医保政策培训课件

2022年-2023年最新

医保政策培训

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为了加强医疗保险工作管理，切实维护和保障

城镇职工和居民的合法权益，规范医疗行为、构建和

谐医患关系、确保我院医保工作安全、准确、完整、

规范，做到“以病人为中心”的服务原则，因病施治

、合理检查、合理用药，严格执行首诊负责制、规范

医疗文书，真正使我院医保工作步入一个规范化的管

理运行模式。

十三

1.医保政策：（指导方针）

学习《西安市城镇职工，城乡居民，异地就医定点

医疗服务协议》

目前我院开展的业务范围有：城镇职工门诊刷卡、

（特检特治：电子胃镜、电子结肠镜）及住院统筹报

销，城乡居民住院，异地就医住院，省医保门诊刷卡,

市医保门诊刷卡等业务。

2

《基本医疗保险住院病种目录ICD-10》《基本医疗保

险药品目录》《陕西省医疗服务项目价格》（2011版）

参保住院患者自入院当日起书写病种名称、病历、

使用药品等均按规范要求操作。使用药品目录以外的

用药以及需自费的项目需明确告知患者并签订《超基

本医疗服务协议书》明确超基本医疗服务项目。

•1.应当从工伤保险基金中支付的。

•2.应当由第三人负担的。

•3,应当由公共卫生负担的。

•4,在境外就医的。

•5,体育健身、养生保健消费、健康体检。

•6.不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规

定项目范围的。国家另有规定的除外。

•7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

住院病人需提前交付押金，一般为1500-1800,具

体由医生根据病情确定，出院时多退少补，门诊医生

收治病人、治疗、用药严格遵守三大目录。

我院目前医保执行的是二级医院标准，住院定额为

3300元，每月所有出院病人费用平均（合规费用）不

得超过3300元定额。（4290）

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。医保

基本医疗保险药品分为西药，中成药，中药饮片

三部分。其中基本医疗保险.工伤.生育.保险基金准予

支付的西药品种1228个，中成药1099个，民族药51

个；不予支付的中药饮片：包括中药饮片127种及一

个类别。其中，单方不予支付的有99种，单复方均不

予支付的有28种和一个类别。

西药部分甲类药品种349个，乙类药品种879个；

中成药部分甲类药品种154个，乙类药品种945个。

居民及工伤生育保险药品费用支付时不分甲乙类。

职工使用乙类药品自付10%

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4.

西安市城镇职工

城乡居民

在职职工退休职工离休

职工

统筹比个人支统筹比个人支统筹统筹比个人支

例付例付比例例付

90%10%93%7%100%70%30%

门槛费第一次第二次第三次第四门槛费400元

住院住院住院次。

400元300元150元

・住院费用个人自付部分：按医疗机构级别不同分别

给予二次补助。

•一级医院补助20%

三级医院补助40%

城镇职工生育保险不享受二次报销

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1.凡是参加西安市医疗保险的城镇职工及城乡居民办

理住院时必须到就诊医院医保办理住院审核、登记，

系统信息录入。否则超过后不予办理在住院期

间挂账手续。

2.凡是西安市城镇职工办理住院时须提供医保卡、身

份证。城乡居民提供身份证或医保编码。

■

5.

1.收住医保病人时审查医保卡、医保本、身份证与本人

是否相符，不能冒名顶替。

2.医保病人住院期间不能在门诊缴费或院外药店买药。

3.病人入院不能随意离开病区。

4.病人出院时，出院证、病历首页要填写完整，自费协

议书（患者签名医生签名）科室负责人把关审阅后

交医保办结算，以便及时上报。

所用药品与诊断的病情相符。抗菌素同类药一次

只能开一种，不可多开。离休人员一天所有费用不

能超过300元，中成药不能超过3种，西药不能超过5

种，药量在15天之内乙类药的费用不能超过所有费

用的50%o参保人员出院时只能提供和治疗有关的

药品（限口服药），不得带检查和治疗出院，出院带

药的数量和品种必须在住院记录和出院医嘱中详细记

录，不超过15天量，肿瘤化疗为30天。带药品种不

超过5个品种，患多种疾病或肿瘤病人不得超过六个

品种，不能使用三个（含三个）以上同类药品。

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・医保患者（职工和居民）

•住院:挂号一门诊医师检查开住院证-门诊病历一医保

办审核（身份证、医保卡）一收费处办住院手续一住

院治疗（治疗，用药严格按照医保规定）

•出院：结算一出院诊断（出院诊断证明、病历首页、

自费协议书）一医保办结算费用。

•门诊病人：职工医保：医保卡一挂号-就诊一医保办

审核-IC卡缴费一治疗。

城乡居民医保：持就医证、医保本一挂号一就诊一医

保办审核一缴费（自己先垫付）一治疗医保办结算;

持居民医保本、发票、处方等到医保办结算报销。（

）

城镇职工（在职、退休）甲类药在报销范围，乙

类药自付10%后再按比例报销，目录外自费。离休甲

类乙类药全报，目录外报15%,1949年9月2日前参加

工作的全部报销。居民医保药品甲类乙类均报销，在

职职工报销90%,退休职工报销93%,城乡居民报销

70%（大学生），。

(1)非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；

(2)自杀、自残的(精神病除外)；

(3)斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

(4)工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他

方负责的；

（5）出国出境就医的；

（6）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育

（孕）症、性功能障碍等治疗的；

（7）按有关规定不予补偿的其他情形。

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•1.认真审核证件是否有效：证、卡、人是否一致，证、

卡、人不符所发生的费用一律不予结算报销。

•2.严禁虚假住院、冒名顶替、挂床住院、分解费用、调

换诊疗项目骗取医保基金或造成医保基金流失的,发现违

规现象处5倍罚款，发现一律扣当年质保金10%,直至扣完,

构成犯罪者，追究刑事责任,并限期整改。暂停结算医保

费用，直至取消定点医疗机构资格。

的医疗费用确定，原则上应为患者所发生的医疗费用需

由个人承担部分.

住院治疗疾病必须符合ICD-10。ICD-10以外的疾病参

保人要求住院治疗的医疗相关费用由个人负担。

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11.接诊

1.严格执行西安市的《基本医疗保险住院病种目录》

《陕西省医疗服务项目价格2011版》和《基本医疗保

险药品目录》等有关政策规定

2•坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗、合

理收费的原则，为患者提供良好的基本医疗服务。

•3.应严格执行首诊负责制,对符合医保范围的病种本院

有条件诊治的不得拒收入院.

•4.住院患者不能有冒名顶替，挂名占床住院的现象发生,

患者病情与病程记录要相符.

•5,对新入院的医保病人，及时办理信息录入等。（不能

先入院后补办手续）

医保

•二级医院城镇职工、城乡居民住院;

•四人间10元/日

•三人间12元/日

•两人间20元/日

•单人间40元/日

•超过部分个人负担。

•超出基本医疗保险诊疗项目，服务设施支付范围和标

准的费用（限定在超床费，取暖费，调温费等）给参

保职工使用《药品目录》范围之外的药品费用（自费

用药）不得超过本月住院医疗总费用的5%,超过部分

,医保中心将从对报销费用中全额扣除。

•参保人员15日内因同一疾病再次住院的，医保中心只

按一次住院结算，医院不得再次收取住院起伏线费用

O

12审核

•1.将不符合入院标准的患者收治住院。

•2.医嘱书写不规范:血细胞十五分类、肝功五.肾功四项

等。

•3.病程记录不完善：有医嘱、有清单、有收费无病程

记录；

•4.抗生素使用不合理；使用时间过长、使用无依据；

•5.护理级别与病情不符

•6.过度检查

•7.不必要的联合用药（抗生素）

•8.无医嘱收费

•9.超标准收费：超出医院级别的收费项目

•在医疗服务过程中有以下行为，医保中心可根据情节

轻重分别给予通报、扣款、取消部分服务协议、终止

•协议、取消定点医疗机构资格:

•1.拒不配合医保中心监督检查的；

•2.不严格执行出入院标准，以各种理由推诿患者或诱

导住院，将不符合入院标准的患者收治入院的；

•3.不核实患者信息，造成冒名顶替或故意造成冒名顶

替的；

•4,采用分解住院、挂床住院、分段记账、编造住院病

历、伪造票据的；

•5.违反用药规定，违反因病施治原则，开假处方、大

处方或不按处方规定配药，将自费药品与可报销药品

混淆计价，或配售假劣药，或利用工作之便串换药品

，搭车开药的；

•6.串换诊疗项目，将不符合规定的治疗项目列入支付

范围的；

•7.违反物价政策，擅自提高收费标准或任意增加和分

解收费项目的；

•8.擅自将自制药剂和自行研制的诊疗技术纳入报销范

围的；

•9,诊疗服务过程中，违反相关政策规定，不履行协议

的有关规定，以不正当行为冒领、骗取费用的。

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•1.凡是参保人员在诊疗期间所做的各项检查和诊疗项

目超出医疗保险支付范围的，应明确告知并征得参保

人员或家属同意，并填写《超医疗保险服务范围医患

协议书》。

•2.凡《药品目录》以外的自费药品，如果因病需要使

用时，经主管大夫提出，参保人或家属同意，并填写

《超医疗保险服务范围医患协议书》。

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•根据2020年定点医疗机构协议书要求；

•1.严格执行《三大目录》规定服务范围。

•2.身份核实确认：人证一致。同一疾病需要再次住

院时，原则上间隔至少15天。

•3.坚持"四合理原则：住院药品费用占住院总费用的

45%（专科医院不能超过前一年的平均比例）自费药

品不得超过5%。

•4.住院期间二级医院自费项目不得超过总费用5%

•5.检查阳性率不低于等级医院标准：常规X线片及CR

片阳性率＞50%：CT片阳性率＞70%：MRI片阳性

率＞80%o

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报销比匚在职职工％:j90%

例%退休职工％93%

城镇职工第一次住院400元

起付线

第二次住院300元

（元）r

第三次住院150元

报销比F城乡居民,70%

例％大学生70%

城乡居民

起付线

统一400元

（元）

报销比例（%）按照患者参保地（备案）政策执行

跨省跨市起付线（元）按照患者参保地（备窠）政策执行

定额（元）按照患者参保地（备案）政策执行

凡是西安市参保患者无需备案。外省外市均需在参保地备案成功后

方可办理入院手续。

1.不按规定核实参保人员身份，造成冒名顶替或故意

造成冒名顶替的:

•2,出具假证明、假处方、假发票、假病历；

•3.不合理检查、治疗、用药、收费、放宽入院标准、

手术标准、挂床收治、过度使