腹泻液体疗法杨晓利

小儿腹泻和液体疗法湘潭市妇幼保健医院儿科杨晓利小儿腹泻易感因素消化系统发育不成熟，水代谢旺盛生长发育快，胃肠负担重机体防御功能差—胃酸、SIgA肠道菌群失调—抗生素相关性腹泻人工喂养小儿腹泻机理非感染性腹泻

肠道功能异常性腹泻细菌上串

肠毒素性肠炎

分泌性腹泻分泌障碍

侵袭性肠炎渗出性腹泻直接侵袭病毒性肠炎

渗透性腹泻吸收障碍

小儿腹泻机理非感染性腹泻消化功能障碍食物潴留，胃酸降低内源性感染，分解发酵食物有机酸，胺类刺激肠蠕动增加肝解毒能力不足，胺类等毒素入血，产生中毒症状小儿腹泻机理病毒性肠炎（轮状病毒）小肠绒毛柱状上皮细胞的微绒毛破坏，吸收水和电解质能力受损，肠液积聚双糖酶活性不足，糖类消化不全积滞，细菌分解成有机酸（乳酸），肠腔渗透压增高葡萄糖钠偶联转运障碍，水电解质进一步丧失小儿腹泻机理肠毒素性肠炎（产毒性大肠杆菌）分泌性腹泻粘附在刷状缘，不侵入肠粘膜分泌不耐热肠毒素（ATP---cAMP)和耐热肠毒素（GTP---cGMP)抑制小肠绒毛上皮细胞吸收钠、氯和水，并促进氯的分泌，超过结肠吸收限度小儿腹泻机理侵袭性肠炎（侵袭性大肠杆菌）直接侵袭小肠或结肠肠壁，产生炎症和溃疡等病变---脓血便结肠由于炎症而不能充分吸收来自小肠液体，部分致病菌产生毒素---水样便致病性大肠杆菌肠粘膜微绒毛破坏、萎缩、充血、水肿出血性大肠杆菌粘附于结肠，产生vero毒素，肠粘膜坏死，肠液分泌，出血性肠炎小儿腹泻病因鉴别轮状病毒肠炎

产毒性大肠杆菌肠炎金葡菌肠炎

伪膜性小肠结肠炎

呕泻关系先呕后泻先泻后呕泻泻大便

水样、蛋花样，不臭

蛋花样，粘液，臭

海水样，臭

黄白色伪膜

中毒症状

一般无

明显

有

有

病程

3-8天

3-7天

治疗

自限性

抗炎

抗炎

停抗生素

小儿腹泻分类轻型腹泻

重型腹泻

病因

多由饮食因素或肠道外因素引起

多由肠道内感染引起

起病方式

可急可缓

常急性起病

大便次数

10余次/日

>10余次/日或数十次

大便形状

黄色、稀、蛋花样，皂块

水样、量多、有粘液

大便镜检

大量脂肪球

少量白细胞

中毒症状

无

有

水电解质紊乱

不明显或仅轻度脱水

较明显，脱水在中度以上

急性腹泻(<2周)，迁延性腹泻(2周-2月)，慢性腹泻(>2月)。

小儿腹泻治疗饮食治疗营养治疗补锌治疗母乳、白米粥（少量多餐）、腹泻奶粉1-2W要素饮食、静脉营养等20㎎/日（大于6月患儿）补液治疗口服补液静脉补液药物治疗合理使用抗生素微生态治疗肠粘膜保护剂应用抗分泌药物避免用止泻剂饮食治疗强调继续饮食满足生理需要补充疾病消耗缩短腹泻后康复时间饮食个体化调整病毒性肠炎继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏，暂停乳类喂养，改豆制代乳品。口服补液适应证：ORS适用于预防脱水、轻度或中度脱水无严重呕吐者。在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。禁忌证：严重腹泻、休克、新生儿、心肾功能不全或其他严重并发症。氯化钠2.6g枸橼酸钠2.9g枸橼酸钾1.5g葡萄糖

13.5g

ORS配方：1000ml水中含钠75钾

20氯65枸橼酸根10葡萄糖75WHO推荐ORS各种电解质浓度（mmol/L）

电解质渗透压170mmol/L（1/2张），总渗透压245mmol/L。钾浓度0.15%，4-6h内服完。WHO倡导将20g葡萄糖改为30g米粉，称RiceORS。我国部分地区50g米粉。口服补液

应用ORS用量（ml）＝体重（Kg)乘（50-75）轻度脱水：50ml/Kg；中度脱水：100ml/Kg建议每次解稀便后补充一定量的液体（＜6月50ml；6月-2岁100ml；2-10岁150ml；＞10岁者能喝多少给多少）直至腹泻停止。以下情况提示口服补液可能失败：持续大量腹泻（＞10-20ml/Kg.h)；ORS用量不足；频繁、严重呕吐，如果临近4小时患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。静脉补液目的：补充血容量；纠正水、电解质、酸碱失衡；补充热量；排泄毒素。体液总量和分布：年龄越小，液体量越多；年龄越小，间质液比例较高，交换代谢旺盛，不稳定。体液组成：小儿与成人相似，新生儿在出生后数日内K+、Cl-、P3-、乳酸偏高，Na+、Ca2+、HCO3-偏低。水的交换：每日所需水量与每日热量消耗成正比。每消耗100kCal热量需水120-150ml。婴儿每日水的交换量＝细胞外液量的1/2成人每日水的交换量＝细胞外液量的1/7

静脉补液适应证：中度以上的失水、酸中毒、休克。

正确判断

脱水(程度、性质)、酸中毒、电解质紊乱

周密计划

三补充：累积损失量、继续损失量、生理需要量

三定：定量、定性、定速

三注意：有无循环障碍、重度酸中毒、低钾钙镁

随机应变

根据病情变化随时调整液体量、性、速标本兼治

补液原则：静脉补液程度

失水量占体重

症状

体征

%

ml/kg

精神

尿量

眼眶凹陷

唇粘膜

皮肤弹性

循环情况

口渴程度

轻度

550稍差

稍少

稍凹

稍干燥

尚可

正常

稍

中度

5-1050-100萎靡

减少

凹陷

干燥

差

四肢稍凉

明显

重度

10-12100-120极差

少/无

深凹

极干燥

极差

四肢厥冷，花纹

等渗性脱水的临床表现与分度（<3岁）静脉补液脱水性质判断类型

失钠程度

血钠（mmol/L）

受累部位

病因

临床特点

等渗性

失钠=失水

130-150

细胞外为主

腹泻

一般脱水征

低渗性

失钠>失水

<130

细胞外腹泻、营养不良

循环受累

高渗性

失钠<失水

>150

细胞内

高热、大汗、呕泻

脱水症状最重，神经系统体征

静脉补液代谢性酸中毒分度CO2CP(mmol/L)

临床表现

轻度

18-13

症状不明显，仅呼吸频率加快

中度

13-9

呼吸深促，恶心、呕吐、烦躁，抑制

重度

<9

心率慢，心缩力下降，血压下降，心衰，室颤

临床表现：腹泻常伴代酸，往往脱水与酸中毒成正比。治疗：一般主张血气分析的PH＜7.3时用碱性药物。所需补充的碱性溶液mmol数＝BE负值×0.3×体重(Kg),因碳酸氢钠1ml＝0.6mmol,故所需碳酸氢钠量（ml)＝BE负值×0.5×体重(Kg),稀释成1.4%的浓度，先给1/2量，复查血气后调整剂量。静脉补液电解质紊乱病因临床表现治疗注意事项低钾血症久泻、营养不良、中度以上脱水、低渗性脱水。血钾<3.5mmol/L神经肌肉兴奋性降低、心脏、肾脏、消化改变轻度口服补钾200-300mg/(kg.d);重度静脉补钾300-450mg/(kg.d),浓度：一般0.15%-0.2%(<0.3%),新生儿<0.15%。KCl总量静滴时间每日>8h(6-8h),见尿补钾，持续给钾4-6d。低钙血症

血钙<1.87mmol/L

神经肌肉兴奋性增高

10%葡萄糖酸钙5-10ml静滴，必要时重复

低镁血症

血镁<0.53mmol/L

神经肌肉兴奋性增高

25%硫酸镁0.1ml/(kg.次)深部肌内注射，Q6-8h×2-3次

高钾血症

血钾>5.5mmol/L

神经肌肉兴奋性降低，心电图变化

10%葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、沙丁胺醇雾化、10%葡萄糖+胰岛素、排钾利尿剂、阳离子交换树脂、血液透析或持续血液净化。关于液体疗法的几个概念渗透是一种特殊的扩散现象，称为定向扩散，需有两个条件：有时要有半透膜存在；二是参透膜两侧的溶液浓度不等。所谓半透膜是指只允许溶剂分子（如水）通过二不允许溶质分子或离子通过分隔膜。渗透压是溶剂中的溶质微粒对水的吸引力，渗透压的大小与溶质微粒的数量有关，与溶质微粒的大小无关。血浆晶体渗透压=2（Na+mmol/L+K+mmol/L)+葡萄糖mmol/L+尿素氮mmol/L因尿素可以