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宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程

青岛大学附属心血管病医院李天东定义：QRS波时限≥120ms，心率＞100bpm的心动过速。包括：①起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%；②室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，而室上性激动包括房性心动过速，窦性心动过速，房室结折返性和顺向型房室折返性心动过速，可因（I类或Ⅲ类）药物或电解质紊乱（高血钾）引起QRS波增宽等，约占15%；③预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例5%。宽QRS波心动过速是心血管病常见的重症和急症，需要紧急做出诊断并给予有效的治疗，是急诊心电图领域重中之重的内容心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准：①心律的特征：主要指室速存在房室分离，而室上速几乎不可能有房室分离；②QRS波的图形特征：虽然多种机制都能引起QRS波时限增宽，但室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下，因此，伴功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS波显示出很强的图形特征，当心电图宽QRS波的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室。房室分离诊断室速的特异性高达100%，但敏感性差，因为仅有50%的室速存在房室分离，而另50%存在着1：1室房逆传（30%）和室房文氏或2：1逆传（20%）。此外，室速存在的房室分离能否在心电图显露，还要看心动过速时室率与房率的快慢和比例，房波与室波的幅度、时限及两者的比例。因此，通过体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%-40%，食管心电图能提高检出的阳性率，但需要一定的操作和时间。无人区电轴和胸前导联QRS波的同向性。无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即I和aVF导联QRS波的主波均为负向，使额面电轴位于-90°±180°之间。正常时，窦性心律的心电轴多为0°-110°，合并左束支阻滞时可引起电轴左偏，但左偏程度常不超过-90°，而合并右束支阻滞时，可引起电轴右偏，但右偏的程度不会在+180°以上。因此，当QRS波额面电轴落入-90°±180°之间时该激动只能起源于心室而不是室上性激动合并束支阻滞。无人区电轴诊断室速的特异性几乎为100%，但该标准对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在，33%的左室室速不伴有无人区电轴。（图2）。胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V1-6导联的QRS主波均直立或均为负向。用该标准诊断室速时，负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别其他心电图标准主要依靠右胸和左胸导联QRS波的图形特点，左室室速的心电图表现为类右束支阻滞图形时，存在着右3左1的特征（图3A）。所谓右3特征是指右胸V1导联出现R波，兔耳征R波或qR波时均可诊断室速，其中兔耳征特指左耳大的兔耳征；而左1特征是指左胸V6导联的S波＞R波（即R/S＜1）时可诊断室速（图3A）。而右室室速的心电图表现为类左束支阻滞时，也存在着右3左1的特征，此时右3特征是指右胸V1、V2导联出现r波时限＞30ms，S波有顿挫，以及rS间期＞60ms时均可诊断室速，而左1特征是指左胸V6导联QRS波存在q或Q波时均为室速1、Wellens流程（1978年）Wellens流程有4条心电图标准，专用于左室室速的诊断：①QRS波时限＞140ms，②电轴左偏；③V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6导联：QRS波呈rS或QS型；④房室分离及心室夺获。2、Kindwall流程（1988年）Kindwall流程由5条心电图标准组成，专用于右室室速的诊断：①V1、V2导联的r波时限＞30ms；②V1、V2导联S波降支有切迹；③V1、V2导联的rS间期＞60ms；④V6导联有q波或Q波；⑤QRS波时限≥160ms。3、Brugada流程（1991年）Brugada4步流程包括：①胸前导联无RS型QRS波；②RS间期＞100ms；③房室分离；④具有室速QRS波的图形特征。为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4步流程的基础上补充了另外的3步流程：①V4-6导联以负向波为主；②V4-6导联有qR波；③房室分离。4、Vereckei流程（2007年）Vereckei4步流程包括：①房室分离；②aVR导联QRS起始波为R波；③QRS波无右束支或左束支阻滞图形；④Vi/Vt值≤1。在2007年诊断流程的基础上，2008年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。一、aVR新流程aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的4步新流程内容简单、易记：①QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二步；②QRS波起始r波或q波的时限＞40ms为室速，否则进入第三步；③以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步；④QRS波的Vi/Vt值＜1为室速，Vi/Vt值＞1为室上速

aVR单导联新流程的4步诊断aVR单导联诊断的4步新流程步步精彩。1.第一步：QRS波起始为R波（1）心电图诊断标准：当宽QRS波起始为R波时诊断为室速，否则进入流程的第二步

机制与意义：正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，其心室除极的主体向量指向左下方（心电轴0°～+90°），少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波。因此，窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速。当QRS波初始为R波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波。2.第二步：QRS波起始r波或q波时限＞40ms（1）心电图诊断标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，或q波的时限＞40ms时诊断为室速，否则进入第三步流程

机制与意义：如上所述，aVR导联的QRS波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r波的时限＜40ms。相反，当QRS波起始r或q波时限＞40ms时，说明该心室的起始除极缓慢，使起始40ms的心室除极速率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行驶，40ms内缓慢行走的路程短而形成宽而低幅的r或q波，这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶很快的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而中间或终末除极的缓慢是其QRS波增宽的根本原因。第三步：QS波起始部位有顿挫（1）心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程

机制与意义：本步流程的诊断机制与上述相同，即室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部（图13），而室上速合并束支阻滞时也能表现为QS型，这就存在两者如何鉴别的问题一般情况下，室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢而室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在波上表现为起始部分存在着顿挫，说明波的除极速率起始缓慢第四步：Vi/Vt值≤1（1）心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）≤Vt值（QRS波终末40ms的激动速率）时为阳性，即Vi/Vt值≤1诊断为室速，Vi/Vt值＞1诊断为室上速

（1）心电图诊断标准：当宽QRS波起始为R波时诊断为室速，否则进入流程的第二步Brugada4步流程包括：①胸前导联无RS型QRS波；此外，室速存在的房室分离能否在心电图显露，还要看心动过速时室率与房率的快慢和比例，房波与室波的幅度、时限及两者的比例。aVR单导联诊断新流程用于这种情况的鉴别时，流程方法与诊断标准完全相同。而右室室速的心电图表现为类左束支阻滞时，也存在着右3左1的特征，此时右3特征是指右胸V1、V2导联出现r波时限＞30ms，S波有顿挫，以及rS间期＞60ms时均可诊断室速，而左1特征是指左胸V6导联QRS波存在q或Q波时均为室速4、Vereckei流程（2007年）④房室分离及心室夺获。一项482例的研宄中，新流程误诊40例，误诊率8.误诊中将室上速误为室速者居多数，约70%，将室上速误为室速者仅30%相反，当QRS波起始r或q波时限＞40ms时，说明该心室的起始除极缓慢，使起始40ms的心室除极速率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行驶，40ms内缓慢行走的路程短而形成宽而低幅的r或q波，这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶很快的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而中间或终末除极的缓慢是其QRS波增宽的根本原因。Kindwall流程由5条心电图标准组成，专用于右室室速的诊断：②心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi值可能减小；③束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，可使这些室速的Vi值较大，而易误诊为室上速。②QRS波起始r波或q波的时限＞40ms为室速，否则进入第三步；无人区电轴诊断室速的特异性几乎为100%，但该标准对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在，33%的左室室速不伴有无人区电轴。机制与意义：此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统。结果，心室除极前40ms的速率慢而Vi值低，心室除极后40ms的速率快而Vt值高，结果Vi/Vt值≤1。而室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低，结果Vi/Vt值＞1而诊断室上速。【新流程在房颤伴宽QRS波诊断时的应用】除用于宽QRS波心动过速的鉴别诊断外，Vereckei的aVR新流程还能用于房颤或其他心律伴有的单次或多次宽QRS波发生机制的鉴别诊断。房颤时绝对不整的QRS波中，经常出现宽大畸形的宽QRS波，其可能是室早，短阵室速，也可能是室内差传，连续性室内差传，以及蝉联现象等。与宽QRS波心动过速的鉴别诊断一样，房颤伴宽QRS波发生机制的鉴别也有多种标准，不少标准的特异性差，使鉴别诊断常遇困难。aVR单导联诊断新流程用于这种情况的鉴别时，流程方法与诊断标准完全相同。以图16为例，aVR导联中出现的单次宽QRS波起始q波的时限＞40ms而符合室早的诊断，同时存在的无人区电轴（箭头指示）也支持室早的诊断（【aVR新流程的评价】一、aVR单导联诊断新流程的优势1.诊断正确率高2.诊断准确率高于Brugada流程3.更适合急诊应用此外，室速存在的房室分离能否在心电图显露，还要看心动过速时室率与房率的快慢和比例，房波与室波的幅度、时限及两者的比例。诊断准确率高于Brugada流程此外，室速存在的房室分离能否在心电图显露，还要看心动过速时室率与房率的快慢和比例，房波与室波的幅度、时限及两者的比例。青岛大学附属心血管病医院诊断准确率高于Brugada流程结果，心室除极前40ms的速率慢而Vi值低，心室除极后40ms的速率快而Vt值高，结果Vi/Vt值≤1。第三步：QS波起始部位有顿挫③束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，可使这些室速的Vi值较大，而易误诊为室上速。从某种意义上说，其心室激动的模式与真正室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区。机制与意义：此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统。aVR单导联新流程的4步诊断②心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi值可能减小；④V6导联有q波或Q波；Kindwall流程由5条心电图标准组成，专用于右室室速的诊断：（1）心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较。误诊中将室上速误为室速者居多数，约70%，将室上速误为室速者仅30%二、aVR单导联诊断新流程尚存的问题1.流程的盲区一项大病例组的研究中1例患者（0.2%）宽QRS波心动过速时，aVR导联的QRS波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别，属于本流程诊断的盲区2.预激性心动过速仍不能鉴别预激性心动过速是指旁道前传、房室结逆传的房室折返性心动过速。从某种意义上说，其心室激动的模式与真正室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区。对于新流程也存在同样问题。庆幸的是其仅占宽QRS波心动过速的5%而使影响相对减小

值的局限性很多因素能影响Vi和Vt值，使二者