病案管理制度汇编

病案管理制度汇编病案管理工作制度一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗纠纷预防与处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《河北省三级综合医院评审标准实施细则》、《河北省病历书写规范》、《住院病案首页数据质量管理与控制指标》、《住院首页数据填写质量规范》、《河北省电子病历应用管理规定实施细则（试行）》、《中华人民共和国统计法》、《全国卫生资源与医疗服务统计调查制度》等有关法律、法规管理病案。二、按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规的要求,设置病案管理科,由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配置相应的设施、设备与人员梯队。三、制定病案管理制度、规范、流程等执行文件,明确岗位职责,对相关人员进行专业培训。病案管理人员均应接受院内外规范培训,对科室人员参加病案专业继续教育情况及时登记,并有记录。四、落实病案室管理工作的各项规章制度和岗位职责,每一岗位具有明确的工作描述。工作人员必须坚守岗位,不得随意脱岗、串岗,保管好病案,防止丢失。五、负责病案资料的收集、整理、归档、借阅、复印、分类编码、质量控制、去向查询、翻拍存储等,满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的需求。六、加强病案归档管理。定期统计各临床科室归档情况并催缴未如期归档病历,每月统计当月归档合格率,保障全院病历按时归档。七、建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统。对出院病案进行数字化加工,监测翻拍质量,做好翻拍病案交接。八、加强病案安全管理,为每一位住院患者保存纸版及电子病历资料,住院病案保存时长不少于30年。(一)每一位出院患者有住院病案电子查询信息,内容至少包括姓名、性别、出院科别、身份证号。(二)控制每份病案的去向。对未归档的病案有记录并及时催缴。保证病案的可获得性。(三)加强库房安全管理,保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案管理科工作人员知晓应急预案及处置流程。九、按照《医疗机构病历管理规定》等法律法规,配合医务部门进行涉及医疗纠纷病历的封存与保存工作。十、设立病历书写的培训、质量评价、奖惩机制,定期提供质量评价报告。(一)组织将《河北省病历书写规范》等实施文件,发至每个临床科室及OA病案管理科首页。定期组织相关培训。(二)在病案管理委员会领导下,每年初确定年度质控要点,院、科两级质控组织对出院病案进行质控,汇总分析质控问题、制作质控简报,发布质控结果,追踪改进情况。(三)建立病案管理考核奖惩机制,促进病案管理和书写水平提升。十一、按照《河北省电子病历应用管理规范实施细则（试行）》要求,协同信息科推进电子病历管理工作。十二、负责病案信息统计、上报,逐步加强数据利用。病案查阅、借阅制度一、严格执行院内病案借阅制度,任何人未经病案管理科负责借阅人员许可,不得从病案室拿走病历。医务人员填写未完成病历记录,需在病案室特定区域进行,无特殊情况不得借出病案管理科。二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗、服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自借阅患者的病案。本院执业医师借阅本人有医疗争议等特定范围内的病历时,需按规定提出申请,科主任批准后,提交医务科长签字批准方可借阅,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病案。三、病案只限于本院临床、教学、科研、管理人员查阅,如必须借出时,需相关管理部门批准后办理借阅手续。公、检、法、医保、卫生行政单位须持有单位介绍信及有关证件,经医务科长签名批准后,方可在病案室查阅病案资料,其他单位及个人一般不予查阅。四、借阅病历需提交申请。借阅本科室住院患者病历,由主管医师提交借阅申请,经病案管理科审批备案后借阅；借阅其他科室病历时,需经本科室主任及相关科室主任同意后,交病案管理科审批同意方可借阅。五、借阅病历归还率必须达100%。病案借出及归还时,需经病案管理系统登记。借阅受理人同时填写借阅登记本,借阅人与受理人双签字。纸版病案归还时,双方认真检查病案,确保无误后方允许归还。数字化病案借阅经借阅系统按流程及权限借阅。借阅日期不超过2周,借阅受理人负责借出病历的登记和催还。特殊情况不能如期归还的,由相关科室主任签字后按规定重新办理借阅手续。六、一次借阅病案不超过20份。批量借阅病案时,须事先与病案室约定时间。因各级医疗管理机构检查需要借出病历,应由院内相关部门登记借阅,检查完毕后应立即送回病案管理科。七、借阅者应妥善保管和爱护借用的病案,不得涂改、转借、拆散和丢失。对不遵守本制度,造成不良后果者,由病案管理委员会根据情节研究处理措施,提交医院处理。病案复印制度病案复印应严格遵守《医疗机构病历管理规定》等有关法规的要求,严格把关审查申请材料的完整性前提下,提供患者所需要的病历资料。一、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请：（一）患者本人或者其委托代理人。

（二）死亡患者近亲属或者其代理人。（三）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门。二、病案管理科复印接待窗口受理病历复印申请。受理复印申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核：（一）申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明原件。（二）申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书原件。（三）申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料原件（如结婚证、户口簿、单位或村/居委会证明等）。（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与近亲属关系的法定证明材料原件,代理人与近亲属代理关系的法定证明材料及授权委托书原件。（五）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门应提供：1.该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

2.经办人本人有效身份证明原件；

3.经办人本人有效工作证明原件（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

4.保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。三、按需求可为患者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用相应内容以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。四、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,经核实申请材料符合规定后,医院可以根据需要提供患者部分或全部病历。五、复印窗口受理复印病历资料申请后,应严格审核申请人证明材料是否齐全。核实复印病历用途,按要求复印病历。复印的病历资料经申请人和病历复印人员确认无误后,加盖我院复印专用章。六、住院期间运行病历不提供复印服务。特殊情况申请人确实急需病历资料的,仅可复印客观检查结果。申请人应向其科室主管医师提出复印需求,由所在病区主管医师将需复印的病历资料送达病案室,申请人携带相关证明材料到病案复印窗口办理。七、医院可为患者提供病历邮寄服务。申请人向复印窗口提交书面申请并预缴复印、邮递费用,病案管理科在病历归档后3个工作日内完成复印加盖公章并邮寄发件。八、收费标准：医院复印病历资料,按冀价管相关文件规定工本费。（一）申请人医院现场取件者,复印费用在门诊收费处缴交。（二）申请人选择邮寄服务：参考患者住院天数及申请复印的内容情况,复印费预先缴纳于复印登记窗口。邮寄费用自动默认收方付款,费用由邮寄公司按规定收取。九、申请人伪造证件、委托书或关系证明等造成的后果由申请人承担法律责任。申请邮寄服务,因邮寄公司造成的资料丢失、个人隐私泄露等,医院不承担后果。复印登记制度为严格规范化、制度化管理医院病历复印流程,充分保障病人隐私及医院信息安全,制定病历复印登记制度。一、严格遵守我院《病案复印制度》中的各项规定,履行规定双方权利与义务。二、按照医院病案复印制度进行复印。窗口接待人员应用病案管理系统进行复印登记,责任到人,登记做到准确、无误、无遗漏。三、复印病历登记内容规范、统一。四、在进行复印病历登记记录时,留存复印病历人员的全部资料、证件等复印件。五、认真填写复印清单,一式两份,双方签字后,一份保存于病历中,一份交由患者保存。六、对于未严格履行复印病历登记制度的工作人员,给予科内通报批评,必要时上报医院主管部门处理。疾病及手术分类编码管理制度一、负责全院出院病案首页疾病及手术编码审核录入,保证编码录入的完整性和准确性。二、采用国家及省卫健委发布的ICD版本对出院病案进行疾病及手术分类编码。编码应认真仔细通读病历后给出。疑难及复杂病历组织编码员讨论,及时与临床医师沟通,力争达到与临床诊断一致,保证编码准确。三、由高年资编码员对编码人员进行编码质控,分析缺陷问题并督导整改。四、做好临床科室病案首页的填写指导工作。对首页填写有缺陷的病历,下达整改通知,要求及时整改。五、为临床及职能科室提供科研、教学、评价、管理所需的病案检索。六、加强编码人员业务学习,参加各级各类培训,提高编码技能。病案信息统计工作制度一、严格落实《中华人民共和国统计法》、《全国卫生资源与医疗服务统计调查制度》等法律法规。保证医院统计数据准确性、可靠性、及时性,不得虚报、瞒报、迟报。二、按时完成上级卫生行政机关要求各类报表。按要求上传卫生统计报表,完成临时指令性数据上报工作,根据各临床、医技、职能科室的工作需求提供数据。三、统计人员应对采集的原始资料严格审核,科学整理,正确统计,应用统计软件对病案管理系统信息进行整理、计算、存贮、传送、检索。追踪并校正异常数据。四、加强数据利用,利用病案信息对医院管理、运行、服务、效率等情况进行分析,为医院决策、绩效、付费提供支持。电子病历管理规定一、电子病历管理应用符合《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗纠纷预防与处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《河北省病历书写规范》、《河北省电子病历应用管理规范实施细则（试行）》等法律法规。二、电子病历的封存、复制、调用,按照《河北省电子病历应用管理规范实施细则（试行）》规定执行。门（急）诊保存不少于15年,住院病历保存不少于30年。三、无CA认证有效电子签名前,病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准,而非电子病历。四、禁止模板拷贝复制病历记录,对查出的严重拷贝病历点名批评外,按病案管理考核方案处罚。五、按临床、职能科室需求随时对电子病历模板进行审核后维护。六、电子病历一旦提交归档、翻拍完成,原则上不可召回。特殊情况、运行病历超时锁定,按照我院《电子病历开放、召回管理规定》执行。病案保存制度 一、门（急）诊留观病历完整保存不少于15年。住院病案以原始形态,完整保存不少于30年。二、活动性病案为3个月内病案,在病案室上架保存。病案顺序依病案编号从小到大、从左到右、从上到下保存。三、不活动病案为3个月前病案,以翻拍形式进行数字化加工,每周抽查不少于翻拍数量10%的病历,监控翻拍质量,对错拍、漏拍、模糊的病案及时纠正和修复。四、翻拍后病历原件封箱保存,做好标识,每天专人计数核对翻拍封存病历数量。每月一次封箱病历移库。五、病案库房由专人管理。其它人员不得擅自进入库房。六、病案使用、存放过程符合规定,不得丢失、毁坏。病案封存与启封制度根据《医疗纠纷预防与处理条例》、《河北省电子病历应用管理规定实施细则》有关规定,在医疗护理服务过程中,发生医疗争议,家属要求封存病历时,应参照以下制度执行。一、若患方要求封存病（案）历,应提供有关身份证明,由主管医师报科主任、医务科和病案管理科,医护人员携带病历原件,与患者或近亲属到病案管理科,在医患双方共同见证下进行封存。二、封存病（案）历复印件。患方需要时按病历复印制度执行。未完成病历封存时,先对已完成部分进行封存,病历按规定完成后,再对后续完成部分进行封存。三、复印完成后,病案管理科对封存病历填写封存清单,并在封存件包装档案袋正面写清住院号、患者姓名、科室、封存日期。参与封存的医务科人员与患者或其近亲属在封存件包装档案袋封条密封处签字认可封存内容,加盖病案复印公章。四、封存后的病历原件于病案管理科正常归档。封存的病（案）历由医务科保管,任何人不得私自启封。五、依法需要封存电子病历时,按照《河北省电子病历管理规定实施细则》执行。六、若患方要求启封封存病（案）历,提供有效身份证明,到医务部门提交书面启封申请（须有申请人签字或手印）,医务科负责人同意签字后,携申请与相关科室医师共同到病案科启封病（案）历。医务部门保留书面申请书及有效身份证明复印件并填写病（案）历解封登记表。七、病（案）历封存的时限为三年,封存时限到期,按病历管理相关法规执行。若患方要求延长封存时间,需重新办理病（案）历封存手续。病案库房安全管理制度严格落实病案管理各项规章制度,维护病案的完整与安全。有专人负责库房安全管理,安全员定期进行库房安全巡查,并记录安全日志,复印人员每周库房调取病案时对库房进行日常安全检查,对存在问题和缺陷及时记录并改进。一、防火(一)病案库房建筑防火,建筑构件符合防火要求。(二)病案库房内外防火,病案库房内严禁存放易燃易爆物品,严禁吸烟、使用明火。电源、线路经常检查维修,离开库房切断电源,库房内外配备消防器材,每月1日检查灭火器材的个数、实效并记录,保持灭火装置良好状态,库房内安装火警报警装置,及时发现火情。二、防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）。极端天气前后进行库房巡查,发现隐患及时处理。夏季地下库房使用除湿机除湿。雨季做好地下库房防水措施,门口置备用沙袋。定期库房通风。三、防尘：库房安装密闭门窗,经常清扫,保持卫生清洁。四、防虫(一)改善库房建筑条件,确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。(二)控制库房温、湿度,不适于害虫生长(湿度<60%)。(三)保持入库前检查,对可能感染害虫的病案进行彻底消毒。(四)保持库房内外清洁卫生,防治害虫生长繁殖。(五)库房内放置杀虫剂。(六)害虫的杀灭熏蒸均符合要求(环氧乙烷)。五、防光：窗户上加遮阳设施,库房内采用白炽灯,不宜使用日光灯。六、做好日常安全管理工作,每日下班时间和每周取病历时间均要检查科室及库房门、窗、水、电、电脑状况,做好防火、防水、防盗工作。病案管理安全应急预案为保障病案管理科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后,各项救援工作迅速、高效、有序地进行,最大限度地减少人员伤亡、财产损失和对社会的不良影响,切实提高病案管理科工作人员预防和处置突发事件的能力,根据医院的有关规定,结合科室工作实际,特制定本预案。一、应急预案适用的范围病案管理办公区域中遭遇、发生的各类突发事件。二、应急救援工作的原则（一）统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合；（二）明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断；（三）救助中,要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则。重点保护病案。（四）病案管理科所有工作人员都有责任和义务参加或配合应急救援工作,并服从统一指挥。三、组织机构成立病案管理科安全应急小组组长：xxx副组长：xxxxxx安全员：xxxxxx四、应急领导小组职责：（一）修订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理预案；（二）研究制定医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作措施和程序；（三）负责指挥医院病案安全突发事件应急处理工作,协调有关部门的关系,确保应急处理工作快速有效开展,控制危害扩大,最大限度地减少损失；（四）督查病案室的日常预防及预警工作,提高科室成员的应急处置能力。五、报告程序工作时间内,自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后,发现人员要在第一时间直接通知相关报警部门并报告科室领导,同时积极组织自救。节假日及非工作时间遇病案相关突发事件,值班人员要在第一时间向总值班科室领导和相关报警部门报告,同时组织安保人员自救。六、突发事件应急措施（一）火灾1.工作时间办公场所发生火灾时,发现人员迅速利用灭火器材进行灭火,同时立即拨打院消防控制室电话报告火情。其他人员拨打“119”电话报警。报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火势情况,请求灭火,报告人姓名,并记录报警时间。在保障自身安全前提下,开展自救,具体分工如下（1）副组长负责指挥初级质控、编码质控组人员将病案转移到安全区域并有专人看管。负责切断电源、灭火器使用、消防水管启用。（2）统计组人员日常随时将病案信息和资料进行备份保存,防止数据丢失。火灾发生时负责转移电脑主机。（3）复印窗口人员负责火灾电话报警,协助安抚、疏散外来办理病历复印的人员后,协助各组转移物资及病案。（4）在火势失控时,副组长按正确逃生路线负责指挥迅速疏散病案室区域所有人员迅速转移到安全地带。（5）自救同时,安全员（副组长）负责向各级领导部门汇报灾情。（6）科室领导统一组织指挥灭火各项工作有序进行。2.消防人员到达现场后,现场指挥员要向消防负责同志报告情况,移交指挥权,协同公安消防做好灭火工作。3.要按照现场指挥的要求边救火边负责内外警戒,维护公共秩序,严禁无关人员进入,保证人员通道畅通。4.火灾扑灭后,要组织人员负责保护好火灾现场,配合消防人员调查火灾发生的原因。并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常运行；保洁人员负责清洗打扫现场卫生。(二)突发漏水1.工作人员发现水管或屋顶漏水事件后,应马上联系动力第一时间赶赴现场,关闭总阀门并维修处置。安全员同时报告科室领导。2.库房有备用防水雨布,高处水管或房顶漏雨时,副组长或安全员即刻组织复印回收组人员覆盖病案及病案架、电脑等