骨关节病例分析课件

作为一名治疗师，必须通过恰当及全面系统的查体才能对一个患者的骨骼肌肉系统做完整的评估。在工作中不难发现，我们诊断的过程就是一个应用解剖知识的过程；我们的治疗过程就是一个以问题、功能为导向的思路过程。说到这就会想到最常用的方法：SOAP笔记。其包括四部分内容，分别是（1）主观方面（subjective)（2）客观方面（objective）（3）评估（assessment）（4）计划（plan）。这种方法只要注意应用，可以很有效地帮助治疗师解决、判断问题。主观方面（subjective）：即是询问患者的详细病史。一份可靠的病史应当包括完整的外伤和治疗过程。通常情况下，评估部分是最具有临床意义的，但是有时仅仅通过患者的主诉就可以做出诊断，或者说疾病的诊断是明确的，病史也还能提供许多功能的异常，可以给我们的治疗和预后提供指导。想想在临床工作中常常会碰到有些患者在提供病史的时候，会提到一些红旗指标和症状，虽然提示不是肌骨系统的问题，但它却可能是其他系统的疾病问题，这也应该是治疗师需要注意的。癌症：夜间持续性疼痛；不明原因的体重减轻（如2周内体重减轻4.5-7kg）；食欲缺乏；不明肿块；不明原因的疲劳。心血管：气短；头晕眼花；胸部疼痛或负重感；身体任何部位的跳痛；四肢地位的持续剧痛；足部苍白，疼痛；肿胀（无外伤史）。胃肠/泌尿/生殖系：经常腹痛或剧痛；经常心痛或消化不良；经常恶心或呕吐；膀胱功能改变或异常（如尿路感染）；月经不规律。神经：听力改变；无受伤史的经常或剧烈头痛；视力模糊；平衡、协调失常，跌倒；失语；突然无力。其他：发热或夜间盗汗；近期严重的情绪波动；无外伤史的关节红肿等。（2）肌骨系统中的病史——问诊患者的年龄有多大：疾病的发生有一定的年龄范围，eg骨质疏松、脊柱侧弯、退行性关节病等。患者的职业：一些职业可导致习惯性姿势或是反复扭伤可提示疾病的位置和病因。患者为什么来就诊：这常出现在主诉中，患者描述困扰他们的问题及其程度，这极其重要，有助于治疗师判断患者对治疗的期望值是否可实现。是否受外伤或过度的活动：了解受伤的机制及诱发因素是什么？在问及此类问题时，治疗师应该试着判断伤害力的方向、大小等，eg当脚固定，全身的重量集中在弯曲的膝盖上，膝关节受到外侧的打击时，会导致严重的恐怖三联征（胫侧副韧带、前交叉韧带和内测半月板的损伤）。症状是慢性还是急性发作：症状是隐匿起病，之后微痛，后发展为持续疼痛；还是以前在某个部位受伤过？若是曾经有明确的受伤史，通常情况下就能判定问题所在了。疼痛是否随着病情的发展?症状的急性发作是创伤引起还是其他因素？什么部位出现症状？患者指出的部位是明确的，还是一片区域？若是一片区域，提示病情相对较重或是疾病的牵涉等。患者初次发病时，疼痛或症状出现的部位？疼痛是一种主观感觉，每个人的表现都不相同，是一种复杂的感觉。疼痛部位移动吗？扩散吗？有无触发点？总之，疼痛症状是边缘化（疼痛区域随着损伤加重而扩大，或者向远端发展）还是中心化（疼痛区域随着好转病灶变小或变得更加局限）？是什么活动或运动导致的疼痛？一般肌骨疼痛是一种机械性的疼痛，从功能上讲，疼痛可以分为不同的水平，特别是在重复性负荷条件下。疼痛及其与重复性负荷活动程度的关系症状是慢性还是急性发作：症状是隐匿起病，之后微痛，后发展为持续疼痛；还是以前在某个部位受伤过？若是曾经有明确的受伤史，通常情况下就能判定问题所在了。疼痛是否随着病情的发展?症状的急性发作是创伤引起还是其他因素？什么部位出现症状？患者指出的部位是明确的，还是一片区域？若是一片区域，提示病情相对较重或是疾病的牵涉等。患者初次发病时，疼痛或症状出现的部位？疼痛是一种主观感觉，每个人的表现都不相同，是一种复杂的感觉。疼痛部位移动吗？扩散吗？有无触发点？总之，疼痛症状是边缘化（疼痛区域随着损伤加重而扩大，或者向远端发展）还是中心化（疼痛区域随着好转病灶变小或变得更加局限）？是什么活动或运动导致的疼痛？一般肌骨疼痛是一种机械性的疼痛，从功能上讲，疼痛可以分为不同的水平，特别是在重复性负荷条件下。疼痛及其与重复性负荷活动程度的关系症状出现了多长时间？持续的时间或频率是多少？这有助于判断是急性（10d内）？亚急性（10d-7w）？慢性（大于7w）？慢性病急性发作（常发生于受伤组织再次受伤）？患者有无保护受伤部位的动作？疼痛的症状以前是否发生过？如果发生过，这次的症状与第一次发作时是否一样？若不一样，有何不同？疾病最开始的位置在什么地方，扩散了没有？若是有好转，经历的时间是多久？有无缓解措施？疼痛是持续性的、周期性的还是间歇性的（伴随某特定运动）？或是偶发性的？疼痛是否与休息、活动、某种姿势、内脏功能以及一天中的某个时刻相关？若是活动时疼痛，静息时减轻，提示与运动有关的机械性疾病，比如粘连；清晨出现疼痛伴僵硬，运动后好转，提示有慢性炎症和水肿；白天进展性疼痛，提示关节充血；休息时疼痛或运动开始时有疼痛，而结束时减轻，提示有急性感染；不受休息活动影响的疼痛，提示是骨本身的疼痛或与器官紊乱有关的疾病；慢性疼痛通常与多种因素有关，比如疲劳、某种姿势或活动；外周神经卡压症状，比如长时间行走后出现疼痛或是跛行提示腰椎管狭窄（神经性间隙性跛行）或动脉问题（循环性间隙性跛行）等。疼痛是什么性质？神经痛往往表现出刺痛、剧痛、锐痛、灼痛，而且会随着特定神经的分布传导。患者的感觉是什么类型的，不正常的感觉发生在什么地方？如果问题发生在骨，通常只有轻微的放射痛；如果神经根受到了压迫，脊髓最外层硬脊膜受压会产生放射痛；如果神经干受到压迫，不会有疼痛，但却会有针刺感或是麻木感；若是神经本身受到影响，表现的就是牵涉痛。关节有无绞锁、刺痛、不稳定或失控？绞锁并不是关节不能活动，而是不能伸展开，如膝关节的半月板损伤、关节内游离体的移动患者是否做过相关的影像学检查？患者是否有过手术史？若有，应该确定手术的时间、手术部位及手术名称等。举个列子腰及坐骨神经痛（1）患者的职业、工作姿势、有无扭伤史；（2）是否反复发作，症状仅限于腰部还是腿部，有无下肢的放射痛，疼痛与咳嗽和喷嚏有无关系；（3）症状与气候变化的关系，与自身躯干运动的关系是否密切，有无间隙性跛行；（4）有无下肢或会阴部的感觉异常；（5）有无二便功能的异常等为此，治疗师若是得到一份准确、详细的病史是非常重要的。聆听患者，他会告诉你有什么不适！一个有经验的治疗师根据病史就可做出一个初步的诊断。而后续的客观检查、评估都是为了确定、修改或是推翻前面的经验诊断进行的。患者，男，46岁，办公室职员，颈间不适近10年，时有缓解，近4天出现左上肢放射性麻木，左手感觉异常，颈椎各个方向运动受限伴疼痛，向左侧旋转时疼痛加重，站立位双肩不等高。爱好打太极捆，每周一次，每次1个小时。要求1.完善信息，用2种方法检查2.完成功能障碍的评估，确定目标3.给出治疗方案，一种运动疗法，一种运动体操八、特殊检查1、检查神经系统症状的实验2、上位运动神经元损伤的检查（颈椎病）3、血管征的检查4、眩晕与头晕的检查5、颈椎不稳的检査6、第1肋骨活动性检査7、胸廓下口综合征检査一、应用解剖二、视诊三、主动运动四、被动运动五、等长抵抗运动六、外周关节的筛查七、功能评估1、头部和颈部的姿势2、肩部高度3、肌肉痉挛或存在不对称是否存在三角肌萎缩（腋神经瘫痪）或斜颈（肌肉痉挛、紧张或胸锁乳突肌突起）？4、面部表情5、骨与软组织的轮廓6、正常的坐姿1.患者病情简介72岁患者，女性，6月前无明显诱因下出现双膝隐痛，无肿胀、发热，休息时缓解，活动后加重，未予治疗。2个月前双膝疼痛逐渐加重，以右膝为甚。期间曾于某中医院就诊，行X线及MR检查（具体不详），予保守治疗，症状未见明显改善。因近来症状加重，今为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“右膝骨关节炎”收入院，入院症见：跛行，双膝疼痛肿胀，以右膝为甚，活动后加剧。专科检查：跛行，