《脑外科个案查房》

个案查房2015年12月精选课件查房目的了解患者基本情况，掌握十知道提出护理问题，制定护理措施，并进行效果评价学习贫血的病因及饮食指导精选课件患者一般资料姓名：黄某某性别：女年龄：41岁职业：职员学历：本科主因：言语不利3个月，头痛伴恶心呕吐2个月入院时间：2015年12月2日8:50由门诊步行入院入院诊断：左额占位精选课件患者一般资料既往史：心室早搏10年、剖腹产9年家族史：无过敏史：无家庭情况及社会关系：已婚，育有一子经济状况：家庭经济一般，有社会医疗保险心理状况：患者情绪焦虑精选课件现病史

患者于入院前3月余无明显诱因出现言语不利，轻度构音障碍，未诊治，2个月前出现间断头痛，伴恶心呕吐，自服止痛剂后好转，外院行头颅CT平扫提示：左额占位,为进一步治疗转来我院，收入我科。自发病来，患者神志清楚，精神可，饮食可，睡眠可，二便正常。精选课件入科查体一般查体：T36.5˚C，P79次/分，R19次/分，BP106/63mmHg，患者一般情况可，发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，甲状腺不大，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。精选课件入科查体神经科查体：神清，言语流利，高级神经活动正常，双瞳孔左:右=2:2mm，光反应(+)，眼位居中，眼动充分，无震颤，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，耸肩有力，四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射正常，双侧病理征未引出，双侧浅痛觉检查对称，双侧轮共济运动检查稳准。精选课件辅助检查2015-12-3心电图：精选课件辅助检查2015-12-3化验室检查：血细胞分析、生化、凝血四项、免疫全项、血型、尿常规静脉空腹取血回报结果：血细胞分析：血红蛋白96g/L↓

血生化：总蛋白58.1g/L↓

白蛋白38g/L↓

凝血四项：纤维蛋白原1.83g/L↓精选课件入院治疗护理方面：神经外科护理常规二级护理普食抗癫痫治疗输血治疗精选课件护理评估诺顿评分：19分跌倒坠床危险因素评分：0分Barthel指数：100分，完全自理精选课件2015-12-4输红细胞400ml、血浆400ml，输入顺利，未发生输血反应精选课件辅助检查2015-12-5化验室检查：血细胞分析、凝血四项、静脉空腹取血回报结果：血细胞分析：血红蛋白112g/L

纤维蛋白原：2.14g/L精选课件辅助检查2015-12-7化验室检查：血细胞分析静脉空腹取血回报结果：血细胞分析：血红蛋白124g/L精选课件12月2日11:00护理问题1：头痛（与疾病有关）护理措施：（1）评估患者头痛程度（2）为患者提供安静、舒适的环境，避免刺激（3）床头抬高30度，必要时遵嘱使用镇痛药护理评价：

12月14日患者头痛缓解

精选课件12月2日11:00护理问题2：焦虑（与担心疾病的预后有关）护理措施：（1）评估患者焦虑程度（2）心理护理：介绍成功病例，使其树立战胜疾病的信心护理评价：

12月8日患者焦虑程度减轻

精选课件12月3日11:00护理问题3：营养缺乏（与患者进食少有关）护理措施：（1）给予饮食指导，鼓励其进食高蛋白、高热量、富含维生素、补铁的食物（2）为患者提供可口色香味俱全的饭菜护理评价：此问题未解决

精选课件12月3日11:00护理问题4：贫血（与营养不均衡有关）护理措施：（1）饮食指导：指导其进食瘦肉、猪肝、菠菜、红枣、枸杞、阿胶等补铁、补血的食物（2）遵医嘱给予输血红细胞及血浆护理评价：

12月7日复查血红蛋白正常

精选课件12月4日11:00护理问题5：入睡困难（与不舒适及环境改变有关）护理措施：（1）创造安静、舒适、有利于睡眠的环境，协助患者舒适体位（2）遵医嘱使用镇静药物护理评价：

12月8日晚可间断入睡精选课件12月8日手术日T37.3℃，P80次/分，R21次/分，BP150/73mmHgat20：108:00全麻下行“左额脑膜瘤切除术”手术顺利，术中出血不多，止血彻底，未输血，术毕于13:30返回重症室，已醒，气管插管已拔，神清，正确对答，四肢肌力V级，双瞳孔左：右=2:2mm光反应（+），头部伤口敷料干洁，保留皮瓣下引流管接无菌瓶床旁低位固定，血性液，保留尿管Q4H开放，遵嘱给予多参数监护，吸氧，脱水，止血，抗癫痫治疗。23:00患者主诉入睡困难，通知医生，给予艾司唑仑2mgPO后间断入睡疗精选课件12月8日14:00护理问题6：颅内压增高（与脑水肿有关）护理措施：（1）评估患者颅内压增高的原因（2）保持病室安静，床头抬高30度，遵嘱使用脱水剂，并观察用药效果护理评价：

12月14日患者颅内压增高症状消失精选课件12月9日术后第一天T37.0℃P69次/分R16次/分Bp102/56mmHgat16:0010:00患者复查CT无明显异常19：50诉恶心，遵嘱给予胃复安10mgim后缓解

精选课件12月9日术后第一天辅助检查静脉血化验检查回报：血细胞分析：血红蛋白110g/L↓

精选课件12月9日11:00护理问题7：有感染危险（与手术及贫血有关）护理措施：（1）保持病室环境清洁，空气清新（2）注意无菌操作，保持各种引流管通畅，每日评估各种引流管，尽早拔管（3）增加营养，饮食指导护理评价：

患者未发生感染精选课件12月10日术后第二天T37.1℃P66次/分R18次/分BP102/56mmHgat20:008：30完整拔除皮瓣下引流并缝合，引流量700ml血性液10:30拔除尿管后由重症室转至普通病房，患者出现排尿困难，给予相应措施后12:30自行排尿精选课件12月10日11:00护理问题8:排尿困难

(与术后拔除尿管及卧床有关)护理措施：（1）拔尿管前要先夹闭尿管，病人自觉膀胱充盈时拔除尿管，有利于排尿（2）给于诱导排尿，热敷下腹部以促进排尿（3）如病情允许，可适当让患者坐起，以利排尿护理评价：患者可自行排尿精选课件12月14日T36.1℃P84次/分R20次/分

BP：123/86mmHgat16:00血细胞分析：血红蛋白98g/L↓精选课件12月18日T36.5℃P82次/分R21次/分

BP：103/57mmHgat16:00伤口愈合良好，拆线精选课件12月18日病理回报：脑膜瘤（脑膜皮型）精选课件12月21日出院T37℃P76次/分R18次/分BP117/83mmHgat16:00