颅脑复合伤护理查房课件

颅脑复合伤护理查房神经外科2011.1.14

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相关知识颅脑复合伤护理查房胸腔闭式引流

胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。以重力引流为原理，是开胸术后重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的重要措施。其目的是为更好地改善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张，胸膜腔闭合；平衡压力，预防纵隔移位及肺受压。对脓胸病人，应尽快引流，排除脓液，消灭脓腔，使肺及早复张，恢复肺功能。颅脑复合伤护理查房胸腔闭式引流装置颅脑复合伤护理查房胸腔闭式引流的护理1.管道护理

保持管道的密闭和无菌，使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，每次换引流瓶时，要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气，连接引流管的管头要在液面下2~4cm，以免空气进入胸膜腔。

引流管长短要适度，一般为60~70cm.过长不易引流，过短易滑脱，质地柔韧。水封瓶内装无菌盐水500ml，液面低于引流管胸腔出口处60~70cm，任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。水封瓶及外接管应无菌消毒，有刻度。颅脑复合伤护理查房胸腔闭式引流的护理2.体位胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。3.定时挤压为保持引流管通畅，手术后要经常挤压排液管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法：（1）用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管。颅脑复合伤护理查房胸腔闭式引流的护理（2）护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。

4.妥善固定运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。颅脑复合伤护理查房胸腔闭式引流的护理5.密切观察引流液的量、颜色、性质正常情况下引流量应少于100ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血。若引流量超过100ml/h，持续观察4～6h未见减少，床边胸部X线显示凝固性血胸阴影，有呼吸循环障碍，脉搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，则诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血。术后观察胸内负压，随时观察水封管中液面的波动情况是引流管护理不可忽视的内容之一。颅脑复合伤护理查房胸腔闭式引流的护理6.拔管指征拔管指征:①生命体征稳定。②引流瓶内无气体溢出。③引流液体很少，24小时内引流量<50-100ml，脓液小于10ML.④听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好，无漏气即可拔管。拔管方法：拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布或凡士林纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔，同时迅速用覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。冬季拔管要注意给病人保暖。颅脑复合伤护理查房胸腔闭式引流的护理7.拔管后观察病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状.

8.脱管处理若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。颅脑复合伤护理查房胸腔闭式引流的护理9.特殊护理(1)选择合适的体位，病人的体位以斜坡（床头抬高45-60度，床尾抬高10度）卧位为宜，病人血压平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸腔内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，还起到减轻切口张力的作用。避免引流管受压，经常挤压引流管，以免引流管口内引起堵塞。如体位不当，部分积液残存于胸腔内时间一长，易造成粘连性胸膜炎，甚至造成包裹性积液而影响呼吸功能。临床上出现的引流不畅，多与体位不当有关，特别是脓胸病人采取有效的体位是至关重要的。颅脑复合伤护理查房胸腔闭式引流的护理全麻术后完全清醒的病人，术后第1日晨协助病人坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使病人舒适。由于坐起活动，病人有时疼痛而不愿合作。术后早期活动不仅可以预防术后并发症，有利机体康复，而且有利于引流，早期拔管，减轻痛苦。(2)咳嗽有利引流

鼓励病人咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于胸腔内积气和积液的排出.对无力咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。颅脑复合伤护理查房胸腔闭式引流的护理手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变粘稠，且不易被咳出。在术后第1日晨给病人做超声雾化吸入，并要求每个护士能熟练作肺部听诊，如痰鸣音明显，立即给予雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。。颅脑复合伤护理查房胸腔闭式引流的护理10.心理护理如气胸病人多数急诊人院，尤其初患由于疾病的折磨及知识的缺乏，常常是惶恐不安，易加重病情。因此病人人院时要热情接待，态度和蔼，语言亲切，适当时机给予必要的解释及对疾病知识的宣教，鼓励病人战胜疾病，并举出类似抢救成功的病例，使病人从紧张状态中安静下来，以利于恢复健康。颅脑复合伤护理查房胸腔闭式引流注意事项1.插管部位，或切开部位，一定要准确无误。2.局麻时必须使胸膜得到充分浸润，不但可减轻疼痛，而且可避免胸膜休克。3.插管前，必须以注射针穿刺抽吸，证明气腔或液腔的存在。4.插管深度要事先标记好。5.插管后，引流管立即与水封瓶连接，并证实引流管通畅无阻。否则应调整引流管位置或深度。6.引流液体时，一次不应超过1000ml，以免肺复张后肺水肿。7.引流管必须与皮肤垂直固定，以免皮肤压迫坏死。8.引流瓶内消毒水，每天更换一次。更换引流瓶时，必须用二把血管钳夹住胸腔引流管，方可开启引流瓶盖。9.每天记录引流量及性质。10.使用负压吸引装置时，吸引器不可开得过大，只要调节管有气泡溢出即可。颅脑复合伤护理查房病史介绍

患者因外伤六小时伴头疼、头晕、左侧胸部疼痛等”入院。头颅CT:蛛网膜下腔出血上腹CT：未见明显创伤性改变胸部CT:1.左侧气胸

2.左肺挫伤

3.左侧胸腔积液

4.左侧肋骨骨折

5.左胸前皮下积气颅脑复合伤护理查房病史介绍

入院时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，由胸外科医生在手术室行左侧胸腔闭式引流术后入住我科。

全身散在皮肤擦伤，左颞部见一处4cmx5cm皮下血肿，前额部见一处3cmx4cm皮下血肿。测T36.4℃P74次∕分R：20次∕分BP：148∕100mmHg

医嘱给止血、抗炎、脱水等药物应用及吸氧对症处理。

12.51:45AM烦躁主诉腹胀请普外科会诊给胃肠减压

12.87:00AM拔除胃肠减压

颅脑复合伤护理查房病史介绍

12.1410.30AM拔除左侧胸腔闭式引流管12.23主诉左肩疼痛左肩锁关节平片：左肩锁关节脱位

12.25主诉腰部疼痛骨盆平片：左侧髂骨、耻骨、坐骨多发骨折

12.27请骨科会诊在全麻下行左肩锁关节脱位切复+内固定术颅脑复合伤护理查房病史介绍

目前病情神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，能床上适当活动，情绪稳定，康复治疗中。颅脑复合伤护理查房辅助检查颅脑复合伤护理查房

12.4胸部CT:1.左侧气胸

2.左肺挫伤

3.左侧胸腔积液

4.左侧肋骨骨折

5.左胸前皮下积气

12.11胸部CT:1.左侧胸腔闭式引流术后观

2.左侧肋骨骨折颅脑复合伤护理查房辅助检查

生化及血常规时间WBC（4-1010^9/l)血糖mmol/l12.517.299.2912.814.897.5512.1313.475.20颅脑复合伤护理查房

护理问题颅脑复合伤护理查房

护理问题排便形态的改变舒适的改变知识缺乏有导管脱落的可能自理能力缺陷饮食模式改变有皮肤完整性受损的危险疼痛低效性呼吸型态清理呼吸道无效有感染的危险颅脑复合伤护理查房护理措施颅脑复合伤护理查房护理问题、措施、评价P1:I:O:疼痛—与血液刺激脑膜、胸部伤多处折有关注意观察头痛情况及意识瞳孔生命体征变化根据医嘱使用脱水剂并观察尿量，酌情抬高床头,给予平卧,翻身时平托，动作轻柔妥善固定胸引管，观察引流液性质、量、色并记录心理护理:指导家属了解疾病过程及预后，消除紧张、恐惧心理。预期目标：病人疼痛减轻或缓解评价：12.20头痛缓解，12.31诉胸部、肩部疼痛缓解颅脑复合伤护理查房护理问题、措施、评价P2:I:O:低效性呼吸型态—与皮下气肿、胸引管有关

密切观察患者呼吸频率、节律、深浅程度。观察皮下气肿情况遵医嘱吸氧做好心理护理预期目标：病人呼吸正常评价：12.14拔除胸引管，皮下气肿消失，颅脑复合伤护理查房护理问题、措施、评价P3:I:O:清理呼吸道无效—与胸部疼痛有关保持呼吸道通畅，氧气吸入。给予床旁雾化吸入，预防痰液干，及时吸痰。协助定时翻身，叩背，指导进行深呼吸运动。指导有效咳嗽，并在咳嗽时按压刀口，减轻疼痛。保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%心理护理，讲解疾病有关知识，解除顾虑。

预期目标：病人呼吸道通畅，呼吸正常评价：12.10患者能自主咳痰。颅脑复合伤护理查房护理问题、措施、评价P4:I:O:有感染的危险—

与留置胸腔引流管有关遵医嘱予抗感染治疗，严格操作无菌及手卫生。保持引流管通畅，定时挤压，勿扭曲受压，观察引流液量、色、性状。及时更换引流瓶液，注意保持一定高度，防止逆行感染。注意观察引流管周围有无渗血渗液，保持局部清洁。注意观察体温变化。预期目标：患者未发生感染现象评价：12.14拔管颅脑复合伤护理查房护理问题、措施、评价P5:I:O:有导管脱落的可能—与患者烦躁有关讲解留置引流管的重要性，做好标识并告知。妥善固定引流管。烦躁时给予约束，护栏应用。翻身时动作轻柔，注意观察管道，保持引流管通畅预期目标：患者未发生脱管现象评价：12.8拔除胃管，12.14拔除胸引管颅脑复合伤护理查房护理问题、措施、评价P6:I:O:自理能力缺陷—与病情重、不能活动有关讲解疾病相关知识，做好心理护理。指导床上使用便器。协助大小便。做好生活护理。提供病人选择的机会。并让他计划自己的护理。将呼叫器放在便于使用地方，及时解决病人需求。保持床铺清洁、平整，定时翻身。预期目标：卧床期间生活得到满足评价：患者生活能部分自理。颅脑复合伤护理查房护理问题、措施、评价P7:I:O:饮食模式改变—与胃肠减压有关向患者讲解胃肠减压管重要性，妥善固定胃管，防止脱管、受压，保持引流通畅。给予口腔护理，指导漱口，保持口腔清洁。指导床上活动，促进肠蠕动，尽早排气。

预期目标：患者排气拔管能进食。评价：12.8患者肛门排气拔除胃管颅脑复合伤护理查房护理问题、措施、评价P8:I:O:有皮肤完整性受损的危险—与躯体移动障碍有关避免局部长期受压。翻身时避免托、拉、拽等动作。避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥。保持功能体位，班班交接皮肤情