急诊护理流程管理的实践与探索

急诊护理流程管理的实践与探索

流程管理（pm）是一种基于标准化和端对端优秀业务流程的系统方法，旨在实现可持续提高组织业务绩效。它以业务流程再造与优化为基础,包括规范流程、优化流程和再造流程3个层面[]。流程管理是20世纪90年代由企业界最早提出,并应用于企业管理的一种新的管理思想和管理方法,我国20世纪90年代末开始注重对医院管理流程的研究与尝试,并逐步开始应用于护理领域。我院急诊中心于2006年7月起全面实施流程管理,经3年多的临床实践,取得较为满意的成效,现报告如下。1当前和实施条件下的紧急交易流程1.1病房和病房流量大,病人流动性我院是一所具有140年悠久历史的综合性“三甲”医院,核定床位2000张;急诊中心由4个部门组成,分别为急诊抢救、急诊监护、监护后病房和日间病房,拥有床位100余张,医护人员135名。急诊由于病人流动性大,无法估计并难以控制病人流量,工作相对比较被动;急诊由于涉及的专科和部门多,病种复杂、病情变化快等特点,因此工作流程相对复杂,如病人入急诊的流程、预检分诊的流程、抢救流程、病人检查流程、送手术流程、各种抢救仪器的操作和检测流程等等,同时急诊又是时效性最强的部门,急诊流程是否科学合理直接关系到病人的生命安危。1.2转诊流程不畅在预检分诊方面,国内尚未有明确规范的分诊流程,也无急诊预检分诊相关指南,没有规范的分级和分流制度,分诊知识和技能相对缺乏,随意性大,在急诊病人的接诊、评估、分流时没有科学的流程,造成急诊秩序混乱;尤其是大城市的“三甲”医院,急诊人满为患,流程不畅,危重病人得不到优先处理,容易引起医疗纠纷,病人满意度低。为此,我院急诊中心在流程管理理念指导下,以流程管理的两个导向即“顾客导向”和“效率优先”为原则,“以病人为中心,突出时效性”为目标,全面实施流程管理。2执行方法2.1流程改进的时间2006年7月初我们成立了多个流程改进项目小组,根据PDCA原理,对现有流程作调研;分析存在的问题,选定流程改进项目或主题,提出改进建议和设想,制定流程改进的时间表。依照流程改进项目,从制作流程图、定义作业流程的结构、描述作业流程的所有步骤,将步骤按序排列,通过规范的流程符号绘制出整个流程,最终检查是否完整。2.2全流程管理2.2.1急危症b区从设计和布局上作好规划,为保证急诊流程通畅,划分为ABCD4个功能区域,A区用红色标记为绿色通道复苏区,适用急危症;B区用黄色标记为抢救观察区,适用急重症;C区用蓝色标记,为普通急诊诊疗区,适用于一般急诊;D区用浅灰色标记为候诊区,适用于慢性病病人(非门诊时间),这样既可维持良好的急诊秩序和就医环境,又能保证急诊服务质量。2.2.2基于病人分诊的分诊流程急诊预检是指病人到达急诊时护士根据其疾病的严重程度、治疗的优先原则和合理利用急诊资源对病人进行分类的一种方法,其目标是在正确的时间、正确的地点对病人实施正确的医疗救助。分诊流程包括:接诊、评估、判断并予以分级或分类的过程;分诊评估的内容:病人主诉、病人症状和生命体征等。对于医院来说,急诊预检分诊护理的流程与医疗质量具有同样的重要性。2.2.2.般病情生命体征稳定级根据轻重缓急将病人急诊程度分成Ⅰ~Ⅳ级,Ⅰ级为急危症,表示病情危重,危及生命,需立即抢救;Ⅱ级为急重症,表示病情重,但尚未危及到生命,需在15min内诊治;Ⅲ级为普通急诊,表示病情(生命体征)稳定,需在30min内诊治;Ⅳ级为非急诊的慢性病症,允许在60min内诊治。将评估确定的Ⅰ~Ⅳ级病人,分别安排进入ABCD4个不同的区域。为确保优选Ⅰ级急诊,我中心率先在浙江省倡议并发起开设急诊生命绿色通道,实施先救命再补办急诊手续的原则;从接诊、评估到分诊,要求预检分诊护士听到救护车警笛声立即接应,根据其主诉、症状、体征进行评估,作出初步判断,明确疾病专科,依据疾病轻重缓急的分级原则,由预检分诊护士安排救治程序和指导专科救治。2.2.2.及时进行有效的评估急诊预检工作关键是善于发现问题,即护士的评估判断能力。为此我们编制了创伤、中毒、胸痛、头痛、腹痛、昏迷等18个预检分诊评估流程。以多发性创伤为例,此类病人病情重而复杂,护士第一时间快速作出评估非常重要,如能及时发现危及生命的损伤,尽快进行有效的处理则可以及时挽救病人的生命。为此,我们建立了急诊创伤评估流程,对每一位创伤病人首先进行初步的评估,即接ABCD的程序,如果没有发现危及生命情况再作进一步的评估,即从头到脚的评估程序,创伤评估流程的建立,避免了漏检与误检,使护士赢得抢救时间,突出了急救时效性。2.2.3资料的录入和分析信息流是流程管理的基础。有效运用信息技术是流程改造中的重要一环,它能突破时间和空间限制,适时、适地将信息传给使用者,使得流程中的信息流及物流迅速地传达。为此,我中心于2005年研制了一套急诊管理信息系统,该系统具有自动录入、查询、强大的检索、信息汇总系统、数据图表以及趋势图表分析系统,通过读卡机自动录入急诊病人的个人资料,菜单式选择或拼音缩写输入病人的生命体征等,并可及时修改和补充;信息汇总系统还可自动将所有病人信息汇总成各种数据统计报表,如急诊人次分科统计表、分时间段统计表;检索系统,通过20多种自定义方式(姓名、初步诊断、时间等)分别检索和查询急诊预检登记的所有病人信息;图形分析系统:可根据急诊人次按科室、按时段分流的饼图、柱状图分析以及各科室急诊人次趋势图形分析等;达到信息化和智能化管理,并获得国家专利局著作权,2006年后又不断补充和改进,添加了创伤模块、急诊分区和分级模块、急诊病人滞留抢救室的数据统计分析模块等,使得该信息流程更完善,既确保信息采集的正确,又能提高工作效率。2.2.4急救的执行过程抢救流程建立和应用:急救是急诊工作中最为重要的内容,它强调时效性,例如心肺复苏流程:护士必须非常明确ABCD每一步骤,A评估病人的意识、开放气道;B评估呼吸,看、听、感觉5~10s,没有呼吸给2次人工呼吸;C评估颈动脉搏动5~10s,没有搏动立即心脏按压;D如为室颤心律应立即除颤,由此可见,评估和实施抢救有严格的时间要求,如抢救延迟4min以上,复苏成功率仅17%。因此,护士在发现病人呼吸、心跳骤停时,要立即进行抢救,并同时呼叫医生,不得离开现场;强调第一现场第一时间内每一流程环节的落实。为此我们于2005年组织人员参照美国心脏急救流程,结合我院的特点编制了心跳呼吸骤停、休克、心肌梗死、中毒等32个抢救程序;并邀请全国急诊专家审核,于2006年实施人员的培训,通过护士与护士、护士与医生等小组配合,采取以定位模拟抢救、模拟情景急救训练的形式,最终将其应用于临床急救。2.2.5危重病人安全转运流程在与病人安全有关的流程中如危重病人转运和检查流程,急诊中心于2009年初专门成立危重病人安全转运的品质管理小组,对转运过程中存在的安全隐患进行调研,找出各个环节中的问题,分析其原因,由此建立危重病人安全转运的流程,并对护送人员各环节的安全护送进行培训,从转运前的病情评估、记录,知情同意到病人准备,药品、物品、仪器的准备以及与目的地科室的联系,以及途中的风险控制,以确保病人转运安全。此列还有其他流程,如急诊手术准备流程、抢救病人送住院流程,以及各种急诊仪器检测流程中除颤仪的使用检测、微泵的使用检测、呼吸皮囊的使用检测等。3年来的实践主要经验为(1)急诊信息流的建立,提高了工作效率和正确率,就诊信息登记时间平均每个病人节省约12.7s,出入院信息的登记时间平均每个病人节省约84s。见表1。(2)分诊流程、评估流程和抢救流程建立和实施,提高了预检分诊正确率和抢救成功率,预检分诊正确率由实施前的95.2%提高到实施后的98.7%,抢救成功率由实施前的97.4%提高到实施后的99.0%,多发伤的抢救成功率由86.4%提高到93.7%。(3)全面流程管理,提高了工作效率,3年来的实践,病人和医生护士满意度有了明显的提高,病人满意度从实施前的92.1%提高到实施后的98.2%,急诊医生的满意度由90.0%提高到96.5%,护士满意度由实施前的89.0%提高到实施后的95.0%,加强护理安全,护理不良事件发生率