多重耐药菌感染预防与控制-课件

多重耐药菌医院感染预防与控制云南省第一人民医院感染管理科方旭1928年内容1相关概念2多重耐药菌感染现状3多重耐药菌医院感染防控措施

细菌：为原核微生物的一类，是一类形状细短，结构简单，多以二分裂方式进行繁殖的原核生物，是在自然界分布最广、个体数量最多的有机体，是大自然物质循环的主要参与者。相关概念

正常菌群：正常人体的体表及与外界相通的腔道中，都存在着不同种类和数量的微生物。在正常情况下，这些微生物对人类无害，称为正常菌群。正常菌群不仅与人体保持平衡状态，而且菌群之间也相互制约，以维持相对的平衡。在这种状态下，正常菌群发挥其营养、拮抗和免疫等生理作用。相关概念

正常菌群相关概念条件致病菌：人体各部位的正常菌群，离开原来的寄居场所，进入身体的其他部位，或当机体有损伤和抵抗力降低时，原来为正常菌群的细菌也可引起疾病，因此称这些细菌为条件致病菌或机会致病菌。某些因素破坏了人体与正常菌群之间的平衡，正常菌群中各种细菌的数量和比例发生变化时，称为菌群失调。若菌群失调没有得到有效控制，出现临床症状，引起二重感染。相关概念

感染：细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织或全身性炎症反应。与病原微生物的数量、毒力、机体免疫力有关。（医院感染、社区感染）相关概念相关概念

定植：各种微生物（细菌）经常从不同的环境侵入到人体，并能在一定的部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为定植。定植是感染的前提，感染是定植的结果(条件致病菌)。定植和感染均可在院内传播，具有高危害。治疗的是感染，不是细菌

细菌耐药性：指细菌多次与抗菌药物接触后，对抗菌药物的敏感性减小甚至消失，致使抗菌药物对其疗效降低甚至无效。获得耐药能力的细菌被称为“耐药细菌”。

相关概念遗传学上把细菌耐药性分为固有耐药性和获得耐药性。固有耐药性又称天然耐药性，是由细菌染色体基因决定、代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药；肠道G-杆菌对青霉素天然耐药；铜绿假单胞菌对多数抗生素均不敏感。获得性耐药性是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄色葡萄球菌产生β-内酰胺酶而耐药。细菌的获得性耐药可因不再接触抗生素而消失，也可由质粒将耐药基因转移个染色体而代代相传，成为固有耐药。

细菌耐药性的遗传机制多重耐药菌（MDR）：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。3类或3类以结构不同、作用机制不同的抗菌药物不敏感（青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、糖肽类、大环内酯类、单环类、多粘菌素类等）包括中介和耐药不包括天然耐药，仅指获得性耐药，包括中介

相关概念常见多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等——2011年卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》常见的多重耐药菌有哪些？泛耐药菌（XDR）：对除了1~2类抗菌药物之外的其他所有抗菌药物不敏感。也就是只对1~2类抗菌药物敏感。全耐药菌（PDR）：对所有抗菌药物种类中的所有药物均不敏感。相关概念≥3类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）对现在所有药物耐药（包括多粘菌素和替加环素）全耐药多重耐药泛耐药内容1相关概念2多重耐药菌感染现状3多重耐药菌医院感染防控措施2014年4月30日世界卫生组织发表首份全球抗生素耐药监测报告。该报告涵盖全球114个国家的抗生素治疗监控数据，是迄今关于细菌耐药最全面的报告。报告指出，所有国家各年龄层的任何人都可能受到抗生素耐药性的冲击，对公共卫生形成重大威胁，可能带来“毁灭性”后果。世界卫生组织助理总干事福田敬二表示，全球正走向后抗生素时代，几十年来可治愈的常见感染与轻度感染，可能再度使人丧命。抗菌药物耐药：全球监测报告MDR现状2017年2月，WHO公布首份抗生素耐药“重点病原体”清单MDR现状级别1：严重耐药性2017年2月，WHO公布首份抗生素耐药“重点病原体”清单MDR现状级别2：高度耐药性2017年2月，WHO公布首份抗生素耐药“重点病原体”清单MDR现状级别3：中等耐药性MDR现状WHO2011年警示：中国住院患者的抗生素使用率高达70%，远远高于30%的国际水平。如果再不遏制抗生素滥用，将不仅是中国的灾难，可能引发全球的灾难。MDR现状云南省MDR现状云南省MDR现状昆华医院MDR现状宿主患者医务人员患者医务人员

传(感)染源

传播途径空气、飞沫、接触×易感人群MDR现状多重耐药菌感染流行病学传播途径之一直接传播MDR现状MDR现状传播途径之二间接传播MDR现状传播途径之三直接+间接传播住院时间延长死亡率增加（至少是同种敏感菌感染者的2倍）医疗负担增加（需要使用毒性更大或和更昂贵的抗菌药物）使经验治疗陷入困境

成为感染源多重耐药菌感染对患者的影响内容1相关概念2多重耐药菌感染现状3多重耐药菌医院感染防控措施MDR防控措施遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）细菌耐药防控工作的主要措施包括9大方面：一是发挥联防联控优势，履行部门职责；二是加大抗菌药物相关研发力度；三是加强抗菌药物供应保障管理；四是加强抗菌药物应用和耐药控制体系建设；五是完善抗菌药物应用和细菌耐药监测体系；六是提高专业人员细菌耐药防控能力；七是加强抗菌药物环境污染防治；八是加大公众宣传教育力度；九是广泛开展国际交流与合作。制定相关法规，规范管理原卫生部:2008《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》

2010《产NDM-1泛耐药肠杆科细菌感染诊疗指南（试行）》2011《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》

MDR防控措施卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力MDR防控措施多学科多部门协作管理多学科:感染病学、药剂学、微生物学、流行病学、管理学……多部门：临床科室、药剂科、临床药学科、微生物室、医务科、护理部、感染管理科、医技科室、后勤等。多重耐药菌医院感染预防与控制的制度及措施各部门在多重耐药菌医院感染预防与控制中的职责重视病原微生物检测临床医护人员：提升送检率和标本质量、掌握报告单上的信息；微生物检验人员：提高检出率、及时报告有诊断价值的结果、定时分析反馈；感染管理人员：掌握耐药菌的流行现状或暴发的趋势，提出防控技术指导。谁负有“发现”多重耐药菌的责任？纸质检验报告单上“多重耐药细菌”字样的红色印章医师的角色--“发现”从送检标本开始提升送检率：体现医师的诊断责任。降低漏送率：明确什么时候该送什么标本。抓住质量关：掌握标本留取的方法，全过程无菌技术。掌握阅读细菌检查结果的技能，识别定植或污染。主导3遵守无菌技术操作规程2加强医务人员手卫生4加强清洁和消毒工作1严格实施隔离措施阻断传播途径面对不断增加的多重耐药菌问题MDR防控措施MDR防控措施严格实施隔离措施尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。有接触隔离标识，并限制人员的出入。无条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。不宜将多重耐药菌感染或定植患者与留置各种管道、有开放伤口、免疫功能低下的患者安置在同一房间。医护人员相对固定。MDR防控措施下达接触隔离医嘱，挂接触隔离标识；诊疗护理操作实施接触隔离；直接接触的医疗器械、物品等要专人专用；不能专人专用的如床旁心电图机、轮椅等）每次使用后擦拭消毒；尽可能使用一次性医疗用品；病房门、床边病历夹严格实施隔离措施专人专用担架床旁心电图机轮椅听诊器血压计体温计输液架减少或避免设备共用

500mg/L含氯消毒剂或乙醇非专人专用，每一位患者使用前后消毒MDR防控措施病房外、床头/床尾放置快速手消毒剂。放置防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等），病房门口/患者床旁放置医疗废物桶。严格实施隔离措施MDR防控措施实施诊疗护理操作时，应当将多重耐药菌感染或定植患者安排在最后进行；接触患者的伤口、粘膜、血、体液、引流液、分泌物时，应当戴手套，穿隔离衣。严格实施隔离措施MDR防控措施患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施，防止多耐菌传播；连续二次培养阴性（每次间隔＞24h）或感染已经痊愈方可解除隔离。严格实施隔离措施3遵守无菌技术操作规程2加强医务人员手卫生4加强清洁和消毒工作1严格实施隔离措施阻断传播途径面对不断增加的多重耐药菌问题MDR防控措施耐药菌医疗器械患者医院环境患者加强工作人员手卫生MDR防控措施

接触传播医院感染洗手或卫生手消毒指征二前接触患者前进行无菌操作前三后接触患者后接触患者分泌物、排泄物后接触患者周围环境后脱手套后戴手套不能替代洗手！脱手套或更换手套后应洗手／卫生手消毒提高手卫生依从性配备充足的速干手消毒剂

3遵守无菌技术操作规程2加强医务人员手卫生4加强清洁和消毒工作1严格实施隔离措施阻断传播途径面对不断增加的多重耐药菌问题MDR防控措施留置尿管血管内置管气管插管各种有创操作气管切开放置引流管

无菌操作

进行各种侵袭性操作中，严格执行无菌操作遵守无菌技术操作规程严格无菌操作3遵守无菌技术操作规程2加强医务人员手卫生4加强清洁和消毒工作1严格实施隔离措施阻断传播途径面对不断增加的多重耐药菌问题MDR防控措施

环境污染与医院感染密切相关；MDROs频繁污染患病区环境、物体表面；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等非发酵糖菌，生存条件低（有水即可生长），可以在患者周围环境物表上存活数周，甚至数月；多项研究表明，实施环境物表的清洁与消毒，平均可以减少40％的病原体的传播。环境清洁可降低MDRO传播风险！加强清洁和消毒工作医院环境中微生物藏匿处1.床架与床侧

2.床控制杆

3.灯开关按钮4.病患椅5.床垫6.小板桌7.床边桌8.输液架9.输液静泵10.病患监视器11护士呼叫钮

床单元物表清洁消毒的频率清洁消毒的顺序有效的病区清洁和消毒：环境、物体、设备某医院ICU进行的环境微生物监测显示，在医护人员手部频繁接触的物体表面存在大量多重耐药鲍曼不动杆菌当一个病区出现难以控制的MDRO医院感染暴发时，应考虑暂时关闭治疗护理单元，进行有效的终末消毒，直至疫情控制。高频接触物表面

物体表面——每天2次用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒医疗仪器（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等）面板或旋钮表面计算机键盘和鼠标、电话机患者床栏杆和床头桌、水龙头开关、门把手等医务人员和患者频繁接触的物体表面消毒

紫外线荧光检查方法使用专用洁具进行清洁和消毒保持干燥地拖—清洗、消毒、干燥一地一拖对保洁员的指导：高频接触物表、床单元、含氯消毒剂的配置、清洁消毒的顺序、拖把抹布的处置等。利器置入利器盒，其余医疗废物均放置在双层黄色医疗废物袋中，置入医疗废物周转桶中，由专职职人员统一回收处置。

医疗废物管理解除隔离后终末消毒护理组主管医生

判定是否是多耐菌（定义，纸质检验报告单上“多重耐药细菌”字样的红色印章）是多耐菌感染/定植“接触隔离”长期医嘱+病程记录+根据药敏结果用药+监测培养护理记录房门/床头接触隔离标识病历接触隔离警示标志床边配手消毒剂血压计、听诊器、体温计等物品专用专用的黄色医疗废物袋收集感染性医疗废物（双层）和生活垃圾（单层）……

判断该多重耐药菌是感染？定植？污染？多重耐药菌医院感染预防与控制措施——简要流程医院+社区合理使用抗菌药物抗菌药物压力（与抗菌药物的接触）是细菌产生耐药的主要源动力。合理应用抗菌药物的是有效遏制多重耐药菌产生的关键。细菌耐药是关系到整个人类种群的事情，种群是由每个个体组成的。细菌进化速度很快，而人类开发抗生素的速度却非常有限。为了人类尽量减少和有效地抵抗病原微生物的侵害，严格限制抗生素使用是每个个体都应重视和关注的。近年来，相比耐药菌的迅速增加，抗菌药物的研发速度明显减慢对美国1983--2007年批准上市的抗菌药物调查结果显示，1983--1987年上市的抗菌药物达16种此后，新上市的抗菌药物数量逐渐下降，至2003--2007年，仅5种抗菌药物上市临床可能面临无药可用的局面!谢谢！

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（