消化道出血药物治疗的疗效评价

10十月2023消化道出血药品治疗疗效评价第1页消化道出血上消化出血非静脉曲张性出血食管静脉曲张出血下消化道出血第2页药品治疗

抑酸药

生长抑素及其类似物

促凝血药和抗纤溶药局部止血药

血管加压素及其同类物

第3页抑酸药品应用理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳pH值＞6.0pH＜6.0血凝块发生溶解PalmarKR.GuidelineGut2023第4页胃内pH对止血过程影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8下列止血反应异常pH6.0下列血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4下列 血小板聚集及凝血不能pH4.0下列 纤维蛋白血栓溶解第5页不一样pH下血小板聚集率(FromgreenFW,etal,1978)第6页升高胃内pH并维持＞6可抑制胃蛋白酶

pH1-4之间有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓pH=4时活性显著减少pH>6时活性完全丧失020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH第7页使胃内pH连续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成血栓连续制止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效第8页GuidelinesNon-varicealuppergastrointestinalhemorrhage(BritishsocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee.2023)第9页H2受体拮抗剂：尚无令人信服数据支持H2受体拮抗剂使用。这些药品不能可靠和恒定地增加胃内pH至6。Guidelines第10页PPI：

PPI显示对溃疡出血患者有效益。最令人信服研究是Lau及其同事进行大规模研究，显示奥美拉唑组再出血率、输血要求以及住院天数均减少，具有死亡率小趋势。溃疡大出血内镜治疗成功后提议大剂量奥美拉唑治疗（GradeB）Guidelines第11页Guidelines生长抑素：大剂量静脉内生长抑素可抑制酸分泌、减少内脏血流，理论上是吸引人止血药品。荟萃分析显示治疗有利（GradeA），不过多数研究质量较差。目前尚无足够数据提议常规使用这些药品。第12页

Guidelines抗纤溶药品：

荟萃分析显示止血环酸不能减少再出血率，但能够减少手术趋势，减少死亡趋势。在提议止血环酸作为常规治疗前还需要作深入研究。第13页药品疗效评价第14页药品治疗局部止血药全身止血药生长抑素血管加压素及其同类物去甲肾上腺素孟氏液硫糖铝凝血酶促凝血药和抗纤溶药抑酸药品氨甲环酸巴曲酶（立止血）止血芳酸止血敏H2受体拮抗剂质子泵抑制剂奥美拉唑潘托拉唑生长抑素(14肽)奥曲肽垂体后叶素

特利加压素第15页局部止血药

去甲肾上腺素

去甲肾上腺素用于胃内或腹腔内，经门脉系统吸取，能使门脉系统收缩，减少血流，达成减少出血或止血作用。去甲肾上腺素还可使局部胃粘膜血流减少，胃酸分泌减少。由于使用后胃肠道缺血也许引发黏膜坏死，因此，对腹腔有粘连者、高血压、年老有动脉硬化之患者不宜应用。去甲肾上腺素治疗只能作为不能手术或无手术指征病例一种治疗措施，或作为紧急过渡性措施，把急诊手术转为择期手术。第16页孟氏液

为一种碱式硫酸铁溶液，它具有强力收敛作用，在出血创面上能形成一成黑色牢靠附着收敛膜，使血液凝固，从而达成止血目标。孟氏液副作用主要是恶心、呕吐及痉挛性腹痛，浓度越大，副作用也越显著，故临床上已很少应用。局部止血药第17页凝血酶

作用于凝血第三阶段,使纤维蛋白原变为纤维蛋白而起到局部止血作用。用药需同步应给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等抑酸剂,由于低pH环境可使凝血酶失活而影响疗效。局部止血药第18页硫糖铝：

它能与溃疡面上渗出蛋白结合，形成一簿膜覆盖在溃疡面上，制止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸渗入、侵蚀，从而有助于黏膜再生和溃疡愈合。同步，其尚有轻度中和胃酸作用，适用于应急性溃疡及胃粘膜出血。口服或经胃管给予胃酸中和剂并不抑制胃酸分泌，止血效果不抱负，在胃内有积血情况下氢氧化铝还可形成凝块不宜使用。局部止血药第19页全身止血药促凝血药和抗纤溶药：临床上常用安络血、维生素K、氨基己酸等药对溃疡出血确实切疗效均未得到肯定，且有相对较高并发症，如血栓性静脉炎等。故对一般出血病例，无须使用上述止血剂，除非合并梗阻性黄疸、肝病、出血性疾病、DIC、凝血机制障碍等疾病。第20页氨甲环酸：

是一种纤维蛋白溶解酶原抑制剂。可抑制纤维蛋白溶解，也可抑制胃蛋白酶纤维素溶解作用，因此被用于治疗上消化道出血。

促凝血药和抗纤溶药第21页1267例（6组）随机双盲抚慰剂对照荟萃分析表白氨甲环酸可使再出血率下降20%-30%，手术治疗率下降30%-40%，死亡率减少40%。但因其引发脑梗死、心肌梗死、肺梗死、深静脉血栓和浅表性血栓静脉炎等几率较抚慰剂高，且疗效不显著，限制了其临床应用。第22页巴曲酶（立止血）可直接作于内外援凝血系统，在出血部位产生止血作用，而在血管内只有一定程度去纤维蛋白原作用，但不会引发血栓及弥散性血管内凝血。采取小剂量立止血治疗时，可发挥凝血活酶样作用，且能增加出血部位血小板黏附力和凝聚力，具有促进凝血和止血作用。在酸性环境中不利于血小板聚集，从而影响血凝块形成而妨碍正常止血作用，与抑制胃酸分泌药品同步应用具有协同止血作用。促凝血药和抗纤溶药第23页止血芳酸：

适用于纤维蛋白溶解过程亢进所致出血。对一般慢性渗血效果较显著，但对癌症出血以及创伤出血无止血作用。1.用量过大也许促进血栓形成。对有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。2.肾功能不全者慎用。荟萃分析显示止血环酸：不能减少再出血率；可减少手术趋势；可减少死亡趋势。促凝血药和抗纤溶药第24页止血敏：

适用于预防和治疗外科手术出血过多，血小板减少性紫癜或过敏性紫癜以及其他原因引发出血，如脑出血、胃肠道出血、泌尿道出血、眼底出血、牙龈出血、鼻衄等。可与其他止血药如氨甲苯酸，维生素Ｋ并用。毒性低，但有报道静注时可发生休克。促凝血药和抗纤溶药第25页H2受体拮抗剂：

包括西咪替丁(甲氰咪呱)、雷尼替丁及法莫替丁等。适用于低危、经济困难者。

全身止血药：抑酸药品第26页雷尼替丁100mg/6h静脉推注雷尼替丁治疗pH>6时间NetzerP,GaiaC,SandozM,etal.AmJGastroenterol.1999;94(2):351-7.胃内pH>6时间百分比雷尼替丁50mg+0.25mg/Kg/h静脉滴注治疗后第1个12小时内第27页雷尼替丁治疗pH>6时间治疗后第2个12小时内LauJY,SungJJ,LeeKK,etal.NEngJMed.2023;343(5):310-6.胃内pH>6时间百分比第28页

质子泵抑制剂：

为迄今最强胃酸分泌抑制剂，可显著提升胃内pH，连续用药可将胃腔内pH提升到6以上，维持20h以上，使胃内酸度近于中性，作用持久，止血作用明确，优于H2受体拮抗剂，溃疡再出血率显著低于用H2受体拮抗剂。

质子泵抑制剂止血率可达84%。质子泵抑制剂第29页质子泵抑制剂奥美拉唑潘托拉唑第30页奥美拉唑

80mg静脉推注后,8mg/h静脉输注，pH>6时间：>20hr(其中第一种12hrpH>6时间百分比≈60-80%，第二个12hrpH>6时间百分比≈100%)。质子泵抑制剂第31页洛赛克®80mg+8mg/h静脉滴注奥美拉唑治疗pH>6时间NetzerP,GaiaC,SandozM,etal.AmJGastroenterol.1999;94(2):351-7.胃内pH>6时间百分比洛赛克®80mg+40mg/6h静脉推注治疗后第1个12小时第32页奥美拉唑治疗pH>6时间治疗后第2个12小时，胃内pH>6时间百分比高达99.9%LauJY,SungJJ,LeeKK,etal.NEngJMed.2023;343(5):310-6.胃内pH>6时间百分比第33页洛赛克®80mg＋8mg/h能够升高并维持24h胃内pH>6时间达成20h左右LaterrePF,HorsmansY.Critcaremed2023;29(10):1931-1935第34页洛赛克比国产仿制品能更加好控制胃内pH值7夏志伟,周丽雅,林三仁,等.中国临床药理学杂志.2023;18(5):33-5.洛赛克40mg国产仿制品40mg8765430246812给药后时间(h)胃内平均pH值P<0.0001第35页潘托拉唑：

80mg静脉推注后,以8mg/h静脉输注，pH>6时间>20hr。15-30分钟起效，60分钟抑制86%胃酸分泌。质子泵抑制剂第36页生长抑素及其类似物奥曲肽

14肽：思他宁、注射用生长抑素…8肽：善宁、培新、益普拧…第37页生长抑素及其类似物奥曲肽

适应症：食管静脉曲张破裂出血下消化道出血消化性溃疡出血、急性糜烂性和出血性胃炎所致严重出血。第38页生长抑素及其类似物奥曲肽第39页食管胃底静脉曲张出血诊治提议（草案）

２００６．２．２３海南.三亚生长抑素250µg静推，后以250µg/h静脉维持3～5天，如仍有出血，可增加剂量至500µg/h维持善宁50µg静注，后以25～50µg/h静脉维持；连续3～5天第40页生长抑素药品作用：连续静点可使内脏血流减少30%静脉推注1mcg/kg可使门脉压力减少28%，维持30秒；静脉推注1mcg/kg可使奇静脉血流减少43%；静脉滴注7.5mcg/分可使奇静脉血流减少21%第41页生长抑素降压效果前臂静脉内推注250mcg生长抑素后食管曲张静脉压力立即下降，3分钟时达成高峰，压力降至给药前50%；之后维持在这一水平。同样条件给予奥曲肽压力下降约30%。吴云林，《中华消化内镜杂志》2023；4：208-210第42页

Clements等报道生长抑素治疗后食管曲张静脉压力下降15%-71%；Gross等所作荟萃分析血管活性药品（生长抑素、奥曲肽）止血率：75.9%；95%CI68.1%～82.6%

我国医学期刊刊登有关奥曲肽（善宁）治疗食管胃静脉曲张出血文献，共有216篇论著，平均止血率为74%，无显著副反应（1994～2023）疗效第43页生长抑素治疗食管静脉曲张破裂出血

---------上海中山易于刘厚钰等上海市5年回忆分析第44页生长抑素治疗食管静脉曲张破裂出血北京市5家三级甲等医院回忆分析---------解放军总医院程留芳等第45页生长抑素与硬化剂疗效对照结论：与硬化剂有相同效果------没有显著差异摘自：RamonsPlanas，Hepatology1994；20：370-75第46页生长抑素与三腔两囊管疗效对照结论：三腔两囊管有相同效果；没有三腔两囊管严重并发症摘自：Avgerinos等第47页ALAI.SHARARAetal.NEnglJMed,2023；345：669-681食管、胃底静脉曲张出血

静脉注射奥曲肽或特利加压素急诊内镜治疗未继续出血执行预防计划连续静脉滴注1-2天早期复发再次内镜治疗复发不能控制出血气囊填塞考虑TIPS生长抑素是EVB一线用药新英格兰医学杂志：食管、胃底静脉曲张治疗指南第48页美国肝病协会“门脉高压与静脉出血”专项会议结论：药品治疗是控制急性静脉曲张破裂出血首选办法药品能够作为硬化剂和套扎治疗前治疗办法第49页－生长抑素及其类似物为目前治疗EVB一线药品药品治疗药品治疗第50页加压素直接作用在动脉平滑肌引发血管收缩，直接收缩内脏血管床小动脉和毛细血管前括约肌，使内脏循环血量减少60%。加压素对脾动脉和肠系膜动脉有显著收缩作用，使肠系膜上动脉和脾动脉血流减少，减少内脏静脉和门脉血流，使门脉压力减少。另外，加压素还可减少肝动脉阻力，增加肝血流，关闭胃肠粘膜下动-静脉分流，因此，也可使门脉压力减少。血管加压素及其同类物第51页值得提出是门静脉血流减少，但也许无对应门脉压力减少，尤其在肝硬化病人，肝动脉和门静脉之间吻合增加，因此肝动脉很也许不受加压素影响。血管加压素及其同类物注意第52页加压素主要用于食管静脉曲张破裂出血治疗，价格低廉。由于血管加压素对心脏血管副作用大，如绞痛、冠脉收缩以及血纤溶性增加，故主张与硝酸甘油并用。其同类物三甘氨酸赖氨酸加压素（特利加压素），几乎无心脑血管副反应，半衰期长，止血率高。血管加压素及其同类物第53页特利加压素：与血管加压素相比，它作用持久，不引发危险性并发症，包括促纤维蛋白溶解以及心血管系统方面严重并发症。但价格昂贵。可减少血浆