糖尿病患者麻醉

糖尿病患者麻醉第1页/共37页病例概况女性，62岁，腹痛3日，拟诊上消化道穿孔行剖腹探查术身高158cm，体重85kg，神志淡漠，T39.5高血压病史16年，口服伊诺普利、尼群地平控制血压，平素140/80，入院95/55糖尿病病史8年，口服二甲双胍，血糖控制在6-8mmol/L，入院时血糖26.3，尿酮体+++高血脂，他汀类控制，效果佳ECG窦性心动过速（135bpm），ST-T改变第2页/共37页糖尿病（DM）诊断和分型Thespectrumfromnormalglucosetolerancetodiabetesintype1DM,type2DM,otherspecifictypesofdiabetes,andgestationalDMisshownfromlefttoright.InmosttypesofDM,theindividualtraversesfromnormalglucosetolerancetoimpairedglucosetolerancetoovertdiabetes.Arrowsindicatethatchangesinglucosetolerancemaybebi-directionalinsometypesofdiabetes.Forexample,individualswithtype2DMmayreturntotheimpairedglucosetolerancecategorywithweightloss;ingestationalDMdiabetesmayreverttoimpairedglucosetoleranceorevennormalglucosetoleranceafterdelivery.Thefastingplasmaglucose(FPG)and2-hplasmaglucose(PG),afteraglucosechallengeforthedifferentcategoriesofglucosetolerance,areshownatthelowerpartofthefigure.ThesevaluesdonotapplytothediagnosisofgestationalDM.SometypesofDMmayormaynotrequireinsulinforsurvival,hencethedottedline.分型主要根据病因，而非根据发病年龄和治疗方法。1型病因是胰岛β细胞衰竭和胰岛素缺乏；2型病因包括胰岛素缺乏、胰岛素抵抗和糖异生增加第3页/共37页糖尿病（DM）流行病学第4页/共37页糖尿病（DM）流行病学DM发病率大幅增高老龄化、肥胖、不运动慢性炎症，导致葡萄糖耐量异常的治疗，遗传背景第5页/共37页糖尿病（DM）流行病学糖尿病影响围手术期的并发症和死亡率2779名DM患者行CABG手术，与正常人群相比，DM患者ICU和住院时间延长正性肌力药、输血、透析↑肾衰、中风、纵隔炎、伤口感染↑30日死亡率2.6%︰1.6%5年累积生存率84.4%︰91.3%第6页/共37页糖尿病（DM）流行病学许多2型DM直至手术时才发现DM7310名，CABG复苏再插管围手术期死亡率非糖尿病1.7%2.1%0.9%未诊断出的DM4.2%5.0%2.4%已诊断出的DM1.5%3.5%1.4%何时发现并开始治疗DM非常重要第7页/共37页DM相关并发症强直性关节综合征多见于青少年起病的DM患者关节僵硬，身材矮小，皮肤呈蜡样紧张胶原组织糖基化是可能原因开始于第5指掌指关节和近指关节，可以侵犯包括颈椎和胸椎在内的大关节对于肥胖患者糖尿病是其困难插管的预测因子第8页/共37页DM相关并发症心血管疾病DM患者围手术期心血管并发症和死亡率增高2-3倍心血管病变占DM患者死亡原因的80%高血压、冠状动脉疾病、周围动脉疾病、收缩性或舒张性心功能异常、心衰大多数＞65岁的DM患者存在有/无症状冠状动脉疾病，更多发生无症状心肌缺血，有自主神经病变者应提高警惕DM性心肌病使心室舒张受限，左室充盈压增高，导致心衰第9页/共37页DM相关并发症心血管疾病DM患者高血压发生率高于非DM患者，且随DM时间延长而增加，与DM肾病的进展紧密相关。2型DM患者血压控制可能比长期的血糖控制更重要，推荐的血压＜130/80。ACEI或β-blocker可降低DM大血管病变相关的死亡率。第10页/共37页DM相关并发症微血管病变糖尿病视网膜病变第11页/共37页DM相关并发症微血管病变糖尿病视网膜病变Diabeticretinopathyresultsinscatteredhemorrhages,yellowexudates,andneovascularization.Thispatienthasneovascularvesselsproliferatingfromtheopticdisc,requiringurgentpanretinallaserphotocoagulation.第12页/共37页DM相关并发症微血管病变糖尿病视网膜病变视网膜循环是脑循环的预测因子术前存在视网膜微血管病变严重提示手术后脑功能障碍和死亡率风险增加第13页/共37页DM相关并发症微血管病变糖尿病肾病Timecourseofdevelopmentofdiabeticnephropathy.Therelationshipoftimefromonsetofdiabetes,theglomerularfiltrationrate(GFR),andtheserumcreatinineareshown.(AdaptedfromRADeFranzo,inTherapyforDiabetesMellitusandRelatedDisorders,3ded.AmericanDiabetesAssociation,Alexandria,VA,1998.)第14页/共37页DM相关并发症神经病变周围神经痛静息痛、夜间痛、下肢多见感觉异常自主神经包括胆碱能、去甲肾上腺素能、肽能（如胰多肽、P物质等）心血管系统：静息性心动过速，体位性低血压，甚至猝死胃轻瘫、膀胱排空异常上肢多汗，下肢无汗（下肢皮肤干裂，溃疡风险增加）激素释放的反调控机制减弱，导致不能感知低血糖第15页/共37页DM急性并发症酮症酸中毒第16页/共37页DM急性并发症酮症酸中毒Confirmdiagnosis(plasmaglucose,positiveserumketones,metabolicacidosis).Admittohospital;intensive-caresettingmaybenecessaryforfrequentmonitoringorifpH<7.00orunconscious.Assess:Serumelectrolytes(K+,Na+,Mg2+,Cl-,bicarbonate,phosphate);Acid-basestatus—pH,HCO3-,PCO2,b-hydroxybutyrate;Renalfunction(creatinine,urineoutput)Replacefluids:2–3Lof0.9%salineoverfirst1–3h(10–15mL/kgperhour);subsequently,0.45%salineat150–300mL/h;changeto5%glucoseand0.45%salineat100–200mL/hwhenplasmaglucosereaches250mg/dL(14mmol/L).Administershort-actinginsulin:IV(0.1units/kg)orIM(0.3units/kg),then0.1units/kgperhourbycontinuousIVinfusion;increase2-to3-foldifnoresponseby2–4h.Ifinitialserumpotassiumis<3.3mmol/L,donotadministerinsulinuntilthepotassiumiscorrectedto>3.3mmol/L.Assesspatient:Whatprecipitatedtheepisode(noncompliance,infection,trauma,infarction,cocaine)?Initiateappropriateworkupforprecipitatingevent(cultures,CXR,ECG).Measurecapillaryglucoseevery1–2h;measureelectrolytes(especiallyK+,bicarbonate,phosphate)andaniongapevery4hforfirst24h.Monitorbloodpressure,pulse,respirations,mentalstatus,fluidintakeandoutputevery1–4h.ReplaceK+:10meq/hwhenplasmaK+<5.5meq/L,ECGnormal,urineflowandnormalcreatininedocumented;administer40–80meq/hwhenplasmaK+<3.5meq/Lorifbicarbonateisgiven.Continueaboveuntilpatientisstable,glucosegoalis150–250mg/dL,andacidosisisresolved.Insulininfusionmaybedecreasedto0.05–0.1units/kgperhour.Administerintermediateorlong-actinginsulinassoonaspatientiseating.Allowforoverlapininsulininfusionandsubcutaneousinsulininjection.治疗第17页/共37页DM急性并发症高血糖性高渗性昏迷多见于成年2型糖尿病多尿、体重下降、进食减少数周精神错乱、嗜睡或昏迷严重的脱水、高渗、低血压和心动过速无DKA特有的恶心、呕吐、腹痛及Kussmaul呼吸多由严重的合并症诱发，如心梗、脑梗、脓毒症、肺炎或其他严重感染临床特点第18页/共37页DM急性并发症高血糖性高渗性昏迷第19页/共37页DM的治疗第20页/共37页DM的治疗aAsrecommendedbytheADA;Goalsshouldbedevelopedforeachpatient.Goalsmaybedifferentforcertainpatientpopulations.bA1Cisprimarygoal.cWhiletheADArecommendsanA1C<7.0%ingeneral,intheindividualpatientitrecommendsan"...A1Casclosetonormal(<6.0%)aspossiblewithoutsignificanthypoglycemia...."NormalrangeforA1C—4.0–6.0(DCCT-basedassay).dOne-twohoursafterbeginningofameal.eInpatientswithreducedGFRandmacroalbuminuria,thegoalis<125/75.fIndecreasingorderofpriority.gForwomen,somesuggestagoalthatis0.25mmol/L(10mg/dL)higher.Source:AdaptedfromAmericanDiabetesAssociation,2007.第21页/共37页DM的治疗胰岛素分泌刺激剂如磺脲类，通过作用于细胞的ATP敏感性钾通道促进胰岛素释放双胍类如二甲双胍，抑制肝糖异生并增加外周组织糖利用，但可导致乳酸酸中毒糖苷酶抑制剂如米格列醇，延缓葡萄糖吸收而降低餐后高血糖噻唑烷二酮类如匹格列酮，与脂肪细胞细胞核内受体结合来降低胰岛素抵抗第22页/共37页本例患者如何评估女性，62岁，腹痛3日，拟诊上消化道穿孔行剖腹探查术身高158cm，体重85kg，神志淡漠，T39.5高血压病史16年，口服伊诺普利、尼群地平控制血压，平素140/80，入院95/55糖尿病病史8年，口服二甲双胍，血糖控制在6-8mmol/L，入院时血糖26.3，尿酮体+++高血脂，他汀类控制，效果佳ECG窦性心动过速（135bpm），ST-T改变第23页/共37页术前评估是否确诊？是否可争取时间内科治疗？膈下游离气体、急腹症腹痛3日，未禁食，估计腹腔感染严重争取时间，尽快完善术前准备，同时尽早开始内科治疗，处理酮症第24页/共37页术前评估术前还需哪些检查？动脉血气电解质肝肾功能K+3.2，Na+136，Cl-99，HCO39，pH

7.05，CO233，肌酐、尿素氮稍升高

，白蛋白28第25页/共37页术前评估术前内科治疗水化胰岛素纠酸电解质第26页/共37页术中管理麻醉和手术对葡萄糖代谢的影响七氟烷和异氟烷对葡萄糖耐量的损害程度相同，与手术刺激无关手术可产生应激反应，使机体处于分解代谢状态，改变程度与手术大小有关硬膜外麻醉可减少应激反应激素的释放而对血糖影响小第27页/共37页术中管理麻醉方法的选择全麻插管保护气道椎管内阻滞、神经阻滞对机体代谢影响小第28页/共37页术中管理择期手术手术当日胰岛素的用法反复测量血糖是关键未使用胰岛素的2型DM患者，术晨不给降糖药，二甲双胍术前24h停药，一般手术无需输注含糖液体，大手术及术后几天不能进食者应静脉给予含糖液，并使用胰岛素第29页/共37页术中管理择期手术手术当日胰岛素的用法使用胰岛素的患者接受大于2h的手术，同时输注葡萄糖和胰岛素可能对患者有益。5%的葡萄糖125ml/h或2ml/kg.h，胰岛素5U负荷量，维持的速度为最近测得的血糖（mg/dl）/150（严重感染或应激大的手术100），或者1U/h重要的是密切监测血糖和电解质第30页/共37页术中管理本例患者如何监测？第31页/共37页术中管理如何处理术中高血糖？血糖超过14mmol/l需静脉给予胰岛素单次剂量胰岛素5-10u，成人胰岛素一般1u降低血糖0.6mmol/l，或者降低1mmol/l血糖需胰岛素1.7u持续输注胰岛素第32页/共37页术中管理如何识别和处理术中低血糖？全身麻醉下表现为难以解释的休克和第33页/共37页Neuroglycopenicsymptomsofhypoglycemiaarethedirectresultofcentralnervoussystem(CNS)glucosedeprivation.Theyincludebehavioralchanges,confusion,fatigue,seizure,lossofconsciousness,and,ifhypoglycemiaissevereandprolonged,death.Neurogenic(orautonomic)symptomsofhypoglycemiaaretheresultoftheperceptionofphysiologicchangescausedbytheCNS-mediatedsympathoadrenaldischargetriggeredbyhypoglycemia.Theyincludeadrenergicsymptoms(mediatedlargelybynorepinephrinereleasedfromsympatheticpostganglionicneuronsbutperhapsalsobyepinephrinereleasedfromtheadrenalmedullae)suchaspalpitations,tremor,andanxiety.Theyalsoincludecholinergicsymptoms(mediatedbyacetylcholinereleasedfromsympatheticpostganglionicneurons)suchassweating,hunger,andparesthesias.Clearly,thesearenonspecificsymptoms.Theirattributiontohypoglycemiarequiresacorrespondinglowplasmaglucoseconcentrationandtheirresolutionaftertheglucoselevelisraised(Whipple'striad).Commonsignsofhypoglycemiaincludediaphoresisandpallor.Heartrateandsystolicbloodpressurearetypicallyraised,butthesefindingsmaynotbeprominent.Neuroglycopenicmanifestationsareoftenobservable.Transientfocalneurologicdeficitsoccuroccasionally.Permanentneurologicdeficitsarerare.第34页/共37页术中管理如何识别和处理术中低血糖？全身麻醉下临床表现被掩盖，常出现难以解释的大汗、低血压、心动过速确诊依靠血糖监测Oraltreatmentwithglucosetabletsorglucose-containingfluids,candy,orfoodi