糖尿病社区管理

社区糖尿病管理及注意事项重医大附一院内分泌科重庆市糖尿病中心程庆丰1糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的急、慢性并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。2糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛与作用缺陷而引起。三大代谢（糖；脂肪；蛋白质）异常。发病与遗传，自身免疫与环境因素有关。3糖尿病的分类和病因1型糖尿病（青少年多见；β细胞自身免疫破坏）2型糖尿病（占95%，多见于成人；胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷）妊娠期糖尿病其它特殊类型糖尿病（8个类型，数十种疾病）4糖尿病发病因素发病与环境因素有关：人口老龄化营养因素体力活动减少中心性肥胖（腹型肥胖）现代西方生活方式5糖尿病的临床表现代谢紊乱症状群:“三多一少”.并发症和(或)伴发症：仅因各种并发症或伴发而就诊，相当一部分人无“三多一少”症状。反应性低血糖：进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3-5小时胰岛素不适当升高。其它:手术时发现高血糖健康体检时发现高血糖

6糖尿病并发症（1）急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA)高渗性非酮症糖尿病昏迷感染（皮肤，肺结核，尿路感染，真菌感染）7糖尿病并发症（2）慢性并发症大血管病变（动脉粥样硬化）微血管病变（肾病，视网膜，心肌病变）神经病变眼的其它病变（白内障，青光眼，黄斑病）糖尿病足糖尿病皮肤病变

8糖尿病实验室检查尿糖血糖葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白A1血浆胰岛素和C肽测定9空腹血糖6.1mmol/l~7.0mmol/l称为空腹血糖受损；餐后2小时血糖7.8~11.1mmol/l称为糖耐量异常。空腹≥7.0mmol/l或者餐后2小时≥11.1mmol/l正常血糖IFG（空腹）IGT（餐后2小时）DM11.17.8糖尿病诊断标准10社区糖尿病病例管理流程 11现将社区医生对居民进行糖尿病筛查或随防糖尿病患者时的工作流程说明如下，不同颜色表示病情的紧急程度。12流程图颜色说明绿色：表示糖尿病或糖尿病患者病情平稳无异常；黄色：表示有异常，但未确诊为糖尿病，需转诊；橙色：表示糖尿病患者出现药物毒副作或并发症等异常，需到上级医院就诊；深红色：表示糖尿病患者病情较危急，需引起高度注意，需立即转诊。13评估（1）检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人14是否存在危险情况？看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。15问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速(每分钟心率超过100次／分)

是否发烧，若体温超过39度是否有短时期内(如一个月以内)，体重减轻5％以上是否有其他的突发异常，如视力突然骤降

上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。如无需要转诊的情况，继续以下评估：161.检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖>16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L）怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随机血糖<20mmol/L），继续以下步骤172.检查血压

糖尿病患者的理想血压应控制在130／80mmHg内。如果首次发现患者收缩压≥130mmHg和／或舒张压≥80mmHg，则应建议患者去上级医院确诊高血压，若确诊，同时纳入高血压病例管理。18评估（2）询问基本信息病历号，姓名，就诊日期等是否确诊糖尿病症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染19是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态20评估（3）检查一般情况体重、身高、BMI、血压视力、眼底21相关检查血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声／X线检查等22如果有条件，血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年检查2次HbAlc，血糖控制未达到目标或治疗方案调整后的糖尿病患者应每3个月检查1次HbAlc。

如果有条件，肥胖的糖尿病患者(BMI>24kg/m2)应每半年检查一次血脂(总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯)。23体重指数腰围腰臀比测量患者的身高(初诊时测量)、体重、腰围、臀围、心率、脉搏、呼吸。体重指数(BMI)：BMI在18.5-23.9kg/m2为正常体重，超过24kg/m2

。提示超重或肥胖。腰围：男性超过85cm(2尺6寸)、女性超过80cm(2尺4寸)提示向心性肥胖。腰臀比(WHR):若男性>0.9，女性>0.85提示腹型肥胖。24分类根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖控制满意：空腹血糖<7mmol/L既往未诊断2型糖尿病的居民既往诊断2型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常25血糖控制不满意：空腹血糖≥7mmol/L既往未诊断2型糖尿病的居民既往诊断2型糖尿病的居民血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常26处理（1）分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理27处理（2）未被确诊为糖尿病的居民♥6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危险性较高加强对不良生活方式的改进三个月后随访。28♥2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告诉居民应每年监测一次血糖♥空腹血糖>7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访29处理（3）既往确诊为糖尿病的居民♣血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常30♣血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常31处理（4）患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效——转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；32处理（5）患者未规律服药原因：药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标——转诊2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。33