合理正确使用抗生(修改版)

合理正确使用抗生(修改版)二级中医院综合评价指标要求：抗菌药物使用强度（DDD)≤40;门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用比例≤30%

注释：抗菌药物使用强度（DDD)指成人限定日剂量＝抗菌药物使用总量×100／同期收治患者人天数我院2014年住院患者抗菌药物使用率达52.8%，Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率达89.1%，2015年第一季度抗菌药物使用率达48.3%，第二季度抗菌药物使用率达47.5%，2015年第一季度Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率达97.6%，第二季度Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率达94.1%。2015年5月我院抗菌药物使用强度为62科室DDD值强度科室DDD值强度肛肠科79.27519.2415产二科574.061161.727急诊科9.49.7917内三科1021.2538.7866内一科3137.332128.3687内四科245.413.1723内二科227.694410.7201颈肩科105.09647.7391外二科90.583361.8262外一科1236.05131.4947骨一科600.991731.5316内五科171.417925.3577眼科186.6778137.2631产一科1027.36684.4179儿科699.208359.7104口腔科213.916774.2521外三科1190.953100.7574骨二科1099.88376.0113耳鼻喉941.1889115.20066月抗菌药物使用强度79科室DDD值强度科室DDD值强度肛肠科149.62525.5769产二科414.433346.6704急诊科222.8667172.7649内三科715.902829.6195内一科2535.417119.4824内四科80.80835.9991内二科187.583310.8117颈肩科80.40287.5283外二科231.716753.8876外一科899.25124.8958骨一科515.233332.9433内五科410.839336.519眼科123.388983.3709产一科943.622283.3589儿科744.222265.3974口腔科344.4305253.2578外三科1097.508162.3533骨二科949.4167103.0854耳鼻喉科693.3597.38067月我院抗菌药物使用强度为69科室DDD值强度科室DDD值强度肛肠科163.008324.5125产二科592.77551.6355颈肩科31.6304急诊科81.1115.8571内三科711.791734.7215内一科2506.719118.1857内四科198.958315.5315内二科183.986111.4277颈肩科149.552816.9753外二科222.946.9263外一科1548.975133.3025骨一科540.433.9021内五科285.071443.5889眼科157.422299.0077产一科858.133384.2133儿科572.687539.1447口腔科246.7333202.2404外三科1193.50684.947骨二科981.1333101.1478耳鼻喉科845.6916130.10642015年出院患者抗菌药物使用率月份 调查人数 使用人数 使用率1 1333 730 54.82 1110 538 48.53 1025 444 43.34 1180 571 48.35 1244 559 44.96 1316 649 49.3合计 7208 3491 48.32015年第一季度抗菌药物使用率（各科室）科别调查人数使用人数使用率%内一1234940内二3255116内三61419331.4内四2242310.3内五1684023.8颈肩23741.7急诊66913.7儿科12010990.82015年第一季度抗菌药物使用率（各科室）科别 调查人数 使用人数 使用率%骨一 159 55 34.6骨二 154 103 66.8外一 77 26 33.8外二 98 72 73.5外三 160 128 80产一 269 234 86.9产二 489 448 91.6五官 185 145 78.3合计 3468 1689 48.72015年第二季度抗菌药物使用率（各科室）科别 调查人数 使用人数 使用率%内一 415 201 48.4内二 287 36 12.5内三 518 118 22.7内四 238 33 13.9内五 194 42 21.6颈肩 23 4 20.85急诊 62 3 3.3儿科 281 249 88.62015年第二季度抗菌药物使用率（各科室）科别 调查人数 使用人数 使用率%骨一 154 48 31.2骨二 145 91 62.7外一 109 61 56外二 140 101 72.1外三 124 99 80产一 238 157 66产二 461 415 90五官 196 124 63.3合计 3740 1779 47.5一、Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的适应症一般情况下，Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：1、手术范围大、持续时间长、污染机会多；2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；3、异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换、腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；4、有感染高危因素者，如高龄（大于70岁）、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等。二、Ⅰ类(清洁)切口预防使用抗菌药物的选择原则1、Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不准联合用药。2、选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、病人病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物；3、Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。预防手术部位感染或全身感染则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，不准使用三代头孢菌素作为Ⅰ类(清洁)切口预防使用。4、常见手术预防用药见附件：常见手术预防用抗菌药物表三、预防用药的给药方法1、严格把握预防用药时机，接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。择期手术预防使用抗菌药物医嘱应在术前1日下达，术晨药物带入手术室，由手术室巡回护士在规定时间内配置使用并记录。2、预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。3、抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。4、一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再使用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。手术切口分类一、手术切口分类标准Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。Ⅱ类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。Ⅲ类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者。Ⅳ类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。对于个别分类有困难的手术，一般定为下一类，即不确定为一类的定为二类，以此类推。按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据统计清洁切口感染发生率为1％，清洁-污染切口为7％，污染切口为20％，污秽-感染切口为40％。因此，切口分类是决定是否需进行抗菌药物预防的重要依据。二、常见手术切口分类Ⅰ类切口手术：单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、眼内手术（白内障）、单纯骨折切开复位术、疝修补、非创伤性路脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。这类手术能做好无菌准备。可以做到无菌，应为Ⅰ类。Ⅱ类（清洁-污染）切口手术：剖宫产、宫颈锥切、子宫次全切、输卵管切开和结扎术、骨科开放骨折、断指再植术、泌尿外科输尿管切开术、膀胱肿瘤切除、睾丸鞘膜切除、膀胱造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、包皮环切术、阴茎手术、胃癌根治术、总胆管切开取石、肺切除术、阑尾切除、胆囊切除术。这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应分为Ⅱ类。另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是Ⅱ类。二期缝合、切开再止血的切口以及6h内清创缝合的切口也是Ⅱ类。Ⅲ类切口的手术：化脓性阑尾炎、窦道切除、肛瘘、与口腔相通的手术如扁桃体、唇、腭裂手术也属于Ⅲ类。常见手术预防用抗菌药物表手术名称 抗菌药物选择颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术 第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术 第一代头孢菌素胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术 第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。抗菌药物是临床应用范围广、品种繁多的一大类药物，这类药物在控制危害人类健康的感染性疾病当中发挥了重要的作用，治愈并挽救了无数患者的生命，但是随着抗菌药物的广泛使用，出现了一些新的问题，如毒性反应、二重感染、细菌耐药性等，尤其是细菌耐药性的传播与蔓延将导致多重耐药菌感染面临无药可医的严重局面，世界卫生组织发出呼吁，“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用”。抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药已经成为全球性的公共卫生问题，威胁到了人类健康和生命。一、抗菌药物的种类及特点抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（部分也可用于局部）的各种抗生素和化学合成的药物，其中抗生素指对某些微生物有杀灭或抑菌作用的微生物产物及抗生素的半合成衍生物。抗菌药物包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内脂类、喹诺酮类、林可霉素类、糖肽类、四环素类、氯霉素类、磺胺类、硝咪唑类等十几类药物。每类药物的抗菌谱以及体内的吸收、分布、代谢、排泄过程都各不相同，即使同类药物不同品种间也存在差异，所以抗菌药物要在医生或药师指导下合理使用。二、合理使用抗菌药物（一）合理使用抗菌药物的定义合理使用抗菌药物是指在明确指征下选用适宜的抗菌药物及给药途径，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。（二）使用抗菌药物时需考虑的因素使用抗菌药物时，需考虑到病、人和药三个因素。首先考虑病人所患的疾病。是否为感染性疾病？感染的部位？哪种病原体感染？严重程度？其次考虑病人的机体状况。是否为老人、新生儿、儿童、孕妇、哺乳期妇女？是否有肝功不全、肾功不全、免疫功能缺陷？等等第三考虑药物的特性。药物的抗菌作用、抗菌谱、组织浓度（药物能否达到感染部位）、耐药性（细菌对药物是否敏感）、以及给药的途径、剂量、次数、疗程。综合考虑了这三方面的因素以后，才能选择最佳的抗菌药物和制订最佳治疗方案。（三）何时服用抗菌药物比较合适？抗菌药物的口服制剂一般空腹(饭前1小时或饭后2小时)服用，这样可以较快达到血药峰浓度，因为饭后服用，食物会影响药物吸收，使药物生物利用度降低、降低疗效。宜空腹服用的抗菌药物有头孢氨苄、头孢拉定、罗红霉素、阿奇霉素、诺氟沙星、林可霉素等；有些抗菌药物在胃肠道的吸收需要依赖食物的帮助，如脂溶性药物在进食后服用可增加药物吸收，提高药物生物利用度，这样的药物需要餐后服用，如头孢呋辛酯、头孢泊肟酯等；有些药物尽管空腹服用比饭后服用吸收要好，但空腹服用会有严重胃肠道反应，病人不能耐受，餐后0.5～1小时内服用有助于减轻症状，容易被病人接受，从而坚持服药。这类药物如替硝唑、磺胺类等。（四）治疗性应用抗菌药物的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。（五）抗菌药物的联合应用指征单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。仅在下列情况时有指征联合用药：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。三、不合理使用抗菌药物可能造成的危害（一）不合理使用抗菌药物造成的危害1、可能会使病情加重恶化。药不对症，会使感染得不到有效控制而延误治疗，导致病情加重、病程延长、费用增加。2、可发生药品不良反应和药害事件。如引起过敏反应、二重感染和肝脏、肾脏、血液系统、神经系统等的损害，轻者为一过性的不适，严重的则可能造成终身疾患，像耳聋、造血功能障碍，甚至会危及到人的生命。3、可诱发细菌耐药。使一些原本有效的抗菌药物减效甚至失效，不但会影响用药者的治疗效果，而且还会造成严重的社会影响，一旦产生了耐药菌株，对其感染的治疗就会变得十分困难，威胁到人类健康。（二）二重感染二重感染是在治疗某种感染时又发生新的感染，这种感染多因不合理使用抗菌药物而引起。在正常情况下，人体处于一个庞大的微生物生存的环境中，人体的皮肤黏膜和与外界相通的腔道，如口腔、鼻腔、肠道、泌尿生殖道等处，都寄生着大量的细菌，这些数量繁多的细菌，与人体既相互依存又相互制约，对人体不但无害，反而有益。其中肠道的正常菌群，在食物的消化吸收过程中起着重要的促进作用，而且，肠道正常的菌群还对危害人体健康的致病菌有着强大的抑制作用，可以有效地抑制它们的生长繁殖，抗菌药物特别是广谱抗菌药物的应用，往往使体内的敏感菌受到抑制，而使耐药菌乘机在体内繁殖生长，致菌群改变，使耐该种抗菌药物的微生物引发新的感染。另外，由于菌群改变，一些在正常情况下对身体无害的寄生菌失去抑制可转变为致病菌，原发感染的耐药菌株或其他细菌均可造成二重感染。较易发生的二重感染有：难辨梭状芽胞杆菌肠炎、霉菌性肠炎、口腔霉菌感染、白色念珠菌阴道炎等。（三）细菌耐药性细菌耐药性即细菌对于抗菌药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下降。耐药性根据其发生原因可分为获得耐药性和天然耐药性。抗菌药物剂量不足或长期应用时，可使病原体适应药物的作用，敏感性降低而产生获得耐药性。四、抗菌药物在特殊人群中的应用（一）老年患者用药老年人的组织、器官呈生理性退行性病变，免疫功能也逐渐减退，一旦患有感染性疾病，如果按一般常用量使用主要经肾排出的抗菌药物时，由于老年人肾功能呈生理性减退，药物自肾排出会减少，导致药物在体内蓄积，血药浓度增高，容易引起药物不良反应，因此老年患者，尤其是高龄患者使用主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退的情况减量给药，可用正常治疗量的1/2～2/3。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物；毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化。（二）新生儿及儿童新生儿及儿童身体正处于生长发育阶段，一些重要的组织、器官还没有完全发育成熟，一旦患有感染性疾病，应该注意避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药；禁用对骨骼发育可能产生不良影响的喹诺酮类药物；四环素类药物可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下的儿童；磺胺类和呋喃类药物可导致新生儿脑性核黄疸及溶血性贫血，新生儿应避免使用。新生儿感染时应按日龄调整给药方案。（三）孕妇及哺乳期妇女用药妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。四环素类、喹诺酮类等对胎儿有致畸或明显毒性作用，避免应用；氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等对母体和胎儿均有毒性作用，应避免应用，确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用；青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，无致畸作用，妊娠期感染时可选用。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳，哺乳期应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。（四）肾功能减退患者用药多数抗菌药物在人体内主要经肾排泄，肾功能减退患者用药原则为尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案；根据感染的严重程度、病原菌种类、及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性小的抗菌药物；根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量。肾功能减退者给药方案调整为主要由肝脏代谢或由肝胆系统排泄，或由肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，可按常量或略减量，药物有氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑肟、红霉素、阿奇霉素等大环内酯类、多西环素、氯霉素、克林霉素、甲硝唑、利福平、异烟肼、伊曲康唑（口服）、两性霉素B等；主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或肾毒性小的抗菌药物，用药剂量需适量调整，药物有青霉素、氨苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢