第三章 语言障碍的神经影像及神经电生理

第三章与语言障碍相关的神经影像学与神经电生理学第一节概述第二节语言区的影像解剖学第三节影像学检查技术第四节语言障碍的影像学表现第五节语言障碍神经电生理知识拓展第一节概述语言障碍概念语言障碍是指通过口语、书面等形式来表达个人思想、感情、意见的能力出现缺陷，表现为听、说、读、写四个方面的各功能环节单独受损或两个以上环节共同受损，当与这些有关的脑组织受损时，就会出现相应的语言障碍语言障碍常见类型失语症由于大脑功能受损所引起的语言功能丧失或受损失语症常见病因有脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、感染等，脑血管病是其最常见的病因可表现为Broca失语、Wernicke失语、传导性失语及混合性失语等语言障碍常见类型构音障碍由于构音器官先天性和后天性的结构异常，神经、肌肉功能障碍所致的发音障碍以及虽不存在任何结构、神经、肌肉、听力障碍所致的言语障碍主要表现可能为完全不能说话、发声异常、构音异常、音调和音量异常和吐字不清常见有运动性构音障碍、器官结构异常所致的构音障碍和功能性构音障碍语言障碍常见类型小儿语言发育迟缓指语言发育没有达到发育年龄应有的水平常见于智能发育迟缓，自闭症，构音器官异常，脑损伤以及语言环境的脱离语言检测从静态走向动态功能检测语言检测头颅CT扫描图像特点数字化模拟图像以灰度来表示图像密度具有高密度分辨力常规为断层图像能进行密度量化分析语言检测头颅MRI扫描图像特点数字化模拟灰度图像具有多个成像参数有多种成像序列可直接获取的多方位断层图像具有高的组织分辨力易受流动效应影响可进行fMRI检查第二节语言区的影像解剖学概述大脑半球语言区主要位于大脑半球的额叶、颞叶和顶叶，依其位置和在处理语言功能中作用的不同分为前语言区、后语言区与上语言区Broca区又称运动性语言中枢，位于Brodmann44区及45区，紧靠中央前回下部，额下回后1/3处(图3-2)用于计划和执行说话，此区受损的患者，能理解他人的语言，而且与发音有关的肌肉未瘫痪，但丧失了说话的能力，临床上称之为Broca失语，主要表现为口语表达障碍Broca区图3-2额下回Broca区MRI显示Wernicke区指优势半球颞上回后部，位于Brodmann22区、40区该区病变产生感觉性失语(Wernicke失语)，表现为患者的语声调和语调均正常，与人交谈时不能理解别人说的话，答话语无伦次或答非所问，听者难于理解Wernicke区图3-3颞上回Wernicke区MRI显示弓状纤维大脑半球内短的联络纤维是一束将Wernicke区和Broca区相连的白色纤维，将信息从Wernicke区传向Broca区该部位损伤易产生传导性失语，主要临床特点口语为流利型，听理解相对保留，复述不成比例弓状纤维外侧裂周区目前公认的语言区大多数位于左侧半球外侧裂周围主要包括Broca区、弓状纤维和Wernicke区交界区或分水岭区大脑中动脉与大脑前动脉分布交界区，或者大脑中动脉与大脑前动脉分布交界区为分水岭区此区受损可以引起经皮层性失语，经皮层性失语的共同特点是复述不受损，因为Wernicke区仍然与Broca区保持联系角回和缘上回视觉性语言中枢(阅读中枢)位于角回(Bradmann39区)此区受损，患者的视觉正常，但不能理解文字符号的意义，称失读症角回和缘上回构成顶叶的前下部，位于听觉、躯体感觉和视觉联合皮层的交界区使三个区域的联合皮层相互联系胼胝体胼胝体位于大脑纵裂底，包括嘴、膝、干、压四部分，由联合左、右半球新皮质的纤维构成有认为胼胝体前1/3的纤维连接运动性语言中枢，后1/3的一部分纤维联系着一侧感觉性语言区，另一部分纤维联系着一侧感觉性语言区及对侧的运动性语言区基底神经节基底神经节主要由位于皮质下的壳核、尾状核、苍白球等神经核团组成，是一个高级整合机构损害可导致语言功能障碍，称之为基底节失语在皮质—纹状体—苍白球—背侧丘脑—皮质的环路中，基底神经节与额叶保持着密切的联系：尾状核、壳核发出纤维到苍白球，后者又发出纤维到背侧丘脑的腹前核与腹外侧核，最后经内囊达Brodmann4区、6区背侧丘脑依据临床观察、手术和电刺激结果，目前认为背侧丘脑腹外侧核、腹前核、丘脑枕与语言有关腹外侧核与腹前核与运动区、辅助运动区及Broca区有丰富的双向联系。丘脑枕和颞叶及大脑后部皮质间有密切联系丘脑性失语多表现为音量小、语调低、表情淡漠、不主动讲话、找词困难，听理解及阅读理解轻度障碍，复述可正常，命名轻度障碍第三节影像学检查技术电子计算机体层扫描电子计算机体层扫描(computedtomography,CT)是利用X线和电子计算机技术成像的新诊断技术，直接显示脑组织，为真正的脑成像技术。正式问世于1969年，由英国计算机工程师Hounsfield发明，于1972年开始应用于临床电子计算机体层扫描CT的基本原理利用各种组织对X线的不同吸收系数，通过电子计算机处理得到图像螺旋CT是一种相对较新的技术，其扫描更加快速，1秒钟内即可完成一个层面的扫描，分辨率也更高，扫描层厚可以薄至1mm，可以更清楚地显示微小病变电子计算机体层扫描CT的特点及临床应用CT属无创伤检查方法，密度分辨率高，显示钙化敏感，且空间分辨率较高，扫描速度快，检查方便颅脑CT广泛应用于脑血管病、颅脑外伤、颅脑肿瘤、颅内感染、脑白质病、颅脑先天发育畸形、脑积水等疾病的诊断电子计算机体层扫描脑梗死患者CT的影像学表现脑梗死24小时之内CT上可为阴性，但可有动脉高密度征、脑岛带消失、豆状核区灰白质分界模糊及脑沟消失等第1周内梗死区可见明显的低密度区，多为三角形或扇形电子计算机体层扫描脑梗死患者CT的影像学表现在脑梗死后期(2个月后)，为边界清楚的低密度软化病灶第2、3周部分病例由于梗死区脑水肿消退和吞噬细胞浸润，周围侧支循环的恢复，使低密度区恰好演变为等密度区，CT呈现“模糊效应”电子计算机体层扫描CT血管造影(CTA)指静脉注射含碘造影剂后，经计算机对图像进行处理，可以三维显示颅内血管系统，可以取代部分DSA检查与DSA相比，CTA不需要动脉插管，操作简便快捷，但不能显示小血管分支的病变正常CTA电子计算机体层扫描CT灌注成像可以在注射对比剂后显示局部脑血容量(rCBV)、局部脑血流量(rCBF)和平均通过时间(MTT)等能够反映组织的血管化程度，并能动态反映脑组织的血流灌注情况，主要应用于急性脑缺血患者的早期诊断磁共振成像磁共振成像(MRI)是一种新的生物磁学核自旋成像技术，于70年代中期发明，80年代技术得到完善，成为医学影像诊断的重要工具。能够提供传统的X线和CT不能提供的信息，是诊断颅内和脊髓病变最重要的检查手段磁共振成像MRI的基本原理MRI主要是利用人体内的氢质子在主磁场和射频场中被激发产生的共振信号，经计算机放大、图像处理与重建后得到的磁共振影像。人体接受MRI检查时，被置于磁场中接受一系列脉冲后，打乱了组织内质子运动，脉冲停止后质子的能级和相位恢复到激发前状态，这一过程称为核磁弛豫。弛豫分为纵向弛豫(简称T1)和横向弛豫(简称T2)磁共振成像MRI的优势与CT比较，MRI能提供多方位和多层面的解剖学信息，图像清晰度高，没有电离辐射，对人体无放射性损害无颅骨的伪影不需要造影剂即可清楚地显示出冠状、矢状和横轴三位像可清晰地观察到脑干及后颅窝病变的形态、位置、大小及其与周围组织结构的关系对脑灰质与脑白质可以产生明显的对比度磁共振成像MRI的注意事项对于急性颅脑损伤、颅骨骨折、钙化病灶及出血性病变急性期等MRI检查不如CT敏感装有心脏起搏器、眼球内金属异物、假牙、动脉瘤银夹等严禁做MRI检查由于MRI检查所需时间较长，危重或不能配合的患者往往难以进行检查，而头颅CT检查快速简便，在这种情况下具有一定优势磁共振成像磁共振血管造影MRA的优点不需插管、方便省时、无放射损伤及无创性MRA的缺点空间分辨率差，不及CTA和DSA；信号变化复杂，易产生伪影；对细小血管显示差。临床在诊断动脉瘤、血管畸形时主要用于筛查，确诊和干预时仍需DSA正常MRA磁共振成像磁共振弥散加权成像(DWI)利用磁共振成像观察活体组织中水分子的微观扩散运动的一种成像方法可用于区分新旧脑梗死病灶，可以敏感地显示各种原因导致的细胞毒性水肿，DWI不需要注射造影剂急性脑梗死DWI磁共振成像脑功能性磁共振成像（fMRI）

以脱氧血红蛋白的敏感效应为基础，对皮层功能进行定位成像成像基于脑功能活动中的生理学行为，大脑皮层某一区域兴奋时，局部小动脉扩张，血流量增加，但耗氧量仅仅轻度增加，故局部氧合血红蛋白含量增加，在T1和T2加权像上信号强度增高。信号强度的变化反映了该区灌注的变化，利用该原理可进行皮层功能定位fMRI单光子发射计算机断层扫描(SPECT)是利用发射γ光子核素成像的放射性同位素断层显像技术主要是了解脑血流和脑代谢该检查对急性脑血管病、癫痫、帕金森病、痴呆分型及脑生理功能的研究也有重要的价值正电子发射断层显像(PET)一种利用放射性同位素和计算机实现的断层显像技术，是一种具有高特异性的、基于电子准直技术的功能显像和分子显像可在短期内反复使用，空间分辨率可达3～5mm，而且均匀性好，影像的对比度和空间分辨率方面明显优于SPECT正电子发射断层显像(PET)PET检查的临床意义脑梗死早期诊断，有助于可逆性脑缺血和不可逆组织损伤的鉴别各种痴呆的鉴别，特别对血管性痴呆和Alzheimer病(AD)的鉴别更有意义帕金森病早期诊断，有助于与帕金森综合征的鉴别诊断癫痫病灶的定位，癫痫发作期表现为癫痫灶的代谢增加，而在癫痫发作间歇期表现为代谢降低用于脑肿瘤的分级、预后判断、肿瘤组织与放射性坏死组织的鉴别第四节语言障碍的影像学表现Broca失语Broca失语也称运动性失语、表达性失语、皮质运动性失语等以口语表达障碍最为突出，自发语言呈非流利性，语量少，找词困难，讲话费力，语言呈电报文样，严重的时候表现为无言状态在影像学检查时常发现优势半球额叶Broca区病变Broca失语患者影像学表现Wernicke失语又称感觉性失语、感受性失语口语理解障碍为其突出特点。自发语言呈流利性，语言空洞，难以理解，答非所问。命名、朗读及文字理解存在不同程度障碍病灶常位于Wernicke区和听觉联络区。在影像学检查时常发现优势半球颞上回后部（Wernicke区）病变

Wernicke失语患者影像学表现传导性失语复述不成比例的受损为此型失语的特点为流利性，找词困难是突出的表现；错语是另外的特点，常常以语音错语为主。口语理解有轻度障碍，命名及朗读中出现明显的语音错语，伴有不同程度的书写障碍在影像学检查时常发现缘上回或者深部白质内的弓状纤维病变传导性失语患者影像学表现

经皮质运动性失语非流畅性失语，自发语言较少，复述功能保留很好，命名、阅读和书写能力有缺陷口语理解和文字理解方面能力相对好在影像学检查时常发现优势半球Broca区的前、上部病变经皮质运动性失语患者影像学表现经皮质感觉性失语自发语言流畅，错语较多，命名严重障碍，复述能力较好，但有模仿语言现象。语言理解和文字理解都出现障碍。听写能力差在影像学检查时常发现优势半球颞、顶叶分水岭区病变经皮质感觉性失语患者影像学表现经皮质混合性失语突出特点为复述能力好，其他语言功能均严重障碍或完全丧失在影像学检查时常发现优势半球分水岭区病变，病灶较大经皮质混合性失语患者影像学表现命名性失语又称为健忘性失语，是以命名障碍为主要表现的流畅性失语在口语表达中主要表现为找词困难、缺实质词，对人的名字等也有严重的命名困难在影像学检查时常发现优势半球颞中回后部或颞枕交界区病变命名性失语患者影像学表现丘脑性失语表现为音量较小、语调低，可有语音性错语，找词困难，言语扩展能力差，呼名有障碍。复述保留相对较好。听理解和阅读理解有障碍，书写大多数有障碍在影像学检查时常发现优势半球丘脑区病变丘脑性失语患者影像学表现基底节性失语多表现为非流利性，语音障碍，呼名轻度障碍，复述相对保留。听理解和阅读理解可能不正常，容易出现复合句子的理解障碍，书写障碍明显在影像学检查时常发现优势半球基底节区病变基底节区失语患者影像学表现第五节语言障碍神经电生理脑电图脑电图是脑生物电活动的检查技术，通过测定自发的有规律的生物电活动以了解脑功能状态。EEG是对大脑皮层的一项非创伤性、功能性检查，结合临床资料，间接诊断脑内各种疾病脑电图正常成人脑电图清醒期EEG正常在觉醒、安静闭目时，由α波和快波构成，有少量θ波散在出现基本节律为8～12Hz的α节律，波幅为20～100μV，主要分布在枕部和顶部；β活动的频率为13～15Hz，波幅为5～20μV，主要分布在额叶和颞叶脑电图正常成人脑电图睡眠期EEG1期睡眠（思睡期），α波逐渐解体，慢波渐增多，双侧顶部出现顶尖波2期睡眠（浅睡期），睡眠纺锤波（14Hz左右）与K复合波显著，可见低幅θ波、δ波。脑电图正常成人脑电图睡眠期EEG3期睡眠（中度睡眠期）4期睡眠（深睡眠期），2Hz以下、波幅在75μV以上的慢波增多。纺锤波时出现，时不出现。3期和4期睡眠合称为慢波睡眠正常清醒期EEG脑电图α波泛化α波不仅在枕部，而且在额、中央、顶、颞部等全导联部位都持续出现多见于脑外伤后遗症、脑动脉硬化患者，提示存在有脑的广泛性轻度功能低下α波泛化脑电图异常脑电主要波形尖波：时限为1/14～1/5s（70～200ms），波幅高而尖锐，区别于背景脑电棘波：时限为1/50～1/14s（20～70ms），波幅高而尖锐，区别于背景脑电棘慢波：在棘波之后跟随一个300ms左右的慢波尖慢波：慢波接着尖波后形成的复合波尖波棘波棘慢波脑电图脑电图的临床应用脑电图是目前监测脑功能较为敏感的指标主要用于癫痫、脑外伤、脑肿瘤等疾病的诊断脑血管病急性期90%脑电图出现异常，主要是慢波增多，尤其是病灶侧更明显诱发电位体感诱发电位(SEP)指对躯体感觉系统的任一点给予适当的剌激后较短时间内，在该系统特定通路上的任何部位能检出的电反应多是自中枢神经系统的体表投射部位记录而得临床主要用于GBS、颈椎病、后侧索硬化综合征、MS及脑血管病等感觉通路受累的诊断和客观评价诱发电位脑干听觉诱发电位(BAEP)用耳机传出重复声音，剌激听觉传导通路时在头顶记录到的电位它不需要受检者对声音信号