葡萄球菌粪肠球菌肺炎克雷伯氏菌粪肠球菌金黄色葡萄球菌粪肠球菌肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌阴沟肠杆菌溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌鲍曼氏不动杆菌阴沟肠杆菌鲍曼氏不动杆菌阴沟肠杆菌鲍曼氏不动杆菌溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌嗜麦芽窄食单胞菌屎肠球菌肺炎双球菌第19页/共50页常见标本感染菌分布痰脓液小便血液胆汁1绿脓金葡大肠大肠大肠2金葡粪肠粪肠金葡粪肠3肺克大肠肺克绿脓绿脓4阴沟绿脓绿脓表葡肺克5大肠表葡阴沟粪肠第20页/共50页临床科室感染MRSA情况脑外科20%内科ICU12%烧伤外科10%外科ICU7%肝胆外科7%移植外科6%呼吸内科5%胃肠外科3%泌尿外科3%神经科3%其它24%约65%的MRSA感染发生在外科病房.第21页/共50页多重耐药菌的发生率MRSA:59%(117/198)MRSE:72%(73/105)MRSCON:60%(137/227)ESBL:37%(200/537)第22页/共50页超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属酶及2f组-内酰胺酶)临床革兰氏阴性杆菌的耐药第23页/共50页革兰氏阴性杆菌抗生素敏感率第24页/共50页大肠埃希氏菌抗生素敏感率第25页/共50页肺克雷伯氏菌抗生素敏感率第26页/共50页细菌室对产ESBL菌株的治疗建议但对高产酶株、同时具有AmpC酶菌株，疗效不好头霉素类（头孢西丁、头孢美唑）根据药敏结果选用喹诺酮类(环丙沙星)氨基糖苷类(阿米卡星）严重感染，首选碳青霉烯类(亚胺培南,美罗培南)含酶抑制剂的抗生素复合制剂

避免使用青霉素类,头孢菌素和单环类第27页/共50页阴沟肠杆菌抗生素敏感率第28页/共50页铜绿假单胞氏菌抗生素敏感率第29页/共50页绿脓杆菌

耐B-内酰胺的机制外膜通透性改变

失去外膜孔蛋白(oprD2,nalB)

生物膜屏障产生B－内酰胺酶产ESBLs，

AmpC

主动泵出系统第30页/共50页嗜麦芽窄食假单胞抗生素敏感率第31页/共50页

嗜麦芽窄食单胞菌

对B-内酰胺耐药机制1.外膜低通透性2.青霉素酶 头孢菌素酶3.金属酶(L1):碳青霉烯类R

天然耐碳青霉烯类抗生素

首选复方新若明第32页/共50页不动杆菌抗生素敏感率第33页/共50页葡萄球菌的耐药简介耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（Methicilli-resistantStaphyococcusaurres：MRSA）耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌（Oxacillin-resistantStaphyococcusaurres：ORSA）耐甲氧西林、苯唑西林和多重耐药的葡萄球菌（MRS），包括MRSA、MRSCN已成为世界范围内主要的医院感染病原菌第34页/共50页革兰氏阳性球菌抗生素敏感率第35页/共50页金黄色葡萄球菌抗生素敏感率第36页/共50页葡萄球菌感染治疗

β-内酰胺酶（—）：首选青霉素Gβ-内酰胺酶（+）；

1、mecA基因（-）：耐酶青霉素、复合青霉素、一代头孢、二代头孢首选。

2、mecA基因（+）；万古霉素首选，利福平、磷霉素、氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、SMZ等次选。第37页/共50页表皮葡萄球菌抗生素敏感率第38页/共50页粪肠球菌抗生素敏感率第39页/共50页屎肠球菌抗生素敏感率

第40页/共50页真菌感染不容忽视!第41页/共50页

外科X区金黄色葡萄球菌铜绿假单胞氏菌阴沟肠杆菌鲍曼氏不动杆菌肺炎克雷伯氏菌粪肠球菌表皮葡萄球菌大肠埃希氏菌嗜麦芽窄食单胞菌第42页/共50页林XX，男，6912/2罗氏芬（术中）18/2丁胺卡那霉素19/2丁胺卡那霉素26/2环丙沙星6/3万古霉素+大扶康8/3大扶康21/3利福平+大扶康18/2弗劳地枸缘酸杆菌（ESBL）+平常念珠菌27/2MRSA15/3MRSA第43页/共50页谢xx，女，50

（术后肺部感染）15/2罗氏芬28/2氟哌酸7/3罗氏芬8/3罗氏芬（术中）+氟哌酸13/3氯霉素22/3环丙沙星23/3-24/3万古霉素6/4舒普深20/3MRSA+白色念珠菌28/3MRSA21/5白色念珠菌24/5MRSA25/5MRSA+阴沟肠杆菌第44页/共50页xx，男，69

术后肺部感染10/12罗氏芬（术中）11/12头孢他定19/12万古霉素+灭滴灵20/12美平+利福平27/12克林霉素+氯霉素3/1氧氟沙星+红霉素8/1氯霉素10/1大扶康11/1红霉素1/2环丙沙星3/2氯霉素+红霉素28/2大扶康26/3万古霉素+悉能28/3-29/3万古霉素+克林霉素1/4悉能¾施复捷23/12MRSA25/12