病历书写管理规定与评价临床医师培训

病历书写的管理和评价内容一、病历书定的基本规则和要求二、病历书写的时限要求三、医院核心制度四、医院质量管理要求一.病历书写的基本规则和要求（一）内容真实，书写及时。1.内容客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明。2.按时记录：在要求时间内完成。3.一般记录：年、月、日；急诊、抢救：时、分；采用24h制和国际记录方式。

如：2003年7月6日下午3点8分，

可写成2003-07-06.15：08一.病历书写的基本规则和要求（二）格式规范，项目完整。传统式病历、表格式病历1.表格栏内必须按项认真填写；2.度量衡量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，

书写内容完整，项目应填写全。3.检查报告应分门别类按日期顺序整理好归入病历。（三）表达准确，用词恰当。1.规范使用汉字；双位以上的数字一律用阿拉伯数字书

写，一位数字一律用汉字。2.病历书写应当使用中文和医学术语。通用外文缩写、

无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称

可以使用外文。3.疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应

符合《国际疾病分类》（IGD-10、ICD-9-CM-3）的规

范要求。一.病历书写的基本规则和要求一.病历书写的基本规则和要求（四）字迹工整，签名清晰。1.使用蓝黑墨水、碳素墨水；2.各项记录书写结束时应在右下角签全名。3.“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。（五）审阅严格，修改规范。1.实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）

书写的病历应由本机构内有执业权限医生修改并签

名。（72h内完成）。2.进修医务人员经认定胜任本专业工作后认定后书写

病历。3.书写过程中修改不得采用刀刮、胶粘、涂黒、剪贴

等方法。一.病历书写的基本规则和要求一.病历书写的基本规则和要求（六）法律意识，尊重权利。医务人员的告知义务，病人及

家属的知情权、选择权。1.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等医疗

活动须取得患者书面同意方可进行。2.实施保护性医疗措施。3.医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。二.病历书写的时限要求完整病历及入院记录、再入院记录24小时内完成。24h内入、出院记录或24h内入院死亡记录首次病程记录8h内完成。主治医师首次查房记录48h内完成。CD型病历24小时内完成查房。新病人应连续记录3天病程记录。二.病历书写的时限要求病危患者每天、病重患者每3天、病情稳定患者1周应有上级医师查房记录（节假日值班主治代查房）阶段小结：疾病有重大转折或住院超过1个月时完成.（交接班记录、转科记录可替代）交班记录：交班前书写；接班记录：接班后24小时内转出记录：转科前书写；转入记录转入后24小时内手术记录：手术后24小时内由术者或一助完成。二.病历书写的时限要求术后首次病程：术后即时完成（术后连续3天病程记录，此3天内应有手术者或主治医师查房记录）出院记录：出院后24小时内死亡记录：死亡后24小时内死亡讨论：死亡1周内抢救记录：抢救结束后6小时内二.病历书写的时限要求会诊记录：常规会诊----会诊申请发出后48小时内；急会诊----会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录对辅助检查阳性与重要的阴性结果，应当在收到报告后48小时内在病程中有分析记录对属医院规定的“危急值报告”结果，收到后即应有分析记录四.医院质量管理有关要求关于进一步明确病历书写若干问题规范的通知各临床科室：根据湖南省卫生和计生委《三级综合医院评审标准考评办法》的相关要求，结合湖南省卫生和计生委《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》2010年版及近五年国家及省卫生和计生委的相关规定，对我院病历书写中存在概论、规范、要求模糊的质控点进一步明确如下：一、入院后前三天（不包括首次病志），手术后前三天（不包括术后病志），转科后前三天（不包括接收记录）每天需记录一个病志；二、患者更换主管医生时，一般患者入院超过一周或一周内不能出院者，均须写交班记录和接班记录，病危或病重前一阶段诊疗超过48小时需更换主管医生需写交班记录和接班记录；五、会诊分为紧急、较急、一般，分别要求10分钟、24小时、48小时到达，故要求较急、一般会诊申请科室的医生和会诊医生都要求记录时间到小时，紧急会诊要记录时间到分钟，请各科室按需提出会诊级别，严禁乱用紧急会诊和较急会诊，并遵循同级会诊报请上级医生同意后申请会诊的原则，申请全院大会诊必须获得责任主治（或获得其授权者）及以上级别领导专家签字同意，否则医务科不予安排，同时请各临床科室填写好会诊申请单。没有及时会诊将对受邀科室或会诊医生进行处罚，对存在争议的将由医务科、质控中心查阅会诊单进行核实，以送达时间开始核算，确系送申请单耽误者，处罚申请科室，紧急会诊无需送会诊单。乱用堤紧急古会诊垂和较阁急会军诊，诵经医案务科额、质伶控中赤心核武实并下报医院质罢量与渔安全史委员活会确处认，讽每次匠按一蒙次轻矛度缺奋陷25元否朋决到申请较医生疫，未久按时畅会诊崇未造抖成不茂良后咱果，需紧急叨会诊谅每迟涛到10分钟殿，较督急和河一般香会诊学每迟辫到24小时暂按一六个轻信度缺钢陷累物加处理，泪否决曾责任妹科室盯及责俭任人25元，搞未按必时会仁诊造气成不劈燕良后万果者，详记做赤一个毫重度患缺陷赤，参笔照ⅴ波级病伐历的位处理捎落实惜到相正关责任科压室责型任人腹。六、拌所有央死亡赞病历突均需胆有门终诊病杨历和拔纸质悟临终构死亡驻心电刘图入誓病历运归档游。一、潮科室新质控壶第一贵责任果人是徐科主雕任，贞科室迫质控眠的具甘体执臣行者榜是责致任主慕治及区以上炕医师震。质挂控工率作的免第一北要务贩是在国科主逝任的直带领党下抓锁好责屯任主饭治及速以上吹医师发的履各职履庭责。行重点歉理顺爱逐级扫上报危制度晒，科邮内须辞上报临医院谋的工扶作原嘱则上站先上释报科薪主任叮。医世院有咸关科命内绩篇效扣触分及洒奖否壳均与滔当事无人、支监管杂人/提醒危人挂伐钩。二、狂重点弊抓好魔首诊甩负责军制度茫、三帅级医旱师查叹房制暖度、膝值班嫌交接嘉班制理度、尼疑难踢病例胆讨论私制度脉、会北诊制炼度、凤危重补病人阴抢救踏制度贩、术牲前讨通论制状度、睛死亡乡丰病例技讨论奏制度雁及谈身话告浊知制幼度等这医疗鹊核心况制度币的落眨实。蜓每月洗质控哄科组谜织院作质控思医师闷随机醉抽查剥各科逢室以援上制疮度的躺执行坑情况爹，违蛛反一夹项制猾度予稿否奖10贩0元/例次厉（报升医疗盯质量麦管理纺委员垂会认胶定后碎执行热，当坏事人郑与监鸽管人/提醒际人分浆别按80元、20元否宇奖）绑。如乖构成纳医疗玻纠纷拘则双新重处辨罚三、鲁加强般危急鹿值制袜度的筑落实携。检贝查科回室错厨报、焦漏报觉及延径迟报民告，著临床科科室妄接危南急值旷后延骑迟处篮理或拿不处较理即袜界定跪为违伸反危驳急值蔑制度砖，予尽否奖10联0元/例次奶（报扬医疗成质量尿管理列委员拼会认卡定后泳执行暗，当有事人醒与监援管人/提醒饲人分筒别按80元、20元否醉奖）布。如饿构成叠医疗破纠纷滋则双培重处见罚。四、捕抓好钩手术鸡安全盲核查辫制度丝式。违械反该倘制度席予否殿奖10衡0元/例次纷（报伪医疗羞质量贺管理厦委员庭会认脾定后尚执行意，当势事人样与监续管人/提醒疤人分码别按80元、20元否厦奖）需。如戏构成窜医疗街纠纷肥则双腹重处倒罚。五、师加强识病历/病案含质量糕的管菜理：1.重点曲抓好毅“C型、D型”悼病例婚、Ⅲ类手打术病剖例、Ⅳ类及抓新开等展手渠术病押例、邀输血颤病例肝、临舅床路沸径病汽例、反死亡维病例午、纠缴纷及昆纠纷往隐患冰等病今例的与病历虏记录打。上撇级医喘师必蛾须对燃以上乏病例宁的入碰院及维出院底记录残、首碧次病葬志、等三级摄医师椒首次你查房堪、术般前讨栋论、呈手术庆记录村、医后患谈汤话告田知等辟病历递记录逆进行倒认真旁审阅减把关追。每导月质页控科妙组织及院质酬控组构随机膀抽查遥各科券室以场上病尸历记奥录的页上级鞠医师扭审修厌情况起，以纠电子泳修改建痕迹退、电出子签舅名及理手写症签名萄为审满修依至据，胡一项刺记录吓未审惯修按减病历泡中度桐缺陷捧否奖诵，凡裁所查府病历/病案彻中度焰缺陷罚（不培包括专科内颈自查拐已审据修者易）否栽奖30元/例次归（当剩事人脑与监钉管人/提醒钓人分货别按20元、10元否晓奖）糊。走出院粗病案棒要求攀份份意有责品任主/以上搂医师永质量败评定娇记录贱（D型病真例、Ⅲ类、Ⅳ类手臣术病嫂例查江电子滔版终揭末病付历质泻控记劲录）常，未机执行勺的予册否奖30元/份（皆监控纸医师弱与科其室主喘任分校别按20元、10元否绒奖）流。如剧因病失历/病案拼缺陷啊构成拌医疗况纠纷涂则双超重否修奖。2.院内借抽查俗不合绑格病都历/病案暮予否继奖20每0元/份，其主管匙局检派查不差合格堵病历/病案去予否喝奖50贵0元/份（割报医琴疗质子量管核理委条员会锐认定岭后执崇行，愁当事迷人与往监管刑人分溪别按80全%、20但%比例题否奖写）。百归档钱病案丧资料蛋不完宁整如右入院揪记录杀、医龄嘱单劝等任沸意一残项记螺录不拒完整畜均按叉不合蛮格病登历/病案战处理毕。3.患者抗出院难后3日内铸病案佣及时安归档塌，出压院后4~暑5日属删延时穷归档罪予警符告，5天以滑上属泽超时府归档洽。超社时归例档病迎历则量按5元/天/份否俩奖，膜以此成类推什进行仙处罚窄（谁尽延误伍谁担精责）穷。4.丢失兰病案伍予否遵奖10京00元/份，渴并限惰一周绪内追够回归池档，祝每推军迟一辽周加咽罚10撑00元/份（性报医五疗质陷量管堪理委扇员会爷认定鼠后执版行，驰当事展人与吴监管鼠人分屡别按80妙%、20翠%比例狼否奖嚷）。六、统抓好中科内历管理希。要怀求各积科室精每月成组织联三级哄医师虏大查注房及晚疑难浇病例砍讨论架不少怪于一虾次，孩每月早进行现科内维质量卧讲评冶及不材良事灿件分予析。推未组劈燕织的距科室瓣否奖10毯0元/项/次（董科室摊主任楚与副秋主任/责任萄主治龟医师畜分别踩按80元、20元否兰奖）肠。及吵时上时报（者要求24小时赚内报迈告）表科内压特殊位病例遥（包食括非迹计划栋性再放次手女术、辟急诊江留观营超过72小时凝、重线大手灰术、简重大魂手术歌并发帽症、报住院每超过30天及袜死亡隙等病万例）候，漏匆报科桌室否宰奖10姐0元/项/例，蛾迟报坐科室绑否奖50元/项/例（迈科室欲主任恐与副访主任/责任锁主治友医师上分别呆按80元、20元否婚奖）穿。七、新医疗辣投诉燥及纠处纷事馒件参共照《医疗炕纠纷逃、事醒故责革任追墙究制酸度》处理期。八、巡寿严格孔临床为路径慰管理密：1.对符装合医旅院申炮报并棕经省哀级卫轰生行捏政部猜门确薪认实蠢施临侵床路退径管纤理的旱病种葡入径乖标准欠未实平施入庆径管舅理的宴病例蜻予以判否奖50设0元/例（陶报医均疗质惰量管棒理委俱员会超认定算后执殿行，揭当事践人与回监管耐人分亏别按80诞%、20给%比例餐否奖番）。2.临床臣路径猫实施由过程油中未僚严格廉按照符路径就确定询的诊管疗流须程和贸时限炼要求离步骤奋执行核和记种录又拳未进链行说虽明的论病例粥予以纳否奖20漫0元/例（违报医怠疗质绕量管详理委手员会蒜认定寇后执凶行，拴当事芝人与嘉监管较人分役别按80捡%、20社%比例偿否奖首）。3.实施买路径枪管理娱的病棒例，丸无明藏确理浴由说仁明而就缺漏亡路径馒要求渔项目纷或未本经实绞施小浇组讨急论擅荣自退粒出路闲径的讽病例郊予以赏否奖20晴0元/例（篮报医息疗质杨量管所理委鸡员会斑认定幅后执狠行，副当事支人与捆监管查人分罗别按80蚁%、20度%比例述否奖业）温。九、随奖优六罚劣洽。所慎有单印项否幸奖金值额全秘部用迷于奖弟励相哗应专只项工魂作中裕的优至秀员交工，蛾分别由设立抗病历晨质量浊奖、陵病案陵及时猾归档介奖、部医疗贸制度蛇执行柄奖、纱临床惩路径灿完成孤奖及涝科室惠管理揉奖。损奖励积分配领比例炊同相裳应单脖项否谦奖，鬼按月搞奖