腹腔镜胆囊切除术课件

腹腔镜手术的护理第1页，共72页。什么是腹腔镜手术腹腔镜手术是通过腹部微小创口(不用开腹)将器械置入腹腔,通过电视屏幕对腹腔内疾病进行检查、诊断与治疗的一种外科新技术。第2页，共72页。腹腔镜开展简史1901年德国医生首次用膀胱镜对活狗进行了腹腔检查并首次过滤空气制造气腹1910年斯德哥尔摩的Jacobaeus首次进行了人体腹腔镜检查并使用此名德国医学家将腹腔镜用于真正的诊断性检查至20世纪30年代腹腔镜已成为一种标准的诊断方法第3页，共72页。腹腔镜开展简史1987年3月，法国里昂的philipemouret首次运用电视腹腔镜胆囊切除成功1990年8月，香港召开的12届国际肝胆胰学术会上，美国Befrci的LC信息首次传入我国1991年1月，香港中文大学威尔士亲王医院的钟尚志医师在广州作了首例LC表演第4页，共72页。腹腔镜开展简史1991年2月19日，我国云南曲靖第二人民医院的荀祖武医师和他的同事于自行完成了我国第一例腹腔镜胆囊切除手术10年来，我国已开展40多类腹腔镜外科手术，病例已超过100万第5页，共72页。腹腔镜外科现状开展初级阶段，由于无经验死亡率和并发症高于开腹手术随着技术提高和经验累积，手术仪器及器械的改进腹腔镜手术的并发症及死亡率明显下降。现已由初级过渡阶段开展到普及阶段腹腔镜目前已开展了多达百余种手术第6页，共72页。腹腔镜的优点手术创伤小脏器功能干扰轻病人痛苦小住院时间短切口美观第7页，共72页。腹腔镜的优点术后切口第8页，共72页。腹腔镜设备及手术器械腹腔镜设备腹腔镜手术器械第9页，共72页。腹腔镜设备视频设备：影像技术：2-D、3-D图像系统摄像机：单晶片、三晶片摄像机腹腔镜：0°、30°；光学镜、电子镜冷光源：灯泡〔卤素灯、氙灯〕导光束监视器和录像设备：数字影像第10页，共72页。腹腔镜设备CO2气腹机:电子控制、高速冲洗吸引设备：良好、多侧孔电刀设备：止血确切超声刀：机器人：第11页，共72页。腹腔镜设备连接CO2摄象机光源气腹机电刀监视器手术床第12页，共72页。腹腔镜手术器械常用器械少用器械一次性器械第13页，共72页。腹腔镜手术器械常用器械气腹针套管针电凝钩别离钳抓钳手术剪第14页，共72页。腹腔镜手术器械电铲金属夹转换套管持针器推结器施加器吸引，冲洗管第15页，共72页。腹腔镜手术器械如：牵开器，胆道造影固定器，腹壁切口扩张器，双极电钳。第16页，共72页。腹腔镜手术器械

内缝线针圈套器腹腔镜切割吻合器连发钛夹及施夹器一次性套管针腹腔镜圆形吻合器一次性器械第17页，共72页。腹腔镜手术器械第18页，共72页。腹腔镜手术器械圆形吻合器第19页，共72页。腹腔镜手术器械直线缝合器第20页，共72页。腹腔镜手术器械直线切割缝合器第21页，共72页。腹腔镜胆囊切除术第22页，共72页。胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌、储存、浓缩和输送胆汁的功能。胆汁的成分：胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱、胆汁酸、胆色素、脂肪酸、酶类、电解质；一些肝代谢物。第23页，共72页。胆汁的生理功能胆盐与食物中的脂肪结合——乳化脂肪协助脂溶性维生素吸收抑制肠内致病菌生长和内毒素生成刺激小肠和结肠蠕动中和胃酸第24页，共72页。胆囊的生理功能储存：储存胆汁始胆囊的主要功能，空腹时，胆囊舒张，胆汁进入胆囊。浓缩：胆囊壁吸收缩储胆汁中的水分和氯化物，可使胆汁浓缩6~10倍分泌：胆囊壁每24小时分泌20ml稠厚的粘液，除有保护胆囊的粘膜不受胆汁侵蚀外，尚有润滑作用，有利于胆汁的排出。收缩：自胆囊底开始，逐渐一项胆囊管，从而使胆汁通过胆总管排入肠道第25页，共72页。胆结石的病症无病症的胆囊结石〔安静结石〕胆绞痛第26页，共72页。腹腔镜胆囊手术的适应症有病症的胆囊结石、慢性胆囊炎有病症的囊性胆囊息肉样病变伴有糖尿病的无病症胆囊息肉陶瓷胆囊伴有镰形细胞病的胆囊结石第27页，共72页。腹腔镜胆囊手术的相对禁忌症急性胆囊炎萎缩性胆囊炎，胆囊管过短胆囊结石伴胆囊炎，曾有上腹部手术史胆总管结石有轻度出血性疾病腹部外伤史第28页，共72页。腹腔镜胆囊手术的禁忌症胆囊结石伴急性胆管炎胆结石伴急性胰腺炎腹腔内严重感染或腹膜炎不能耐受全身麻醉妊娠期胆囊结石重度出血倾向重度肝硬化膈疝高危病人胆囊结石Mirizzi综合征第29页，共72页。腹腔镜麻醉方式全麻硬膜外麻醉〔不常用〕硬膜外+全麻第30页，共72页。腹腔镜一般手术方式一般有两种进入方式：经腹腔和经后腹壁。一般普外多用经腹腔。第31页，共72页。伴有糖尿病的无病症胆囊息肉影像技术：2-D、3-D图像系统腹腔镜手术还不能完全代替开腹手术有病症的囊性胆囊息肉样病变安排成功的同类病人进行交谈，增强治疗疾病的信心胆汁的成分：胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱、胆汁酸、胆色素、脂肪酸、酶类、电解质；血管损伤：主要分为两大类置胃管：因腹腔镜手术后肠蠕动恢复快〔24h内〕，一般不需置胃管。德国医学家将腹腔镜用于真正的诊断性检查胆道系统具有分泌、储存、浓缩和输送胆汁的功能。早期无异常表现，一般与术后3-5突然出现剧烈腹痛，继发腹膜炎、恶心、呕吐、白细胞增高、高热等表现，应及时报告医生协助处理。置胃管：因腹腔镜手术后肠蠕动恢复快〔24h内〕，一般不需置胃管。与器械性能有关的并发症腹腔镜一般手术方式建立气腹：穿刺部位一般选在肚脐上缘或脐下缘。套管的插入：第一套管的插入一般为气腹针穿刺部位，多为腹腔镜进入部位；其他套管的数目及位置根据具体手术而定。第32页，共72页。腹腔镜一般手术方式手术医生的站位及穿刺点第33页，共72页。腹腔镜手术体位上腹部采用头高脚低位下腹部或盆腔手术用头低脚高位左或右侧腹部手术那么可以把病侧身体抬高第34页，共72页。腹腔镜手术并发症及处理腹与开放手术同样的并发症腔镜并发症腹腔镜术特有并发症第35页，共72页。腹腔镜术特有并发症与气腹有关的并发症与穿刺有关的并发症与器械性能有关的并发症腹腔内脏缺血第36页，共72页。与气腹有关的并发症皮下气肿：常发生于年龄大手术时间长，气腹压力高的病例气腹后气胸：比较少见，机制不清气体栓塞：少见而严重的并发症第37页，共72页。与气腹有关的并发症高碳酸血症与酸中毒肩部酸痛：术后常见轻微并发症之一。发生率大约35%-63%，残留于腹腔内的CO2刺激双侧隔神经反射所引起。一般术后3-5天可消失第38页，共72页。与气腹有关的并发症心律紊乱：气腹对循环系统有着广泛的影响，尤其在术前已有明显心肺功能不全的病人、老年病人、体弱病人影响更为显著下肢深静脉淤血和血栓形成第39页，共72页。与器械性能有关的并发症如单极高频电流在密闭体腔内的“趋肤效应〞引起的空腔器官继发性穿孔；热电效应引起的继发性胆管狭窄第40页，共72页。腹腔内脏缺血肝功能改变肾功能改变肠缺血、肠坏死：有气腹引起的内脏血流明显减少是普遍存在的现象，但由此引起的肠缺血、肠坏死不多见；腹腔术后肠坏死一般发生于术后一周内第41页，共72页。腹腔内脏缺血腹腔镜术后两侧肾上腺出血并急性肾上腺危象：一种少见而危及病人生命的并发症血管损伤：主要分为两大类第42页，共72页。肠缺血、肠坏死主要见于老年病人有心血管史、血高凝状态和手术时间长的病人，常见于动脉血栓形成，也可发生静脉血栓形成第43页，共72页。肠缺血、肠坏死主要临床表现：腹腔镜术后恢复过程中突发腹痛，常伴有恶心、呕吐，局部并病人有腹泻，全身中毒病症明显，白细胞增多伴核左移，代谢性酸中毒，肝功明显受损，乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶和胰淀粉酶明显升高，病人很快进入休克状态第44页，共72页。血管损伤第一类：盲视下，气腹针或穿刺鞘穿入腹腔时第二类：直视下损伤血管以LC为例〔1〕Calot三角区严重粘连〔2〕胆囊动脉及其分支走行为之变位〔3〕牵拉胆囊周围组织用力过猛〔4〕胆囊动脉过度“骨骼化〞，钛夹夹闭不全〔5〕别离胆囊过深第45页，共72页。腹腔镜的手术护理术前护理术中护理术后护理第46页，共72页。术前护理-心理护理做好入院宣教，关心病人做好抚慰工作向患者讲解腹腔镜手术的优缺点、临床开展情况第47页，共72页。术前护理-心理护理详细说明手术过程、时间、麻醉方式，中转开腹的机率等，让病人及家属有充分思想准备安排成功的同类病人进行交谈，增强治疗疾病的信心第48页，共72页。术前护理-术前检查体检，病史，发病时间，有无手术史〔特别是腹部手术史〕，心电图、胸片、肺功能了解心肺功能，查血常规、出凝血时间了解患者凝血机制行B超检查或CT检查，确定胆囊或胆管结石及囊肿的大小及位置第49页，共72页。术前护理-支持治疗慢性疾病影响进食者，如胆石症患者反复发作，病史数年，可造成营养不良，应静脉补给足够热量、蛋白、充足维生素等第50页，共72页。术前护理-支持治疗急性发作的胆石症者：应用抗生素，补液疗法伴有糖尿病者：应检测血糖，术前控制饮食，胰岛素治疗高血压患者：降压，严密观察血压变化第51页，共72页。术前护理-皮肤准备备皮范围：上至剑突，下至耻骨联合，两侧至腋后线注意脐孔的清洁-可以用少许肥皂水浸泡脐孔10min，使污垢变软，再用棉棒蘸少许汽油去除所有污垢及可见微粒术前沐浴，更换清洁衣裤第52页，共72页。术前护理-胃肠道准备饮食准备：置胃管：因腹腔镜手术后肠蠕动恢复快〔24h内〕，一般不需置胃管。但为了利于手术野的暴露，防止麻醉中呕吐，引起窒息，一般术前30min置入，术后麻醉清醒、肠蠕动恢复后即可拔出第53页，共72页。术前护理-膀胱准备术晨排空尿液，使膀胱呈空虚状，以免穿刺套管针时刺伤膀胱LC、LA等术后恢复快，常规不置尿管对于合并盆腔炎、老年人可置尿管第54页，共72页。术前护理-其他一般准备观察生命体征，如有异常告知医生药物过敏试验术前给药：对于LA、LC及结直肠手术，妇科手术等患者，术前2-6小时静脉预防应用抗生素术晨取下眼镜、活动性假牙、手表、戒指、耳环等，交家属保管第55页，共72页。术后护理-一般护理卧位：全麻未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道到通畅，术后六小时改半卧位，有利于体位引流及肠蠕动的恢复，次日可下床活动。硬膜外麻醉者可提前活动时间第56页，共72页。术后护理-一般护理饮食：排气后即可进食一般LC等术后6h即可进少量流食，无不适者逐渐过渡到普食，一般3-4天第57页，共72页。术后护理-一般护理吸氧：术后常规给予低流量吸氧4-6h,后给予间歇性，并注意观察患者的呼吸节律及深度，保持呼吸道的通畅及肺的有效通气第58页，共72页。术后护理-一般护理生命体征的监测：T、P、R、BP/h，观察面色及精神状况及时发现内出血！第59页，共72页。术后护理-一般护理管道引流观察：防止各种引流管的扭曲、受压、堵塞妥善固定引流管观察引流液，注意有无内出血及胆漏发生尿管、胃管一般于麻醉清醒后拔除第60页，共72页。术后护理-一般护理刀口观察：术毕可直接用透气创口贴粘合，不需换药，创口愈合即可去掉，刀口疤痕小第61页，共72页。术后护理-常见不适护理术后疼痛：腹腔镜手术创伤小、痛苦轻、疼痛一般可以忍受，不需特殊处理24h以后逐渐缓解，不影响进食和睡眠第62页，共72页。术后护理-常见不适护理术后恶心，呕吐：主要由麻醉引起，注意体位，严重者可遵医嘱给予胃复安，恩丹西酮肩背部胀酸：不需特殊处理，一般3-5天消失。应予以说明，做好心理护理，以免患者紧张发热：腹腔镜手术创伤小，体温升高不明显，38℃以内，2-3日内逐渐恢复正常第63页，共72页。术后护理-并发症的观察及护理出血：术后应严密观察BP、P、全身状况变化，假设引流管短时间内出血量达50-100ml或出现脉搏细弱、血压下降等应考虑出血、失血性休克第64页，共72页。术后护理-并发症的观察及护理内脏损伤：腹腔镜手术严重并发症之一，分实质脏器、空腔脏器损伤。早期无异常表现，一般