预灌式抗凝剂皮下注射规范

预灌式抗凝剂皮下注射规范科室：肝胆外科

中国VTE流调结果VTE预防措施预灌式抗凝剂皮下注射规范预灌式抗凝剂皮下注射操作视频1234目录中国VTE流调结果202120072012201620162007年到2016年，VTE、PE和DVT的年住院率大幅上升，住院死亡率稳步下降[1]研究报告称，51.8%的住院患者面临静脉血栓栓塞的风险[2]58.9%的住院患者存在超过2个VTE危险因素[2]目前采取了VTE合理预防措施的比例在外科仅为9.3%，内科为6.0%[2][1]ZhangZ,LeiJ,ShaoX,etal.TrendsinHospitalizationandIn-HospitalMortalityFromVTE,2007to2016,inChina[J].Chest.2019,155(2):342-353.[2]ZhaiZ,KanQ,LiW,etal.VTERiskProfilesandProphylaxisinMedicalandSurgicalInpatients:TheIdentificationofChineseHospitalizedPatients'RiskProfileforVenousThromboembolism(DissolVE-2)-ACross-sectionalStudy.Chest.2019Jan;155(1):114-122.2007年到2016年，VTE、PE和DVT的年住院率大幅上升，住院死亡率稳步下降[1]研究报告称，51.8%的住院患者面临静脉血栓栓塞的风险[2]目前采取了VTE合理预防措施的比例在外科仅为9.3%，内科为6.0%[2]58.9%的住院患者存在超过2个VTE危险因素[2]2007年到2016年，VTE、PE和DVT的年住院率大幅上升，住院死亡率稳步下降[1]研究报告称，51.8%的住院患者面临静脉血栓栓塞的风险[2]目前采取了VTE合理预防措施的比例在外科仅为9.3%，内科为6.0%[2]VTE预防措施①梯度弹力袜（GCS）②间歇充气加压装置（IPC）③足底加压泵（VFPs）①皮下注射抗凝剂②口服抗凝剂①抬高患肢②早期活动和功能锻炼③适度补液基础预防物理预防药物预防对于中、高危VTE风险情况下，如果没有禁忌证，药物预防是VTE预防的首选[1]ASH指南小组建议使用替代抗凝剂(如VKA或LMWH)而不是DOAC来治疗VTE[2][1]中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会.静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识[J].中华医学杂志,2020,100(7):484-492.[2]WittDM,NieuwlaatR,ClarkNP,etal.AmericanSocietyofHematology2018guidelinesformanagementofvenousthromboembolism:optimalmanagementofanticoagulationtherapy[J].BloodAdv,2018,2(22):3257-3291.VTE预防VTE治疗其它治疗领域①大手术围手术期患者②存在VTE中、高危风险的卧床患者③高凝状态且物理预防措施无效患者①DVT伴有PTE②急性周围型DVT伴血栓延伸③中央型和混合型DVT④癌症相关血栓形成⑤口服效果欠佳的复发性VTE⑥肝硬化伴有门静脉血栓形成⑦急性脑静脉窦血栓形成⑧内脏静脉急性血栓形成①急性冠状动脉综合征②弥散性血管内凝血③缺血性脑卒中④糖尿病肾病⑤由抗磷脂综合征、自身免疫病等因素引起反复自然流产等疾病的抗凝治疗抗凝剂皮下注射规范

适应症绝对禁忌证①肝素或其衍生物过敏②严重凝血功能障碍③活动性出血（如脑出血、消化道溃疡出血、术后活动性出血等）④急性感染性细菌性心内膜炎相对禁忌证①急性大面积缺血性脑卒中伴或不伴意识障碍②严重肝肾功能不全③难以控制的高血压④同时应用乙酰水杨酸、非甾体类消炎镇痛药、右旋糖酐、噻氯匹啶、皮质类固醇治疗抗凝剂皮下注射规范

禁忌症预灌式抗凝剂皮下注射规范

预罐式抗凝剂种类①皮内注射：将少量药液或生物制剂注入皮下组织的技术预灌式抗凝剂皮下注射规范

传统皮下注射方法②肌肉注射：将一定量药液注入肌肉组织的技术。人体肌肉组织有丰富的毛细血管网，药液注入肌肉组织后，可通过毛细血管壁进入血液循环，作用于全身，起到治疗作用

抗凝剂皮下注射应用广泛，但尚无统一的抗凝剂皮下注射操作标准规范

参考《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》[1]制定抗凝剂皮下注射操作流程规范[1]李燕,莫伟,葛静萍.抗凝剂皮下注射护理规范专家共识[J].介入放射学杂志,2019,28(08):709-716.预灌式抗凝剂皮下注射规范

知情同意书预灌式抗凝剂皮下注射规范1操作前评估：注射部位的评估：注射部位有无破损、瘀斑、瘢痕、硬结、色素沉着、炎症、水肿、溃疡、感染等，定位需避开上述部位预灌式抗凝剂皮下注射规范2

注射部位的选择：首选腹部（ⅠB）优点：①吸收快（腹部＞上臂＞大腿＞臀部）

②皮下组织厚[1]（中国人群皮肤平均厚度:上臂1.91mm,

腹壁2.47mm

皮下脂肪平均厚度:上臂7.23mm，

腹壁12.14mm）

③选择面积大

④痛感低[1]中华糖尿病杂志指南与共识编写委员会.中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版)[J].中华糖尿病杂志,2017,9(2):79-105.11mm16mm注射范围3推荐意见1：非妊娠期成年患者无论单次注射或长期注射，抗凝剂注射部位优选腹壁，上起左右肋缘下1cm，下至耻骨联合上1cm，左右至脐周10cm，避开脐周2cm以内。推荐意见2：特殊人群①儿童患者适宜选择臀部或大腿。②妊娠晚期（妊娠28周至临产前48h）经B超测定双侧前上侧腹部、前下侧腹部、中上侧腹部、中下侧腹部8个区域皮下组织厚薄程度，在确定皮下组织厚度大于注射针头直径后，予以左右腹部轮换注射。注射范围3预灌式抗凝剂皮下注射规范预灌式抗凝剂皮下注射规范

体位选择：屈膝仰卧位优点：①平躺时，双腿呈屈曲状态，腹肌放松，腹壁

皮肤张力小，皮肤皱褶提捏方便

②易固定针尖及控制进针深度4预灌式抗凝剂皮下注射规范5

定位：根据腹部定位卡定位

优点：此卡中间大孔为禁止注射区域，其余小孔按数字自小至大依次选择，每次注射去掉一个小孔，能有效保证2次注射点间隔2cm以上，并有规

律进行轮换预灌式抗凝剂皮下注射规范

注射无需前排气（ⅤB）使用左手手掌竖直轻拍右手小鱼际肌，将空气弹至药液上方优点：①注射完抗凝剂后，预灌针剂中保存的空气正好可以填充针乳头处，针头内抗凝剂药液无残留

②保证抗凝剂使用剂量准确的同时有效减少药液溢出对皮肤产生的刺激，减少局部皮肤血肿恶化瘀斑6预灌式抗凝剂皮下注射规范7

注射角度：垂直皱褶注射法（ⅠB）优点：①捏起注射部位，可使皮下细小血管松

弛弯曲，不易受到破坏

②局部皮下间隙增大，与肌肉层分开，

药物完全进入深层皮下组织，利于药

物吸收，防止针头刺入肌层引起疼痛

和出血

③如需按压，组织内外穿刺点在同一垂

直线上，按压皮肤表面穿刺点同时对

深部组织穿刺路径起到压迫作用预灌式抗凝剂皮下注射规范

注射前抽回血：无需抽回血（ⅠB）原因：①皮下组织由结缔组织和脂肪小叶

构成，结构疏松，少有毛细血管。

②临床操作时左手全程提捏皮肤，

右手垂直进针，很难抽回血，如

勉强换手操作，容易导致针尖移位，

加重组织损伤8预灌式抗凝剂皮下注射规范

注射速度：缓慢推注药液10s，针头停留10s（ⅡB）原因：①国外系统评价[1]提示缓慢注射有利于减轻

疼痛感、减少瘀斑。

②国内现有文献及相关meta分析[2、3]表明推注

时间为10s，停留10s可减少注射部位皮下出血

发生率和出血面积。9[1]MohammadyM,RadmehrM,JananiL.Slowversusfastsubcutaneousheparininjectionsforpreventionofbruisingandsitepain

intensity[J].CochraneDatabaseSystRev,2021,6:CD008077.[2]YiLJ,ShuaiT,TianX,etal.Theeffectofsubcutaneousinjectiondurationonpatientsreceivinglow-molecular-weightheparin:Evidencefromasystematicreview[J].InternationalJournalofNursingSciences,2016,3(1):79-88.[3]朱红芳,汤磊雯,贺晓莉,等.抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践[J].中华护理杂志,2015,50(01):33-37.预灌式抗凝剂皮下注射规范

拔针后不按压（ⅡB）

如果有出血或渗液则按压穿刺点皮肤下

陷1cm持续3～5min为宜。原因：①国内meta提示不按压并不增加局部中重

度皮下出血发生率[1]

②按压不当（时间过短、时间过长、用力较大

等）均易引起毛细血管破裂出血[2～4]10[1]黄艳林,付丽,李月梅,等.局部按压对低分子肝素皮下注射相关影响的系统评价[J].中华现代护理杂志,2016,22(35):5114-5119.[2]朱敏,史作霞,张文彦,等.三联抗凝治疗患者低分子肝素脐周皮下注射部位的研究[J].护理学杂志,2011,26(23):39-40.[3]朱红芳,汤磊雯,贺晓莉,等.抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践[J].中华护理杂志,2015,50(01):33-37.[4]韩利民.腹壁注射低分子肝素钙按压时间的临床研究[J].中国实用护理杂志,2008(28):6-8.预灌式抗凝剂皮下注射规范11健康宣教：①注射部位禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血。②皮带、裤带避免束缚过紧。③指导患者发现下列情况