第九章老年人呼吸系统常见疾病的护理

慢性阻塞性肺疾病的护理【目的要求】1.熟悉慢性阻塞性肺疾病的定义

2.了解慢性阻塞性肺疾病的临床表现3.掌握慢性阻塞性肺疾病护理措施定义慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD）：是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，可伴有气道高反应性，而且可以是部分可逆的，与肺部对有害颗粒或有害气体异常炎症反应有关。

定义

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD）：是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。新关注COPD

WHOCOPD占所有死因的第4位大约50%的吸烟者会患COPD2004年实施的全球疾病负担研究显示,每年约300万人死于COPD。2011年，WHO估计全球有2.1亿COPD患者，中国40岁以上人群总患病率高达8.2%。正常的肺组织COPD患者的肺组织临床表现慢性咳嗽，随病程发展可终身不愈咳痰气短或呼吸困难是COPD的标志性症状。喘息和胸闷病例汇报男，66岁，有反复咳嗽、咳痰史20年，活动后气喘史5年。有长期吸烟史。近3天因受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘加重来院就诊。入院查体：T36℃，P90次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，神清，紫绀，呼吸急促，桶状胸，肺部叩诊为过清音，双肺闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿啰音。双下肢无凹陷性水肿。患者患病以来，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。曾多次住院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”护理诊断气体交换受损清理呼吸道无效焦虑护理措施--气体交换受损休息与活动病情观察呼吸功能锻炼用药护理氧疗护理氧疗方法氧疗方式氧疗有效指标

长期家庭氧疗

（Longtermoxygentherapy）

LTOT的指征：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。PaO255～60mmHg或SaO2≤88%，并有肺动脉高压，心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。护理措施--清理呼吸道无效1.病情观察2.用药护理3.保持呼吸道通畅，促进有效排痰

保持呼吸道通畅有效排痰课间提问深呼吸和有效咳痰目的：有助于气道远端分泌物的排除，保持呼吸道通畅。

湿化和雾化疗法

目的：湿化气道、稀释痰液。临床上在湿化的同时加入药物以雾化方式吸入。

方法：雾化吸入法，每日3次，每次15-20分钟。胸部叩击适用于久病体弱，长期卧床、排痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有骨折史、咯血及低血压、肺水肿等病人。体位引流机械吸痰适用于无力咳出粘痰，意识不清或排痰困难者，可经口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰，按照无菌操作原则，插管动作轻柔、敏捷，吸痰时密切观察病情变化，适当提高氧浓度。测测你是否是COPD的高危人群1．你经常咳嗽吗？2．你经常咳出黏痰吗？3．你在进行爬楼梯、逛街购物等日常活动时，是否比同龄人更容易呼吸困难？4．你超过40岁吗？5．你吸烟或曾经吸烟吗？

小结COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。标志性症状是气短、呼吸困难。COPD常见的护理诊断

和护理措施。新进展COPD全球倡议(globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease，GOLD)新进展COPD的评估是一个全新的概念。评估目的是决定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度、健康状况、生活质量和未来风险的程度，最终指导治疗。COPD评估测试（COPDassessmenttestCAT)是一种全新的、由患者本人完成的问卷，主要用于对COPD患者生活质量进行简便和可靠的评价，测量COPD对患者健康的影响。COPD评估测试（CAT）

我从不咳嗽我一点痰也没有我一点也没有胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不过气来我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响每当我外出时就外出我睡眠非常好我精力旺盛【课后思考题】1.什么是慢性阻塞性肺疾病？2.COPD病人为什么要持续低流量低浓度吸氧？长期家庭氧疗需要注意什么？3.COPD病人排痰方法都有哪些？【参考文献】《内科护理学》第四版人民卫生出版社《中国呼吸与危重监护杂志》2012年1月第11卷第一期美国2011COPD诊疗指南《现代呼吸病学》第一版北京：人民军医出版社轻松呼吸

不再无助肺炎病人的护理

（pneumonia）学习目标1．列表说明肺炎的分类。2．叙述肺炎球菌的生物学特性。3．解释肺炎球菌肺炎的临床表现、实验室及相关检查结果。4．说明肺炎的治疗原则。5．应用护理程序护理肺炎病人。

一、概念：

肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

细菌性肺炎为常见病，抗生素应用年代之前，肺炎常构成儿童及老年人的健康威胁。抗生素及抗菌药的发展一度使肺炎病死率有所下降近几年来，肺炎总的病死率不再下降，甚至有所上升，尤其是经济落后国家与地区的儿童肺炎、人口老龄化所致的老年人肺炎以及多种严重基础疾病或免疫功能低下并发的肺炎。据WHO统计全球人口死因顺序，急性呼吸道感染仅次于心血管疾病居第2位。在我国则肺炎居第5位。肺炎发病率与病死率高，与下述因素有关：病原体变迁易感人群结构改变医院获得性肺炎发病率增加病原学诊断困难不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加部分人群贫困化加剧等老年或机体免疫功能低下者（应用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植）并发肺炎时，治疗尤为困难，病死率高。正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内粘液－纤毛运载系统、肺泡内吞噬细胞等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。多种因素损伤免疫防御功能及人体免疫力时，病原菌直接抵达下呼吸道，增生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、气促、肺浸润、炎症体征及X线改变等。病情严重者气体交换亦有不同程度的障碍。除某些由葡萄球菌或革兰染色阴性菌所致的坏死性病变外，肺炎治愈后多不遗留癍痕，肺的结构与功能均可恢复如前。二、分类（一）病因分类

痰液或经纤支镜刷取物以及支气管肺泡灌洗液的镜检及病原体培养，必要时经活检组织或血清学检查等，可辨明感染的病原体。1、细菌性肺炎（1）需氧革兰染色阳性球菌如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。（2）需氧革兰染色阴性菌如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属大肠埃希菌、变形杆菌等。（3）厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。2、病毒性肺炎如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疮疹病毒等。3、支原体肺炎由肺炎支原体引起。4、真菌性肺炎

如白色念球菌、曲菌、放线菌等。

5、其他病原体所致肺炎

如立克次体（如Q热立克次体）、衣原体（鹦鹉热衣原体）、弓形体（如鼠弓形体）、原虫（卡氏肺孢子）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫功能低下者（艾滋病患者）易伴发卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟型分枝杆菌、结核菌、弓形体等感染。

（二）解剖分类1、大叶性（肺泡性）肺炎 病原菌先在肺泡引起炎变，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩延，致使肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。 典型者表现为肺实质炎变，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎球菌，但葡萄球菌、结核菌及部分革兰染色阴性杆菌亦可能引起肺段或肺叶的整个炎症。由金黄色葡萄球菌或肺炎克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变，且易形成空洞。2、小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，多继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染，以及长期卧床的危重患者。 其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿啰音，无实变的体征与X线征象。因下叶常受累，X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。3、间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。 累及支气管壁及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间有小片肺不张阴影。病因分类细菌性肺炎：需氧革兰染色阳性球菌、需氧革兰染色阴性菌、厌氧杆菌病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒支原体肺炎：肺炎支原体真菌性肺炎：白色念珠菌、放线菌等其他病原体所致肺炎：立克次体、衣原体等

社区获得性肺炎（院外）医院内获得性肺炎（院内）概念居民中发生的肺炎入院时既不存在、也不处于潜伏期，于住院后发生的感染、或原有感染在住院期间发生了新的感染途径吸入飞沫空气血源传播口咽部吸入（为主）血源性播散吸入污染的气雾致病菌肺炎球菌（40%）Gram（-）（20%）革兰阴性杆菌金黄葡萄球菌表皮葡萄球菌解剖分类大叶性肺炎：肺泡性肺炎，纤维素性炎，病变在肺泡小叶性肺炎：支气管肺炎，化脓性炎，细支气管、终末细支气管、肺泡间质性肺炎：肺间质的炎症，支气管壁、支气管周围间质组织、肺泡壁三、诊断要点

1、症状和体征 一般急性起病，典型表现为突然畏寒、发热，或先有短暂“上呼吸道感染”史，咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛。 胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听诊有肺泡呼吸音减弱，或管样呼吸音，可闻及湿啰音2、胸部X线 以肺泡浸润为主。呈肺叶、段分布的炎性浸润，或成片状或条索状影，密度不均匀，沿支气管分布。也可见两肺弥漫性浸润影，伴空洞或大庖者。 病变吸收与年龄、免疫状态和病原体有关，如超过1个月未完全吸收者，多与伴有慢支、肺气肿等基础疾病有关。3、实验室检查 细菌性肺炎可见WBC和中性粒细胞增高，并有核左移或细胞内见中毒颗粒；年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但中性比例仍高。4、病原学检查 痰涂片有助于初步诊断，但易受咽喉部寄生菌污染。必要时做血液、胸腔积液细菌培养，以明确诊断。5、血清学检查 补体结合实验适用于衣原体感染。间接免疫荧光抗体检查多用于军团菌肺炎等。四、各种肺炎介绍（一）肺炎球菌肺炎 肺炎球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）是由肺炎球菌或称肺炎链球菌（streptococcuspneumonia）所引起，约占院外感染肺炎的半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病通常急骤。近年来因抗生素的广泛使用，致使症状及起病方式均不典型。【病因、发病机制及病理】

当人体免疫功能正常时，肺炎球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，婴幼儿在出生后不久，口腔即开始有肺炎球菌寄居，其带菌率常随年龄、季节及兔疫状态的变化而有差异。 机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵入体而致病。除表现为肺炎外，少数可发生菌血症或感染性休克，老年人及婴幼儿的病情尤为严重。

其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经Cobn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。 病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出及红、白细胞浸润，吞噬细菌。继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。