上消化道出血-1

急性上消化道出血

的诊治流程

高文艳

病史采集（一）现病史：诱因：饮酒，呕吐，进食硬质或带刺食物，口服非甾体类抗炎镇痛药、创伤等。呕血：胃内存血多达300ml以上时可出现呕血；呕血的颜色取决于出血量和时间。量小、时间长为咖啡色；量大时间短为鲜红色。黑便或柏油便：消化道出血量每日大于50ml可出现柏油便，出血量多且时间短，可出现暗红色血便、或呈紫红色。贫血症状：量不大但反复或持续小量出血贫血症状明显，表现为头晕、头痛、眼黑、耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。面色苍白。循环衰竭：短时间内大量出血可引起循环衰竭，导致失血性休克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。既往化验检查、诊断、用药情况。上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系一次性出血500ml——头晕、眼黑、脉稍快、舒张压升高；1000ml——不安、口渴、面色苍、四肢厥冷、出冷汗。收缩压降至90mmHg，心率100次/分，尿少，表现为轻度失血性休克；1500ml——淡漠、口渴重、面色苍白、末端紫绀。心率100-120次/分，收缩压降至70-60mmHg、静脉下陷，尿量很少，表现为中度失血性休克；2000ml——意识模糊甚至昏迷，皮肤花斑样，紫绀重，呼吸困难，心率120次/分，收缩压小于60mmHg、无尿，表现为中度失血性休克。（二）病因诊断

慢性、周期性、节律性上腹痛，特别在出血前疼痛加剧——消化性溃疡。服用非甾体抗炎药物或糖皮质激素药物——药物相关性溃疡；创伤、烧伤等应激——应激性溃疡或急性糜烂性胃炎既往有肝炎、酗酒、血吸虫病史——肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血，门脉高压性胃病；中年以上，出现上腹痛，并有消瘦乏力——胃癌；有剧烈呕吐史——贲门撕裂；有胆道病史，如结石、炎症、肿瘤等，发作时伴胆绞痛、黄疸——胆道出血。（三）个人史：吸烟、饮酒史，如有应询问每日吸烟量、饮酒量及病史多长等。（四）家族史：直系亲属中有无类似病史，有无上消化道肿瘤病史。体格检查

注意观测血压、脉搏（心率），结合症状可帮助判断失血量。发热：多不超过38.5，持续3-5天降至正常。贫血貌。失血过多病人可有呼吸急促、神志不清、皮肤湿冷等。消化性溃疡病人可有上腹部或剑突下压痛；胆道出血可有右上腹部压痛；活动性出血患者肠鸣音活跃。实验室检查（1）血液分析：血红蛋白测定、红细胞计数、红细胞压积可以帮助估计失血的程度。在出血后32h，可真实反映出血量。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过20×109/L。血小板减少，一方面考虑门脉高压性食管胃静脉曲张的破裂出血，另一方面考虑血液系统疾病。（2）肾功：血尿素于24-48h达高峰，3-4日降至正常。（3）胃液或呕吐物或粪便隐血试验。（4）肝功：胆道出血可出现梗阻性黄疸；肝硬化患者可有肝脏酶学指标的异常；（5）凝血系列：凝血机制异常，考虑肝硬化和血液系统疾病的可能；（6）蛋白：白球蛋白比例倒置，提示肝硬化食管静脉曲张出血的可能。（7）网织红细胞：见于出血24小时内，4-7天可达5%-15%。（8）肿瘤标志物检查辅助检查（1）内窥镜检查：应尽早在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。内镜检查禁忌证:如心率>120次/min，收缩压<90mmHg或较基础收缩压降低>30mmHg、血红蛋白<50g/L.应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。（2）选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影（3）胃肠钡剂造影或放射性核素扫描诊断要点1.患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。2.内镜检查在上消化道发现有出血病灶，诊断可确立。3.部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。上消化道出血病情严重程度分级急性非静脉曲张性上消化道出血

(一)出血征象的监测1.记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在24～72h后才能真实反映出血程度。推荐对活动性出血或重度非静脉曲张性上消化道出血患者应插入胃管，以观察出血停止与否。2.监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度、皮肤色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等。意识障碍和排尿困难者需留置尿管。老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。急性非静脉曲张性上消化道出血(二)液体复苏1.立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者，注意控制进液量和速度。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。下述征象提示血容量已补足：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润。脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；中心静脉压恢复正常。急性非静脉曲张性上消化道出血液体复苏2.液体的种类和输液量：常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应静脉输入5%～10%葡萄糖液或平衡液等晶体液。失血量较大(如减少20%血容量以上)时，可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血。紧急时输液、输血同时进行。急性非静脉曲张性上消化道出血紧急输血指征为：(1)改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；(2)失血性休克，或收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg；(3)血红蛋白<70g/L，Hct<25%；(3)心率增快(>120次/分)。急性非静脉曲张性上消化道出血液体复苏3.血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)。急性非静脉曲张性上消化道出血(三)止血措施1.内镜下止血：应作为首选（24-48h内进行）。可根据病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗(高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等)和止血夹等治疗。2.抑酸药物：奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72h。3.止血药物：不作为一线药物使用。对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1；为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或止血水(去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100～200ml)。避免滥用止血药。急性非静脉曲张性上消化道出血4.选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。5.手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。急性非静脉曲张性上消化道出血以下表现提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②