品管圈-提高鼻咽癌放疗患者张口训练的规范率-

项目管理成果报告书圈名：笑口常开圈改善主题：QCC提高鼻咽癌放疗患者张口训练的规范率活动单位：活动时间：1.圈的组成圈名笑口常开圈活动主题提高鼻咽癌放疗患者张口训练的规范率启动日期注册登记日期所在科室肿瘤科圈人数9人平均年龄：负责人辅导员联络人赖妙娟联络电话团队资料职务姓名科室职称学历圈龄职责圈长副主任护师本科4组织小组成员制定改进方案、推进方案的制定整改措施，监督措施有效实施，对项目活动效果进行评价及成果申报。副圈长肿瘤科主任护师本科1协调圈长监督指导辅导员护理部主任护师本科5协调指导秘书肿瘤科护理师本科1负责制定流程指引圈员肿瘤科护理师本科0收集数据分析整理圈员肿瘤科主管护理师本科0监督、执行圈员肿瘤科副主任医师博士0监督、执行圈员肿瘤科护理师本科0收集数据分析整理圈员肿瘤科主治医师本科0监督、执行2圈名意义：笑着张口训练，张口训练要持之以恒，规律坚持,提高生活质量。3圈徽意义：五朵向日葵代表希望，为患者撑起康复希望，中间的张大嘴巴，代表张口训练的力度，让患者快乐张大口，坚持锻炼，保证张口功能正常，提高生命质量。4圈活动特点：熟悉品管圈的精神、意义和作法,能把品管圈带好,能领导整个活动，拟定并执行活动计划，能创造全员参加、全员发言的气氛，关心圈员并建立良好的人际关系，培养后继圈长，能做好辅导员与圈员间的沟通桥梁。二、主题选定1选题过程所有圈员根据工作经验列出主题，依据评价法进行主题评价，共9人参与选题过程。根据1、3、5进行评分，5分最高、3分普通、1分最低，分数排名第一顺位为本期活动主题（见表1）。表1主题评价表主题评价题目提案人上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1提高高危标识使用正确率4039323014122提高护士对病情掌握率3931333113443降低文书书写不规范率4335332613734提高鼻咽癌放疗患者张口训练的规范率454039321561★评价说明分数/人数迫切性圈能力上级政策1次迫切低：0-50%次相关3迫切中：51-75%相关5极迫切高：76-100%极相关通过评分排名，确定本期活动主题为：提高鼻咽癌放疗患者张口训练的规范率2选题理由2.1回顾统计2018年6月-2019年2月我科鼻咽癌放疗患者46例，鼻咽癌放疗患者张口训练的不规范问题反复出现，以及科室组长、护长日常检查中发现我科鼻咽癌放疗患者张口训练的不规范情况较为普遍。2.2据资料表明：鼻咽癌患者放疗后并发症发生率较高，如吞咽困难、咀嚼困难，张口受限，其中张口受限也是常见放疗后并发症，放射治疗过程中，射线会损伤颞颌关节，如果在放疗过程中没有进行功能锻炼，会导致患者颞颌关节功能障碍，甚至出现张口困难，影响患者的生活质量。2.3名词定义：张口训练：是针对张口受限（指开口小于正常或完全不能开口）而采取一系列有效措施的功能运动训练,以加强口腔肌肉、关节的活动。2.4衡量指标张口训练规范率＝张口训练规范患者例数／同期住院鼻咽癌放疗患者总例数×100％三、活动计划拟定表2活动计划表月份工作内容周数2021.032021.04202105负责人123412341234P主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定D对策实施与检讨小组全体成员C效果确认标准化A检讨改进成果发表四、现况把握1.现状流程教资料及宣教此为改善重点此为改善重点患者出院后专人电话回访跟踪患者张口训练是否规范化责任护士予张口训练示范分析流程中的每个步骤，找出在流程中经常出现问题的地方，并将其标记出来，就是此次活动的改善重点，再依改善重点制作查检表。本次活动的主题是提高鼻咽癌放疗患者张口训练的规范率，因此，线框内的为提高鼻咽癌放疗患者张口训练的规范率使用流程为本次活动的重点。2.数据收集方式、结果与分析2.1标题（What)：鼻咽癌放疗患者张口训练的不规范情况查检表2.2人员（Who)：2.3收集期间(When)：2.4地点（Where)：肿瘤三区病房2.5原因（Why)：了解鼻咽癌放疗患者张口训练不规范的原因2.6方法（How）：对调查当周的所有本病区的鼻咽癌患者进行检查，统计张口训练不规范的患者的例数，对张口训练不规范患者询问患者张口训练不规范的原因及检查护士指导患者张口训练方法是否得当。2.7多少（HowMuch):归入查检的患者62例3.数据收集结果的分析：张口训练不规范23例，张口训练规范39例，张口训练规范率62.9%，根据查检表收集数据进行统计(见表3），并绘制成柏拉图（见图2)。表3鼻咽癌放疗患者张口训练的不规范情况查检统计表问题发生例数百分比累计百分比患者口腔溃疡/咽痛/无法规范张口训练2129.17%29.17%护士未规范宣教1926.39%55.56%患者认为无必要规范训练1520.83%76.39%患者疲惫无法规范张口训练79.72%86.11%其他患者也不规范张口训练68.33%94.44%其他45.56%100%合计72改善前图2鼻咽癌放疗患者张口训练的不规范情况查检不良值分析柏拉图4.结论：根据柏拉图二八定律可看出，患者口腔溃疡/咽痛无法规范张口训练、护士未规范宣教、患者认为无必要规范训练累计影响度达76.39%，为影响患者规范张口训练的重要因素，因此定为改善重点。目标设定改善前患者张口训练规范率62.9%圈改善能力为65%目标值＝现况值+（标准值-现况值）×改善重点×圈员能力＝62.9%+（100%-62.9%）×65%=87.02%（注：标准值是指该衡量指标所期待的最大值。鼻咽癌放疗患者张口训练规范率的标准值为100%）图2提高鼻咽癌放疗患者张口训练规范率目标设定六、解析以“现状把握”确定改善的问题点为患者口腔溃疡/咽痛无法规范张口训练、护士未规范宣教、患者认为无必要规范训练三项，将这三项的问题进行“解析”，以获得影响问题点发生的“主要原因”，以“特性要因图”进行陈述，如下所示：6.1解析1：患者口腔溃疡/咽痛无法规范张口训练原因及要因分析 患者口腔溃疡/咽痛无法规范张口训练原因及要因分析评分表序号原因圈员打分总分中原因小原因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员91护士护士未能及时评估患者口腔溃疡、咽痛555555555452未能督促患者使用漱口消炎止痛药534354354363护士沟通、宣教不到位323333333264患者依从性差，未按时使用止痛药553545535405未做能饭前后漱口，饮水少，饮食不当333331311216没在漱口后行张口训练545454545417机制科室相关宣教资料欠缺335555555418培训不足113133111159监督不到位，缺乏质量考核3535355553910环前有佩戴过松的经历补液多，护士工作忙，未及时：圈员按照1分-不重要，3分-一般重要，5分-非常重要进行评分。一共9名圈员参与打分，最高总分为45分，依照八二原则，得分36分以上的为要因。6.2解析：护士未规范宣教原因及要因分析 护士未规范宣教原因及要因分析评分表序号原因圈员打分总分中原因小原因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员91人护士不够耐心，患者理解能力差335113513252护士未掌握张口训练规范训练555335335373护士不懂方言，语言沟通障碍111335115214机图片宣教资料欠缺555554555445没有视频宣教资料324333343286尚未微信公众号宣教332433123226环责任护士管床多，补液治疗多，忽略规范宣教543345534367其他护士未规范宣教311111333178交给学生宣教121211212139法组长监督欠到位5454335533710护士培训少3351131312111培训后未评价护士掌握效果55453543537注：圈员按照1分-不重要，3分-一般重要，5分-非常重要进行评分。一共9名圈员参与打分，最高总分为45分，依照八二原则，得分36分以上的为要因。6.3解析3患者认为无必要规范训练原因及要因分析 患者认为无必要规范训练原因分析评分表序号原因圈员打分总分中原因小原因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员91患者觉得规范张口训练太费力费神555535555432欠缺家庭支持133353511253患者家属不引起重视333115113214医护护士宣教未强调规范张口训练的目的及重要性555555335415沟通能力不足313313353256医生认为不强求规范化训练545355445367机没有相关的知情同意书323332312228放疗后并发症资料欠缺331355313279法没有绝对的规范化标准2333332333110未及时评价患者是否接受规范化训练5543455554111环周围患者没有规范化训练3331331332912张口受限并发症暂未出现2232233332313张口训练暂没收到预期效果12112212213注：圈员按照1分-不重要，3分-一般重要，5分-非常重要进行评分。一共9名圈员参与打分，最高总分为45分，依照八二原则，得分36分以上的为要因。七、对策拟定WhatWhyHow评价选定WhenWhoWhere编号问题点原因分析对策方案可行性经济性效益性总分实施时间负责人地点患者口腔溃疡/咽痛无法规范张口训练护士未能及时评估患者口腔溃疡、咽痛责任护士每天评估患者口腔溃疡/咽痛情况及用药情况413539115肿瘤科病房组长监督责任评估记录情况，确保患者有效止痛454141127★肿瘤科示教室对策一护士未能督促患者使用漱口消炎止痛药每天指导督促并记录患者使用漱口液393935113肿瘤科示教室患者没在漱口后行张口训练告知患者在漱口后（疼痛减轻）行规范张口训练454539129★肿瘤科护长办公室对策四科室相关宣教资料欠缺完整规范化张口训练资料及张口训练流程413945125★肿瘤科病房对策一监督不到位，缺乏质量考核组长每天对张口训练情况进行检查质控。413541117★肿瘤科病房对策三护士未规范宣教护士未掌握张口训练规范训练每周行张口训练规范训练培训，并抽查考核454539129★肿瘤科护长办公室对策二图片宣教资料欠缺完善宣教资料，尽可能使用视频，微信宣教433341117★医生办公室对策一责任护士管床多，补液治疗多，忽略规范宣教合理安排人员工作，医护相互沟通好，医生避免开过多不急临嘱454539129★肿瘤科护长办公室对策四培训后未评价护士掌握效果护士培训后，组长行考核，务必一致掌握通过454342130★肿瘤科护长办公室对策三把规范张口训练检查列入绩效考核413945125★肿瘤科病房对策三组长监督欠到位组长每天对患者张口训练情况进行检查，护长定期抽查质控。413541117★肿瘤科病房对策三患者认为无必要规范训练觉得规范张口训练太费力费神指导患者合理利用时间规范张口训练，增加视频口号训练323533100肿瘤科病房对策四护士宣教未强调规范张口训练的目的及重要性告知患者未能坚持规范张口训练的后果433937119★肿瘤科病房对策四医生认为不强求规范化训练与主管医生沟通，医嘱指导必须一致454539129★肿瘤科护长办公室对策四未及时评价患者是否接受规范化训练每班评价记录患者是否接受规范化训练，未能接受患者行反复宣教，邀请主任与患者访谈414143128★肿瘤科办公室对策四注，每一组项目按照可行性、迫切性、效益性进行评分。评分方式：1-5分，9人打分，满分135分，根据二八法则，116分以上采纳，标记为★对策整合表真因原始对策整合对策负责人科室相关宣教资料欠缺完整规范化张口训练资料及张口训练流程对策一：制定流程指引图片宣教资料欠缺整理宣教资料让科教科制作，用图片资料宣教培训后未评价护士掌握效果护士培训后，组长行考核，务必一致掌握通过对策二：组织培训和考核护士未掌握张口训练规范训练每周行张口训练规范训练培训，并抽查考核监督不到位，缺乏质量考核把规范张口训练检查列入绩效考核，对策三：加强管理力度组长监督欠到位组长每天对患者张口训练情况进行检查，护长定期抽查质控。责任护士管床多，补液治疗多，忽略规范宣教理安排人员工作，医护相互沟通好，医生避免开过多不急临嘱对策四：落实宣教和加强沟通，严格执行腕带制度。加大质控力度，纳入绩效考核。患者没在漱口后行张口训练告知患者在漱口后（疼痛减轻）行规范张口训练医生认为不强求规范化训练与主管医生沟通，医护指导必须一致未及时评价患者是否接受规范化训练每班评价记录患者是否接受规范化训练，告知患者未能坚持规范张口训练的后果，未能接受患者行反复宣教，邀请主任与患者访谈八、对策实施与检讨对策一对策名称制定流程指引主要原因流程指引欠缺问题点患者口腔溃疡/咽痛无法规范张口训练改善前（what）：患者口腔溃疡/咽痛无法规范张口训练科室没有鼻咽癌放疗后规范张口训练要求和流程指引。对策内容(How)：1.完整规范化张口训练资料及张口训练流程，完善宣教资料，尽可能使用视频，微信宣教。2.组长监督责任评估记录情况，确保患者有效止痛。3.每天指导督促并记录患者使用漱口液4.告知患者在漱口后（疼痛减轻）行规范张口训练对策实施：负责人(Who)：实施时间(When)：2019.4.18-5.24实施地点(Where)：办公室与病房对策处置：此对策效果确认有效，故继续实施。对策效果确认：改善前后患者口腔溃疡/咽痛无法规范张口训练占比比较对策二对策名称组织培训和考核主要原因护士未掌握张口训练规范。图片宣教资料欠缺。培训后未评价护士掌握效果。问题点护士未规范宣教改善前（what）：护士未掌握张口训练规范。2.培训后未评价护士掌握效果。对策内容(How)：1.培训张口训练的规范流程。现场演示规范张口训练的操作。2..对每个护士进行行张口训练规范训练培训，护士培训后，组长行考核，务必一致掌握通过。对策实施：负责人(Who)：实施时间(When)：实施地点(Where)：示教室对策处置：此对策效果确认有效，故继续实施。对策效果确认：改善前后护士未规范宣教占比比较对策三对策四对策名称加强管理力度，落实宣教和加强沟通，严格执行腕带制度。加大质控力度，纳入绩效考核。主要原因患者觉得规范张口训练太费力费神。护士宣教未强调规范张口训练的目的及重要性。医生认为不强求规范化训练。未及时评价患者是否接受规范化训练。问题点患者认为无必要规范训练改善前（what）：1.责任护士管床多，补液治疗多，忽略规范宣教.2.患者觉得规范张口训练太费力费神。3.护士宣教未强调规范张口训练的目的及重要性。4医生认为不强求规范化训练。5未及时评价患者是否接受规范化训练对策内容(How)：1.合理安排人员工作，医护相互沟通好，医生避免开过多不急临嘱，让护士有时间宣教。2.与主管医生沟通，医护指导必须一致3.每班评价记录患者是否接受规范化训练，告知患者未能坚持规范张口训练的后果，未能接受患者行反复宣教，邀请主任与患者访谈4.组长每天对患者张口训练情况进行检查，护长定期抽查质控。每天用尺子测量患者最大张口弧度，并记录。对策实施：负责人(Who)：实施时间(When)：实施地点(Where)：办公室与病房对策处置：此对策效果确认有效，故继续实施。对策效果确认：改善前后患者认为无必要规范训练占比比较九、效果确认9.1有形成果9.1.1鼻咽癌放疗患者张口训练的不规范情况查检表问题发生例数百分比累计百分比患者疲惫无法规范张口训练533.33%33.33%患者口腔溃疡/咽痛/无法规范张口训练320.00%53.33%其他320.00%73.33%患者认为无必要规范训练213.33%86.67%护士未规范宣教16.67%93.33%其他患者也不规范张口训练16.67%100%合计159.1.2改善前、后鼻咽癌放疗患者张口训练的不规范情况查检不良值数据问题改善后发生例数改善前发生例数患者口腔溃疡/咽痛/无法规范张口训练518护士未规范宣教219患者认为无必要规范训练315患者疲惫无法规范张口训练47其他患者也不规范张口训练16其他24合计1772鼻咽癌放疗患者张口训练的不规范情况查检不良值改善前后柏拉图比较9.1.3改善前后鼻咽癌放疗患者张口训练的不规范率对比项目改善前改善后检查日期2019年4月3-10日2019年5月25-31日资料来源调查肿瘤科鼻咽癌放疗患者总共62例。调查肿瘤科鼻咽癌放疗患者总共65例。。数据资料张口训练不规范23例，张口训练规范39例，。张口训练不规范6例，张口训练规范59例，腕带佩戴率62.9%90.77%改善前后改善前后鼻咽癌放疗患者张口训练的不规范率对比由改善前后柏拉图比较得知，影响鼻咽癌放疗患者张口训练规范率低的的问题点发生率皆有所下降，从改善前的51项，变为改善后的16项；住院鼻咽癌放疗患者张口训练规范率率由改善前的62.9%提高至改善后90.77%。由以上数据显示本期品管圈改善成效良好。9.1.4目标达标率目标达标率目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（94.11%-62.9%）/（87.02%-62.9%）×100%=100.24%9.2无形成果改善前后无形成果比较表编号评级项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均1解决问题能力273353.90.92责任心323.54551.53沟通协调273384.21.24自信心303.3414.51.25团队凝聚力333.64551.46积极性283.14551.97品管手法101.12731.98和谐度353.8414.60.8注：由圈员9人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分100分十、标准化张口运动（每组50次，每天4组）（1）慢节奏运动:张口小-中-大各5秒为1次。（2）快节奏运动:张口小-中-大各1秒为1次。