呼吸机的使用

机械通气协和医院MICU1力物体之间的相互作用使物体获得加速度和发生变形功力使物体沿力的方向通过一段距离动力导致作功的力阻力阻碍物体运动的力与呼吸相关的力学概念2正常呼吸时的力学（1）力呼吸肌-呼吸系统肺、胸廓变形呼吸系统-环境中气体气体获得加速度功气体进、出呼吸系统肺内压正0负吸气吸气吸气呼气呼气呼气动力导致气体进、出阻力阻碍气体进、出3正常呼吸时的力学（2）吸气相动力吸气肌收缩阻力弹性回缩力（R弹）气体与气体、气体与气道摩擦（R气道）呼气相动力弹性回缩力阻力R气道气体进、出呼吸系统（功）就是动力克服阻力的过程被忽略的阻力：惯性阻力、粘滞阻力4弹性回缩力计算以“顺应性（C）”表示弹性回缩力=C=反映呼吸系统的“软”、“硬”正常时占总阻力的70%主要影响因素肺胶原纤维肺泡表面活性物质肺容量（P-V曲线）5R气道计算R气道=正常时占总阻力的近30%鼻和声门占R气道的75%小气道占R气道的10%主要影响因素气流速度管径大小6呼吸衰竭时的呼吸力学阻力↑和/或动力↓7从力学角度理解正压机械通气肺内压正0负吸气吸气吸气呼气呼气呼气肺内压吸气吸气吸气呼气呼气呼气正0负8机械通气的开始9机械通气的开始1949–1950年 Scandinavia脊髓灰质炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1913年 Janeway第一台定型呼吸机10机械通气的开始1952年 Denmark脊髓灰质炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡麻醉科医生BjanIbsen 气管插管11机械通气的开始75名病人手法通气24小时内动员250名医学生用手捏气囊260名护士参加床边护理消耗250筒氧气27名工人更换氧气筒死亡率从87%降低到40%以下12机械通气的开始13机械通气的开始14加强医疗病房(ICU)中

如何应用机械通气多中心描述性研究结果15ICU中的机械通气前瞻性研究参加国:阿根廷,巴西,加拿大,智利,西班牙,乌拉圭和美国共计412个ICU4152名患者ICU的床位使用率中位数为83%1638名(39%)患者接受机械通气治疗16ICU中的机械通气机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神经肌肉疾病 5%17机械通气的模式选择机械通气各种模式的目的改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复18机械通气的模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气(PCV)容量控制通气(VCV)间歇指令通气(SIMV+PSV)完全支持压力支持通气(PSV)19机械通气模式指令通气同步指令通气有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功呼吸机的呼吸功20定容通气其他名称容量控制(volumecontrol)辅助/控制(A/C,assist/control)参数设定一般：FiO2,PEEP,Triggersensitivity特殊：f,Vt,Pause%,flowpattern21机械通气的模式参数MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:E=Tinsp/(Ttotal–Tinsp)定容通气时潮气量和呼吸周期的设定22机械通气的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo900C

DragerEvita2

NPB840

TAEMAHorus4

Bear1000

NewportE200

定容通气时潮气量和呼吸周期的设定23机械通气的模式定容通气时潮气量的选择10–15mL/kg8–12mL/kg6–8mL/kg24流量时间曲线ACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE25压力时间曲线吸气呼气Paw(cmH2O)Time(sec)}TI吸气峰压PIPPEEPTE26容量时间曲线吸气呼气Time(sec)Volume(ml)吸气潮气量TI27机械通气的模式–定容通气(VCV)pressureflow气道峰压,Ppeak平台压,PplatPEEP28机械通气的模式肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡（时间常数较小）慢反应肺泡（时间常数较大）cCrR29机械通气的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduringthePlateauPhase30气道阻力增加Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat31导致气道阻力增加的因素分泌物过多—分泌物潴留粘膜水肿(哮喘,气管炎,肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄32肺顺应性下降Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)Increased

PPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP33导致肺顺应性下降的原因肺实质改变ARDS,(支气管)肺炎,肺水肿,纤维化表面活性物质功能障碍ARDS,肺泡肺水肿,肺不张,误吸肺容量减少气胸,膈肌抬高34吸气触发的方式及设置压力触发(pressuretrigger)流量触发(flowtrigger)35吸气触发的方式—压力触发P(cmH2O)呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气36吸气触发的方式—压力触发压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平0–20cmH2O例如PEEP=0(10)Triggersensitivity=-2即气道压力为-2(8)

cmH2O时呼吸机开始送气37吸气触发的方式—流量触发呼气流量

吸气管路中气体流量吸气管路呼气管路呼气末38吸气触发的方式—流量触发呼气流量<吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气吸气管路呼气管路开始吸气39吸气触发的设置-200触发灵敏度难易40吸气触发的设置压力触发-1to-2cmH2O流量触发-1to-3lpm41机械通气的模式–定容通气(VCV)潮气量恒定气道压力不恒定Pplat

Crs,st,Vt,吸气力量Ppeak-Pplat

气道阻力,吸气流量气体分布存在的问题人机对抗42机械通气的模式–压力控制通气(PCV)pressureflow吸气压力,PinspPEEP43机械通气的模式–压力控制通气(PCV)吸气压力恒定—气道峰压降低潮气量不恒定吸气压力,Crs,st,Raw吸气流量符合生理特征,有利于气体分布减少通气较好的快反应肺泡发生过度充气改善气体交换可以代偿一定程度的漏气44机械通气的模式–压力支持通气(PSV)pressureflowInspiratoryPressure,PinspPEEP吸气触发呼气触发45呼气触发灵敏度吸气峰流量25%15%45%Tinsp46机械通气的模式–压力支持通气(PSV)患者触发吸气流量依赖于预设的吸气压力吸气流量下降到峰流量的25%以下,吸气即终止潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定47机械通气的模式–SIMV+PSTIME“TriggerWindow”setTIMVPaoflowv48机械通气的模式SIMV触发窗的确定设定的SIMV周期TIMV的后25%设定的TIMV=60/SIMV频率 触发窗=60/CMV频率49对呼吸机报警的反应气道高压报警手法通气困难?呼吸机故障N吸痰管伸入>25cmY气管插管阻塞调整头部位置可否解除患者是否咬住气管插管插入牙垫或肌松重新插管NNYN50对呼吸机报警的反应气道高压报警手法通气困难?呼吸机故障N吸痰管伸入>25cmY镇静肌松顺利进行通气寻找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病变气胸肺不张实变Y呼吸肌费力体检及胸片YN51对呼吸机报警的反应手法通气通气阻力呼吸