内科学教学课件：糖尿病

1糖尿病

(DiabetesMellitus,DM)2内容第一部概述

流行病学

病因及发病机制临床表现、诊断及分型第二部并发症第三部治疗第一部概述：

糖尿病是一种很古老的疾病，早在2-3千年前就有关于糖尿病的历史记载，主要症状描述为多尿、多饮、尿有甜味等，中医称之为‘消渴症’。直到18世纪将其命名为DiabetesMellitus(前者希腊文意为多尿、排出的意思，后者拉丁文意为极甜、蜜剂），此名延续至今。34

糖尿病是胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用障碍（胰岛素抵抗），导致以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭(并发症）。β细胞胰岛素分泌缺陷外周组织胰岛素抵抗高血糖？？遗传环境定义胰腺和胰岛细胞56糖尿病作为威胁全人类健康的三大非传染性疾病之一。糖尿病及并发症给人类健康和社会发展带来沉重负担。2010年全球11.6%的医疗支出用在糖尿病防治。2000年全球糖尿病1.5亿，2011年达3.7亿，预计2030年将突破5亿.发展中国家增长速度超过发达国家，其中80%为发展中国家，中国糖尿病患者占全球总数的1/3。糖尿病控制状况不容乐观，我国仅有1/4患者控制达标。现状与趋势7近30年，糖尿病患病率显著增加1980年30万全人群兰州标准0.67%1994年21万25－64岁WHO19859.7%2002年10万≥18岁WHO1999城市4.5%

农村1.8%糖尿病患病率2007-08年

4.6万≥18岁WHO199911.6%2.28%2010年ADA8流行特点我国糖尿病人群中，2型占90％以上，1型约占5％，其它类型占0.7％。

发达地区糖尿病患病率明显高于不发达地区，城市仍高于农村。高收入组的糖尿病患病率是低收入组的2-3倍。男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：男性患病风险比女性增加26%，大学以下人群发病风险增加57%。

我国2型患者平均BMI25kg/m2，餐后高血糖比例高。近年来20岁以下人群2型患病率显著增加。

糖尿病合并心脑血管病常见。9可能原因城市化老龄化生活方式改变肥胖和超重的比例增加筛查方法中国人的易感性糖尿病患者生存期增加10诊断症状血糖测定1.空腹血糖2.餐后血糖3.随机血糖糖化血红蛋白（HbA1c）OGTT、血浆胰岛素及C肽释放试验

11典型症状：三多一少多尿多饮多食体重下降糖尿病诊断标准的变迁血糖（mmol/L)WHO1985WHO1999ADA1997ADA2003糖尿病(DM)空腹7.87.07.07.02h11.111.111.111.1糖耐量异常(IGT)空腹<7.8<7.0<7.0<7.02h7.8-11.07.8-11.07.8-11.07.8-11.0空腹血糖异常(IFG)空腹--6.1-6.96.1-6.95.5-6.92h--<7.8----正常糖耐量(NGT)空腹<7.8<6.1<6.1<5.52h<7.8<7.8<7.8<7.812诊断标准（WHO1999年）典型糖尿病症状且随机血浆葡萄糖≥11.1mmol/L空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L或OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L

14诊断注意点除非显著高血糖伴典型症状，否则应改日复查。随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系。空腹指无能量摄入至少8小时。随机血糖不能用于诊断IGT和IFG应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖，除外应激性高血糖。诊断糖尿病需依据静脉血浆血糖。15糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并发症的关系◆

FPG

2hPG

▲

HbA1c

FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-

(cutoffpoint)16糖尿病前期-糖调节受损糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation;IGR）介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态包括：

1.空腹葡萄糖受损(ImpairedFastingGlucoseIFG)空腹血糖介于6.1—7.0mmol/L

2.糖耐量低减(ImpairedGlucoseToleranceIGT)OGTT2小时血糖介于7.8—11.1mmol/L

17WHO血糖指标图示DMIFGIFG+IGTIGTFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.17.811.1NGT糖化血红蛋白（HbA1c）Haemoglobin(RBC)+GlucoseHbA1c反映近期（2-3月）平均血糖水平。联合血糖监测可全面了解血糖控制情况。作为糖尿病的诊断参考标准之一。应用方便，可非空腹状态以及静脉或毛细血管取血检测。每隔3~6个月检测。国内检测方法尚未统一，各实验室正常值不同。HbA1c的影响因素19输血后失血各种贫血Anaemias红细胞增多症

镰刀形红细胞病、溶血性贫血、移植后贫血,缺铁性贫血*异常血红蛋白病

肝、肾疾病药物：促红素,某些抗病毒药等酗酒*CausesanincreaseinHbA1c葡萄糖耐量试验+胰岛素释放试验

（OGTT+IRT）2021糖尿病的分型

（WHO1999年）22I、1型糖尿病A.免疫介导性 B.特发性II、2型糖尿病III、其他特殊类型糖尿病A.B细胞功能基因缺陷：MODY1\2\3,线粒体糖尿病等B.胰岛素作用的基因异常：A型胰岛素抵抗、脂肪萎缩性糖尿病等C.胰腺外分泌疾病：胰腺炎，肿瘤，囊性纤维化、血色病等D.内分泌疾病：肢端肥大症、库兴综合征、甲亢、醛固酮瘤等E.药物或化学制剂所致的糖尿病：糖皮质激素、Vacor、烟酸等F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒等G.非常见的免疫介导的糖尿病：胰岛素自身免疫综合征等H.其他与糖尿病相关的遗传综合征：Turner、Down综合征等IV、妊娠糖尿病231型糖尿病的特征起病急，症状重，常有酮症或酮症酸中毒倾向。发病年龄通常<30岁，典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病。体型消瘦空腹或餐后血浆C-肽明显降低或缺如。胰岛抗体多为阳性（GADA、ICA等）常伴发其它自身免疫性疾病。242型糖尿病的特征多于成年尤其是45岁以上起病多数起病缓慢，隐匿血浆胰岛素浓度正常或升高胰岛素的效应相对不好多数无需依赖胰岛素可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）常有家族史，但遗传因素复杂251、2型糖尿病遗传、免疫学特点及临床表现的比较

1型2型患病率(DM%)约0.5%(＜10）约5%-10%(＞90)发病年龄<30岁，高峰12-14岁>40岁，高峰60-65岁营养状态消瘦、不胖80%超重或肥胖起病情况急、症状明显缓、可无症状酮症倾向常见少见遗传表现与HLA系统有关联与HLA系统无关联孪生子患病一致孪生子患病一致性35-50%性95-100%免疫学改变有自身免疫性胰岛炎无胰岛病理有胰岛炎及B细胞破无坏减少胰岛素/C肽水平绝对低正常或高于正常胰岛素治疗必须部分需要青少年发病的成年型糖尿病（MODY）

胰岛B细胞功能基因突变，为常染色体显性遗传，有3代或3代以上家系遗传史。起病年龄早，至少有一位起病年龄<25岁。确诊后至少2-5年不需要胰岛素控制血糖。胰岛B细胞功能缺陷，但无胰岛素抵抗多数体型消瘦或不胖。2627线粒体基因突变糖尿病母系遗传：仅女性患者传递给下代。起病早常伴神经性耳聋，可有其他器官损害。最终常需用胰岛素治疗。28成人晚发性自身免疫性糖尿病（LADA）缓发型自身免疫机制参与的1型糖尿病年龄一般>30岁非肥胖者居多至少有一种或多种自身抗体阳性发病6个月内无酮症发生。29妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）2013年WHO将妊娠期间高血糖分为妊娠期间的糖尿病和妊娠糖尿病两类，前者诊断标准同1999年WHO。我国2011年发布GDM标准如下：

75gOGTT血糖（mmol/L）

空腹≥5.1

服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.51个以上时间点高于此标准即可诊断妊娠糖尿病（GDM）病因和发病机制

1型糖尿病2型糖尿病30

311型糖尿病病因及发病机制尚不清楚，目前认为它是一种在遗传和环境因素作用下，由T淋巴细胞介导以免疫性胰岛炎和选择性B细胞损伤为特征的自身免疫性疾病。T1DM发病有一定地域性和季节性特点，不同地区差异巨大，北欧最高，东南亚相对较低。323334遗传因素对T1DM的单卵双胞胎随访，发病一致率为30-50%父亲是T1DM对后代的影响比母亲更为显著与发病有关基因位点共17个，分布在不同染色体现将T1DM基因（即HLA基因，于6p21)定为1型糖尿病的主效基因，其余皆为次效基因。遗传因素35正常胰岛,非糖尿病患者.36新诊断1型糖尿病患者的胰岛Isletofapatientwithtype1diabetes.Anisletofapatientrecentlydiagnosedwithtype1diabetesisshown,demonstratingadiffuselymphocyticinfiltration(insulitis)37Pancreaticisletsectionfrompatientwithtype1diabetesLymphocyticinfiltrationcanbeseenthroughoutthepancreaticisletswithresidualisletcells38Pancreaticisletsectionfrompatientwithtype1diabetesshowinglymphocyticinfiltrationinthepancreaticislets,particularlytheperipheralislets。3940胰岛自身抗体1970s-胰岛细胞抗体（ICA）75%（0.4%）1980s-胰岛素自身抗体（IAA）1990s-谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A）2000s-锌转运体8抗体（ZnT8A）1型糖尿病的风险预测T1DM患者一级亲属同时检测GAD、ICA和IAA三种抗体:1.两种抗体同时阳性者，发生T1DM的危险性3年内为39%，5年内为68%.2.三种抗体阳性者，5年内发生T1DM的危险性估计高达100%.3.抗体联合检测可大大增加T1DM的预测价值。4142环境因素病毒 B细胞毒性物质 其他腮腺炎病毒 苯异噻二嗪 牛奶蛋白风疹病毒 噻唑利尿酮 精神应激柯萨奇病毒B4和B5 四氧嘧啶 不良生活方式巨细胞病毒 链脲霉素脑心肌炎病毒 戊双咪

Vacor(CN-3吡啶甲基

N-P-硝基苯尿素)43病毒感染机理病毒进入B细胞，直接迅速破坏。病毒进入B细胞，长期滞留，使细胞生长速度减慢，寿命缩短。病毒抗原在B细胞表面表达，引发自身免疫应答，B细胞遭受自身免疫破坏（分子模拟引起自身免疫）。442型糖尿病的病因及发病机理0304560基因易感性胰岛素抵抗胰岛素缺陷肥胖宫内生长迟缓正常糖耐量糖耐量减低未诊断的2型糖尿病2型糖尿病30-50%的患者在诊断糖尿病时已发生并发症环境因素后天获得性肥胖久坐的生活方式

某些药物2型糖尿病自然病程模式图年龄(岁)诊断2型糖尿病遗传及环境异质性的主要决定因素胰岛素分泌缺陷2型糖尿病胰岛素作用缺陷遗传影响-细胞数量、发生功能、免疫原性的基因及其它基因遗传肥胖基因,胰岛素作用基因及其它基因环境母亲及胎儿的因素,胰腺炎,“毒素”及其它环境食物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠及胎儿因素及其它遗传特征有家族发病倾向基因异常的异质性在同卵双生的双胞胎中，2型糖尿病有较高的一致发病率2型糖尿病或糖耐量异常的发生率在同胞兄弟姐妹中 ～38%在2型糖尿病患者的子女中 ～33%是普通人群的2-4倍遗传基因异质性48环境因素（获得性）-胰岛素抵抗超重、肥胖，尤其腹型肥胖。饮食热量摄入过高（高脂低纤）体力活动减少低出生体重某些药物4950肥胖-糖尿病发病的危险因素5152胰岛素抵抗（InsulinResistance）机体对一定量胰岛素的生物学效应减低。主要指胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力减低。包括胰岛素的敏感性、反应性，可分为以下两类：1.组织器官水平的IR

骨骼肌脂肪肝脏血管内皮2.亚细胞及分子水平的IR受体前（胰岛素抗体，分子结构异常，降解加速，拮抗激素）受体（胰岛素受体基因突变5种类型）受体后（胰岛素信号转导通路及信号分子)53胰岛素抵抗:

遗传性与获得性影响遗传性获得性少见突变胰岛素受体葡萄糖转运子信号蛋白其他较少运动饮食过量老龄化药物FFA升高胰岛素抵抗细胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258细胞功能(%)诊断后年数UKPDS55脂解作用增加肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低以及肝脏葡萄糖输出增加高血糖胰岛素抵抗细胞功能异常游离脂肪酸升高葡萄糖毒性脂毒性胰岛素抵抗与细胞功能异常56胰岛素抵抗肝脏葡萄糖胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖IGT

Overdiabetes微血管并发症大血管并发症

2型糖尿病自然发展的病理生理模型糖尿病发生NGT57第二部、糖尿病的并发症

急性并发症：1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）2.高血糖高渗综合征（HHS）3.糖尿病乳酸性酸中毒4.糖尿病性低血糖慢性并发症：

1.糖尿病肾病2.糖尿病视网膜病变3.糖尿病神经病变4.下肢血管病变5.糖尿病足病5758一、糖尿病酮症酸中毒

(Diabeticketoacidosis,DKA)定义：由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。需要诊治疗。59酮体的组成及代谢葡萄糖

丙酮酸草酰乙酸柠檬酸脂肪酸

乙酰CoAX（TCA)

乙酰乙酸

-羟丁酸

丙酮60流行病学资料1型糖尿病多见，2型糖尿病亦可发生。发病率及死亡率呈降低趋势。发达国家中总体死亡率为2－10％，大于64岁的患者死亡率达20％，年轻人的死亡率为2－4％。61诱因急性感染胰岛素不适当减量或突然中断治疗CSII使用不当或发生故障胃肠疾病（呕吐、腹泻等）脑卒中心肌梗死创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等有时可无明显诱因62临床症状烦渴、多尿、夜尿增多

恶心呕吐疲乏无力视力模糊

呼吸深快，呼气中有烂苹果味腹痛(特别是儿童)

精神混乱以及嗜睡昏迷(发生率为10%)63实验室检查血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降尿糖强阳性尿酮体阳性血酮体（有条件）定性强阳性，定量>5mmol/L电解质紊乱64治疗原则补液胰岛素应用纠正酸碱及电解质紊乱病因或诱因治疗（抗感染等）注意预防65补液

液体量：1升/小时×3，此后根据需要调整，通常第一个24小时液体总量4-6升。液体种类：通常使用等渗盐水，血糖降至13.9mmol/L，使用5%的葡萄糖。补液速度:先快后慢，个体化原则。66胰岛素应用初始剂量为0.1u/Kg/hr(平均1-12u/hr)直到血糖<14mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-4u/hr)使血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食，改为皮下注射。肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)：初始剂量一般为8-10u/hr，根据血糖调节剂量。持续小剂量静脉输注67纠正酸碱及电解质紊乱严重低血钾应立即补钾，至血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗（why）。尿量>40ml/h，血钾<5.2mmol/L,胰岛素应用同时开始补钾.必要时考虑胃肠道补钾如果血PH值<6.9,补碱至7.0以上。68二、高血糖高渗透压综合征

HyperglycemiaHyperosmolarSyndrome,HHS

特点:老年及手术后多见，死亡率是DKA的10倍。严重脱水，出现眼球凹陷等体征严重高血糖,通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压,≥350mmol/L血清钠≥155mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍69诱因感染药物：如利尿剂，受体阻滞剂，糖皮质激素等。饮用过多的含葡萄糖饮料医源性（静脉输注大量葡萄糖）70临床症状

多尿、烦渴，以及渐进性意识障碍等神经精神症状。半数起病缓慢，症状的出现有时经历几天至几周。

71诊断

显著高血糖(可大于33.3mmol/L)有效血浆渗透压升高(>320mOsm/L)无明显酮症及酸中毒有效血浆渗透压=2(血钠+血钾)+血葡萄糖（mmol/L）72治疗—补液威胁生命的是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液至关重要。估计患者失水量，决定补液总量补液速度宜先快后慢（无明显心脏疾患），开始每小时补1000ml，失水应在24－48小时内纠正。补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低血渗透压。补液途经为静脉和胃肠道，胃肠道补液可以减少输液量和速度，对合并心脏病的患者有利。73治疗—胰岛素应用小剂量胰岛素治疗法，静脉5u（4－12u）/小时滴注胰岛素。根据血糖调整胰岛素用量。高渗性综合症纠正后，坚持皮下胰岛素治疗。尽量避免使用利尿药及含葡萄糖的饮料以防复发。74治疗—补钾失钾明显，可达5-10mmol/Kg。输注生理盐水过程中可出现低血钾。静脉补钾可按10－15mmol/小时；口服每天4－6克氯化钾或10％的枸橼酸钾40－60ml。75三、乳酸酸中毒

(lacticacidosis,LA)定义：有代谢性酸中毒，且血浆乳酸浓度≥2mmol/L诱因: －服用双胍类药物（尤其合并肾功能不全或感染）－体力过度消耗、脱水、酗酒等

特点：发生率低、诊断率低，死亡率极高76临床表现典型的代谢性酸中毒的症状疲乏无力，恶心或呕吐，意识障碍非特异性腹部疼痛77血浆乳酸:3～4mmol/L，死亡率50%；＞5mmol/L，死亡率＞80%血阴离子间隙（AG）升高＞18HCO3明显降低，常<10mmol/L实验室主要检查78治疗

恢复血容量积极纠正酸中毒（相对积极补充NaHCO3)小剂量胰岛素静脉滴注血液透析人工换气四、糖尿病性低血糖

几个概念：1.低血糖：生化概念，血糖≤2.8mmol/L2.低血糖反应：有低血糖表现，血糖值不定3.低血糖症：临床综合征7980低血糖的临床表现低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括神经源性（自主神经）症状 －肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等神经组织糖缺乏症状 －神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等81低血糖的诊断标准低血糖有较大的个体差异，症状与血糖值可以不同步。非糖尿病患者血糖≤2.8mmol/L，诊断为低血糖症；糖尿病患者血糖值≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。Whipple三联征：1.低血糖症状和体征2.血糖浓度低3.血糖升至正常水平时症状消失或显著减轻82低血糖的可能诱因和对策胰岛素或胰岛素促泌剂从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量运动量增加运动前应增加额外的碳水化合物摄入未按时进食，进食过少定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量。常规随身备用食品饮酒，尤其空腹饮酒酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒831型糖尿病病程超过20年，50%可出现无症状低血糖。严格的血糖控制、以往发生急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，可以诱发无意识性低血糖。糖尿病合并自主神经病变时，易发生无症状低血糖。无症状低血糖84低

血

糖

诊

治

流

程85糖尿病慢性并发症l

大血管并发症：大、中动脉粥样硬化，病变程度重。如脑动脉、冠状动脉、下肢动脉。（中风、冠心病、心肌梗死、肢体坏疽）l

微血管并发症：毛细血管内皮细胞增生，基底膜增厚，血管壁增厚、通透性增高；血栓形成或管腔狭窄，相应组织脏器血供不足、缺血、功能障碍。（肾、视网膜、神经）8687糖尿病微血管并发症发生机制FiveMajorMechanismsofHyperglycemia-InducedDamage1.多元醇途径激活增加葡萄糖及其它糖类的转运。2.细胞内糖基化产物形成增加。3.糖基化产物的受体表达增加。4.蛋白激酶C（PKC）活性增高。5.己糖激酶途径过度激活。8889

急性可逆性改变

累积性不可逆改变多元醇途径活性增高

NADH/NAD+比率升高细胞内肌醇缺乏蛋白激酶C活性升高

早期糖化产物形成增加自由基产生增多细胞外基质中终末期糖化终产物(AGE)增加

基质结合蛋白异常基底膜结构异常基底膜通透性升高核酸及核蛋白AGE形成增加突变率(原核细胞中)升高高血糖引起的急性及慢性生化改变90糖尿病视网膜病变

（DiabeticRetinopathy，DR）91概述DR是导致成年人失明的主要原因。2型糖尿病大约20%-40%视网膜病变，8%有严重视力丧失。2001年中国住院糖尿病患者并发眼病者占35.7%，2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升。92危险因素糖尿病病程血糖控制不良高血压血脂异常其他：妊娠和糖尿病肾病等93临床分类非增殖期 I 微动脉瘤或并有小出血点 II 黄白色“硬性渗出”或并有出血斑 III 白色“软性渗出”或并有出血斑增殖期 Ⅳ

眼底有新生血管或并有玻璃体出血

Ⅴ

眼底有新生血管和纤维增殖

Ⅵ

并发视网膜脱离94非增殖期视网膜病变硬性渗出小出血点95增殖期视网膜病变视盘区可见新生血管96治疗

严格控制血糖控制血压控制血脂抗凝治疗专科治疗97糖尿病肾病

(DiabeticNephropathy,DN)98概述导致肾功能衰竭的常见原因。2001年我国2型糖尿病肾病的患病率为34.7%。早期糖尿病肾病的特征是微量白蛋白尿，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最终需透析或肾移植。肾功能逐渐减退和发生心血管疾病的危险性增高显著相关。早期严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病发展。99危险因素高血压血糖控制不良糖尿病病程高蛋白摄入血脂异常高血压及心血管疾病家族史吸烟100临床分期I期：肾小球高滤过，肾脏体积增大；II期：间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率(urinaryalbuminexcretion,UAE)正常(<20μg/min或<30mg/d)，病理检查可发现肾小球基底膜（GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽；III期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，UAE为20～200μg/min或30～300mg/d，GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；IV期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿（>0.5g/d），部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；V期：肾衰竭期。病理改变肾脏肥大(早期肾脏体积增加20%-40%)肾小球硬化(基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积)肾小球的渗出性损害及肾间质纤维化肾小管-间质损害肾脏血管损害101102尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。临床特征103筛查每年做肾脏病变的筛检。最基本的检查是尿常规。检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。每年检测血清肌酐浓度，并计算GFR。104治疗改变生活方式低蛋白饮食控制血糖控制血压纠正血脂紊乱控制蛋白尿透析治疗和移植105

糖尿病神经病变（DiabeticNeuropathy）106概述糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变，其发生风险与糖尿病的病程、血糖控制差相关。神经功能检查发现60%-90%的病人有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。2001年国内住院患者调查发现，61.8%的2型糖尿病患者并发神经病变。在吸烟、年龄>40岁以及血糖控制差的糖尿病患者患病率更高。107

按所累及的部位分为：远端对称性多发性神经病变（最常见类型）近端运动神经病变单神经病变：可累及颅神经和脊神经。非对称性多神经病变多发神经根病变：腰椎最常见6.自主神经病变临床分型108

颅神经损害：动眼神经麻痹多见。面神经麻痹109诊断（一）糖尿病周围神经病变明确的糖尿病史。诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。临床症状和体征与糖尿病周围神经病变相符有疼痛、麻木、感觉异常者，以下5项检查任何2项异常即可诊断：1.踝反射或膝反射；2.针刺痛觉；3.振动觉；4.压力觉；5.温度觉需排除其他病因引起的神经病变（颈腰椎病变等）必要时行神经肌电图检查。110诊断（二）糖尿病自主神经病变心血管自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，表现为：直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩异常、无痛性心梗、猝死。检查包括心率变异性、Valsalva试验、握拳试验、体位性血压变化测定、24h动态血压监测等其他如消化系统、泌尿系统及出汗异常等，目前无统一诊断标准，主要依据临床症状及功能检查，多为排他性诊断。111感觉和震动觉测定112治疗对因治疗血糖控制神经修复抗氧化应激改善微循环改善代谢紊乱其他对症治疗113糖尿病心脑血管病

114概况

2型糖尿病是心脑血管病的独立危险因素。糖尿病患者发生心脑血管病风险增加2-4倍。糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍115糖尿病性心脏病糖尿病性冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛无痛性心肌梗死、非Q波性心梗造影多支病变、介入治疗预后差男女性别差异缩小心脏自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差116糖尿病性脑血管病

人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异：缺血性远多于出血性，多发腔隙性脑梗塞突出预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆117人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出性别特点：DM女性下肢病变增加不同部位：下肢A病变是糖尿病足发生、发展的基础颈A病变预示脑血管意外、脑缺血性症状颈内A病变增加视网膜病变的危险肾A病变加速糖尿病肾病进展预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多糖尿病性周围动脉病变118糖尿病足糖尿病足是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病的40倍。基本发病因素是神经病变、血管病变和感染的共同作用导致组织溃疡和坏疽。治疗困难，主要是预防。119第三部、糖尿病的治疗治疗目的治理措施治疗原则治疗目标120121治疗目的糖尿病前期延迟或预防糖尿病发生糖尿病降低糖尿病并发症的发生风险并发症及合并症延缓糖尿病并发症的进展，降低心脑血管疾病再发及死亡的风险122糖尿病的治疗综合治疗降糖、降压、调脂、减重、阿司匹林等。全方位治疗饮食、运动、药物、教育及监测123Aspirin：抗血小板治疗Bloodpressure：抗高血压治疗Cholesterol：他汀治疗Diet：控制饮食Exercise：运动治疗

Fat

:减重Glucose:控制血糖糖尿病的综合治疗(A-G)124糖尿病的全方位治疗饮食治疗运动治疗药物治疗糖尿病监测糖尿病教育与心理治疗125治疗演变：传统意义的治疗→→系统化的管理

专科医生教育护士营养师运动康复师患者及家属126一、饮食治疗127目的通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，将血糖控制在理想范围，达到全面代谢控制。满足一般和特殊生理状态需要。达到或维持成人的理想体重，保证充沛的体力。确保儿童、青少年正常的生长发育。满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生。通过合理的饮食改善整体的健康状况。128原则合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜。平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物放宽主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入增加维生素、矿物质摄入提倡少食多餐，定时定量进餐129简单估算理想体重标准体重（公斤）=身高（厘米）-105体重允许范围：标准体重10%BMI:22kg/㎡肥胖：体重>标准体重20%消瘦：体重<标准体重20%130饮食中的合理热量劳动强度消瘦千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天肥胖千卡/公斤/天卧床休息20-2515-2015轻体力劳动者3525-3020-25中体力劳动者403530重体力劳动者40-454035131多饮水，限制饮酒不限制饮水，适量饮水利于代谢产物排出和血糖稀释限制饮酒酒精热量很高，1g酒精产热7Kcal，且不含其它营养素，并增加肝脏负担。避免空腹饮酒，空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时。可少量饮用红酒或酒精浓度低的啤酒。132食品交换份定义：将食物按照来源、性质分成几大类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同种类食物提供的热量相同即每份90千卡。食物交换份的好处膳食平衡便于了解和控制总热能食品多样化133134135136137138139140成功的饮食治疗平衡饮食配合运动及药物治疗与个人文化背景、爱好及饮食习惯相吻合，既享受生活的乐趣，又便于长期坚持。医生、营养师、护士、患者及家属携手共进。141142饮食计划举例男性,56岁，身高170cm，体重85kg，职业：会计患糖尿病多年，目前口服降糖药治疗，无明显并发症143制定饮食计划步骤①计算标准体重：170-105=65kg②判断体型：实际体重85kg，超出30%，属肥胖。③计算每日所需总热量：会计职业属轻体力劳动，20-25kcal/kg全天总热量：65×20～25=1300～1625Kcal④分配各类营养成分，根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物安排至各餐次中，制定平衡膳食。144二、糖尿病运动治疗145运动的益处1. 有益于心血管系统： －促进血液循环 －缓解轻中度高血压 －改善心肺功能，促进全身代谢2. 减轻体重（尤其肥胖的2型糖尿病） 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。3. 改善脂代谢。4. 改善患者健康状况,提高生活质量.146基本原理运动的即时反应1.肌糖原、肝糖原异生增加2.促使脂肪分解，FFA升高3.胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、皮质醇分泌增加，使血糖升高4.促使胰岛素和肌细胞膜上的受体结合，增加葡萄糖转运6.增加外周组织对胰岛素的敏感性147适应人群轻中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者－最适合稳定的1型糖尿病患者148急性感染期严重心血管疾病（心功能不全、严重心律失常等）严重糖尿病肾病糖尿病足严重的眼底病变新近发生的血栓血糖控制差（血糖>14-16mmol/L)酮症或酮症酸中毒不适宜运动的情况149运动类型-有氧运动定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能150运动强度强度决定效果，强度过低只起安慰作用，强度过大，无氧代谢增加，治疗作用降低，且可引起心血管负荷过度或运动系统损伤。常见运动：快走、骑车、太极拳、高尔夫球、园艺活动为中等强度。慢跑、游泳、爬楼梯、跳舞等为较强运动。151运动频率和时间每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。即使少量运动也是有益的。每周最好进行2次阻力性肌肉运动。152三、口服降糖药治疗2型糖尿病器官或组织功能异常153154糖尿病治疗药物总分类磺脲类：第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮第三代：格列美脲非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈、那格列奈双胍类：苯乙双胍、二甲双胍α糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（罗格列酮，吡格列酮）DPP-4抑制剂：西格列汀、维格列汀等。GLP-1受体激动剂：艾塞纳肽、利拉鲁肽。钠葡萄糖转运子2抑制剂：Dapagliflozin(达格列净)等。胰岛素：动物、人胰岛素，胰岛素类似物。其它：Colesevelam（考来维伦），Bromocriptine（溴隐亭）研发药物：影响β细胞增殖、凋亡等。155156口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者出现以下情况，改用胰岛素治疗使用口服降糖药，血糖控制不满意者酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷合并感染、创伤或大手术妊娠口服降糖药使用原则有效性（餐后、空腹血糖、HbA1c）安全性（低血糖及肝肾等副作用发生少）依从性（服药方便）个体化（合理选择病人）157158磺酰脲类药物第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(glibenclamide)格列齐特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代 格列美脲(glimepiride)159作用机理作用于胰腺刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 可与B细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启钙通道，细胞内钙升高，促使胰岛素分泌。胰外作用：部分药物有减轻肝脏及肌肉组织胰岛素抵抗作用如格列美脲。此类药物可使HbA1c降低1%-2%。160磺脲类药物作用机制那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2161药代动力学化学成份

格列本脲

格列齐特

格列吡嗪

格列吡嗪

控释片

格列喹酮

达峰时间

3-4

3-4

1-2

6-12

2-3

半

衰

期

6-12

6-12

2-4

2-4

3

维持时间

16-24

10-20

8-12

8-12

清除途径

50%－尿

50%－粪便

60-70%－尿

20%－粪便

90%－尿

10%－粪便

90%－尿

10%－粪便

5%－尿

95%－粪便

代谢物

代谢物有降糖作用

代谢物抑制

血小板聚集

降血脂

代谢物抑制

血小板聚集

降血脂

162副作用主要为低血糖---尤其格列本脲，低血糖发生往往不易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。体重增加（与高胰岛素血症有关）恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹等少见。可能的心血管不良反应--有争论，此类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应（心肌预适应）非磺脲类促泌剂代表药物为瑞格列奈和那格列奈。作用更快、持续时间更短。对餐后早期胰岛素分泌作用更显著，更符合生理，控制餐后高血糖的效果更好。低血糖发生率较磺脲类药物低。在肾功能不全患者可以安全使用。心血管安全性研究与安慰剂相当。163164双胍类药物种类苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化降低小肠葡萄糖的吸收165双胍类药物作用机制减轻胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994166双胍类药物优点

降糖作用明显，可使HbA1c降低1%-2%。应用范围广泛，适用于IGT、肥胖的糖尿病患者。存在剂量—效应关系，每日最小有效剂量0.5g，最佳剂量2.0g，最大剂量2.5g。治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒不增加血胰岛素水平，不增加体重甚或减轻体重。还具有调脂、抗凝作用。降低心血管事件发生风险（inUKPDSstudy）167双胍类药物副作用消化道反应：最常见，恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，多数患者可逐渐耐受，从小剂量初始用药可减少此反应。乳酸性酸中毒：多见于老年人，肝肾功能不全患者尤注意。服苯乙双胍者相对多见168噻唑烷二酮类的作用机理促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取。高选择性激活PPARγ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ,过氧化物酶增殖体激活受体γ)PPAR-γ在肝脏、脂肪和肌肉组织中是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。可使HbA1c降低1%-1.5%169常用药物及剂量药物 常用剂量罗格列酮 4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）Rosiglitazonepackageinsert170副作用头痛、乏力、腹泻等。与磺脲类及胰岛素合用时可发生低血糖。体重增加。加重水钠潴留，2级以上心功能不全者禁用。贫血和红细胞减少。骨折风险增加。治疗期间监测肝功能。α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖米格列醇171172α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---173作用特点适用于以碳水化合物为主要食物和餐后血糖升高的患者。可使HbA1c降低0.5%-0.8%,不增加体重，有使体重下降的趋势，可与其他降糖药合用。174副作用1.主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛及腹泻。2.个别患者可出现黄疸及肝功能异常等。175二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）通过抑制二肽基肽酶-IV（DPP-4）而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、维格列汀等。降低HbA1c0.5%-1.0%。单独使用不增加低血糖风险，不增加体重。176GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体并以葡萄糖浓度依赖方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、中枢性抑制食欲而减少进食量，故能明显减轻体重。可单独使用或与其他口服降糖药物联合使用，单独使用无明显低血糖风险。目前常用药物为艾塞那肽,利拉鲁肽，需皮下注射。可使HbA1c降低0.5%-1.0%。常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。177钠-葡萄糖转运子2抑制剂Dapagliflozin(达格列净)CanagliflozinASP1941降低空腹、餐后血糖及HbA1c水平。减轻体重。低血糖风险较低。泌尿系感染风险明显增加。178

单一药物不能满意控制血糖不同作用机理的药物可以联合一般联合应用2-3种药物考虑费用—效果因素药物联合治疗原则179

胰岛素治疗180胰岛素的发展史1920193019401950196019701980199020001923动物胰岛素1973单组分胰岛素1987人胰岛素1996胰岛素类似物1938NPH1953长效胰岛素DCCTUKPDS181182胰岛素的结构SSA链B链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS183胰岛素分泌与血糖的关系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(µU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay184胰岛素的分泌和代谢基础状态:血糖70--110mg/dl,分泌1u/h进餐（高血糖）时:分泌5u/h低血糖时(＜30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍。半衰期:内源胰岛素5min,静脉外源胰岛素20min。C-肽:与胰岛素等分子分泌，5%在肝脏代谢，半衰期11min，外周血浓度是胰岛素的5倍。185胰岛素分泌模式

8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康对照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)胰

岛

素

分

泌

速

率(pmol/min)胰岛素的作用186187胰岛素种类动物胰岛素：猪胰岛素，牛胰岛素人胰岛素：半生物合成人胰岛素，基因重组人胰島素胰岛素类似物：速效、预混和长效胰岛素类似物胰岛素分类及作用时间胰岛素起效时间达峰时间作用持续时间速效5-15min30-90min5hInsulinlisproInsulinaspart短效30-60min2-3h5-8hregular中效2-4h4-10h10-16hNPH长效glarigine