急性兴奋激越治疗课件

精神分裂症与其它急性精神障碍

兴奋激越的临床特点及处置方法1精神分裂症治疗目标的演变

1960s前1960-70s1980s1990s

21世纪减少攻击性减少自伤在家属帮助下可以院外治疗控制阳性症状延缓复发控制阴性症状1960s前1960-70s1980s1990s改善认知功能回归社会21世纪2布鲁勒（Bleuler，1911）对精神分裂症阴性症状的最早认识！即提出的“4A”症状联想障碍（Association）情感淡漠（Apathy）意志缺乏（Abulia）内向性（Autism）

3基本症状与附加症状；与思维联想障碍相关，幻觉妄想是附加的等，附加症状可以见于任何精神病中；精神分裂症的特征是基本症状—阴性症状50年代：Schneider提出一级症状（11）：评议性幻听、争论或议论性幻听、思维化声、思维被广播、思维被夺、思维插入、被动意志、被动行为、被动情感、躯体被动体验与妄想知觉、思维化声4精神分裂症五维症状阳性症状症状群阴性症状症状群兴奋、激越攻击症状群情感症状群认知功能症状群5Schizophrenia

positivesymptomsnegativesymptomsAnx

/

depaggressivesymptomscognitivesymptoms10-1StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)6positivesymptomspsychoticdepressionbipolarchildhoodpsychoticillnessesschizo-affectiveAlzheimer’s10-2StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)7negativesymptoms

deficitenvironmentaldeprivationpositivesymptomsEPSdepression10-3StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)8schizophreniaAlzheimer’sautismpoststroke10-4StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)cognitivesymptoms9bipolarADHD/conductdisorderborderlinepersonalitydisorderchildhoodpsychosisschizophreniaAlzheimer&dementias10-5StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)aggressivesymptoms10bipolartreatmentresistantpsychoticdepressionorganicmajordepressionchildschizophrenia/schizoaffective10-6StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)depression11激越(agitation)定义狭义的定义：明显的一组生理和心理性症状，坐立不安和过多的肢体活动，并伴有焦虑广义的定义：是一组非特异的、相对无关的兴奋性行为异常，见于多种精神障碍，通常表现为波动性病程特点12其他某些兴奋性行为症状与激越症状部分重叠或是同义语，如：akathisia（静坐不能）,restlessness、fidgetiness（坐立不安、烦躁）、hyperactivity、jitteriness（紧张不安、抖动）这些术语所描述的症状是一种起源于生理或心理不安；缺乏组织和无目的精神运动性活动状态13兴奋定义精神运动性兴奋：终日忙碌不停、思维不停活动、放歌好舞、胡写乱划、事事干预等运动性兴奋：见于青春型、紧张型以及器质性疾病的兴奋状态1.兴奋－愤怒、言语及动作增多2.敌意与冲动－辱骂、暴叫、威胁性姿态和言语3.攻击－伤人、毁物4.不合作－违拗、缄默5.幻觉行为-命令性幻觉为主…14

兴奋、激越的临床表现及特点运动性不安对刺激的反应性增高易激惹不适当和/或无目的言语或动作睡眠减少症状具有不断波动的特点15严重的兴奋激越可导致：需紧急治疗的精神科急诊暴力、破坏性行为极度的痛苦伤害自己、照料者或其他人16临床通常用各种手段的镇静作用

控制兴奋、激越症状！

17镇静作用

对于急性兴奋躁动、行为紊乱，镇静作用是必要的，因为：

－－镇静作用有助于控制兴奋、躁动、睡眠障碍等急性期症状－－其他方法难以奏效18控制兴奋激越的治疗手段通过两种手段来实现抗精神病药物抑制DA能神经元功能的亢进抑制NE能神经元的紧张性使用BDZ增强GABA能神经元的抑制作用19抗精神病药物－镇静作用机制网状结构上行激活系统：含有a1肾上腺素受体，抗精神病药物可能通过阻断a1肾上腺素能受体，产生对网状结构的抑制，从而产生镇静作用儿茶酚胺：（含去甲肾上腺素）对学习和记忆有促进作用。所以，对中枢a1肾上腺素受体的阻断有损学习和记忆功能，影响认知功能GABA系统：网状结构和丘脑皮层投射系统中GABA对大脑的兴奋和抑制起调节作用20抗精神病药物－镇静作用的生化机制组织胺能神经系统调节脑的整体功能组织胺能神经元位于丘脑后部，有三种组织胺受体（H1、H2、H3）分布于不同的脑区组织胺生理作用组织胺又称觉醒胺（Wakingamine)，与网状结构的激醒作用非常相似脑室注入组织胺可使血压升高，抑制摄食，改变学习行为和记忆21BDZ与非经典抗精神病药物镇静作用的区别两者镇静作用的生化机制不同BDZ的镇静作用：增强GABA能神经元的抑制作用APD(非经典抗精神病药物)：抗精神病作用:DA、5-HT镇静作用：H1、GABA、NEBDZ等镇静安眠药的镇静作用对精神病性症状只能发挥辅助治疗作用，无根本治疗作用镇静作用并不是抗精神病药物的本质作用22镇静作用的弊病影响患者认知功能，镇静作用(尤其是H1受体)影响生活质量影响治疗依从性与体重增加有关与性功能障碍有关因此，不必要的镇静最终影响患者的社会功能，不利于全病程治疗23兴奋激越的治疗发展过程1950s，巴比妥类药物＋传统的电休克疗法1960s，氯丙嗪非肠道给药…1970s，高剂量氟哌啶醇1980s，低剂量氟哌啶醇+BDZ(罗拉西泮)1990s，BDZ(罗拉西泮、氯硝西泮)＋利培酮／或奥氮平/或思瑞康/改良的电休克疗法＋合并抗精神病药物Hughes.JEmergMed.Submit1996.24注射给药控制兴奋激越的方法注射给药控制兴奋的常用方法快速神经阻滞剂化(RN)快速安定化(RT)25快速神经阻滞剂化传统高效价药物短时间内连续注射：显著的抗精神病作用，达到快速的神经阻滞剂化Hal：10-20mg重复肌注，日剂量可高达60mg或以上（并用非那根）小剂量Hal短时间内连续注射（并用非那根）每次肌注5mg；间隔30-60min；或两小时注射的方法可连续2-4次；或加量26快速神经阻滞剂化的评价大剂量并不比标准剂量更为有效不良反应多且严重EPS、急性肌张力障碍常见静坐不能可加重激越神经阻滞剂恶性综合征(MalingSyndroms)耐受性差27快速安定化（短期镇静）短半衰期BDZ短时间内连续注射肌注罗拉2－4mg1-2mg/每隔15-30分连续肌注1-3次，无效者4-6次/24hrs.长半衰期BDZ每日规律注射，如氯硝西泮肌注（或静注），2－4次／每日肌注，或多次改良的快速安定化小剂量Hal注射合并罗拉注射苯二氮卓类药物＋利培酮／或奥氮平28改良的快速安定化的意义及评价控制某些兴奋的有效性与神经阻滞化疗效相当，可达到快速镇静的作用（Rapidtranquilization)有效限制病人行为，防止自杀、伤人和其他攻击性行为,减少约束时间增加病人对治疗的顺从性29半衰期短，使患者迅速清醒，利于明确诊断降低抗精神病药物的用量，减少EPS的发生，耐受性更好；药物交互作用少，利于全病程治疗苯二氮卓类的不足：呼吸抑制；过度镇静30

美国急诊精神病学会控制

激越兴奋的观点抑制DA能和NE能神经元，以及增强GABA能神经元抑制作用的药物，都可以缓解精神病性兴奋激越目前尚无证据表明传统抗精神病药在兴奋激越控制方面优于BDZBDZ合并非典型药物控制兴奋激越的作用优于传统抗精神病药；至少疗效相当MichaelH.Allen,M.D.JClinPsychiatry2000;6131BDZ合并非典型药物是一种安全的控制兴奋激越的理想治疗，更利于患者长期的全病程治疗老年兴奋激越患者使用非典型药物具有明显优势使用非典型药物控制兴奋激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量（个体差异？）有效剂量：维思通5-7天（4-6mg/d.）；奥氮平1-3天(20-30mg/d.)；思瑞康3-5天(600-800mg/d.)控制兴奋激越的有效剂量32具体使用方法药名

加量方法

推荐剂量维思通：前3天0.5mg/d.后4天1mg/d.4-6mg/d.奥氮平：第1天10mg/d.第2天10mg/d.第3天10mg/d.20-30mg/d.思瑞康：第1天100mg/d.第3天300mg/d.第5天500mg/d.第6天600-800mg/d.600-8mg/d.33病人对药物的选择＊国际研究紧急行为专家组在北美患者的调研结果患者对控制兴奋药物的选择依次为：苯二氮卓类非经典抗精神病药传统抗精神病药34BDZ＋利培酮

－精神病兴奋激越的理想治疗BDZ+利培酮利培酮利培酮的D2受体阻断作用有利于控制兴奋激越利培酮的

1肾上腺素能受体阻断作用有利于控制兴奋激越利培酮的5-HT2受体阻断作用可减轻EPSBDZ可增强GABA能神经元抑制作用起效较快35奥氮平药控制兴奋激越症状快速加量方案：治疗早期的奥氮平血浆浓度较高，可以加快对兴奋激越的控制奥氮平的药代动力学是线性的，与剂量成正比。例如：单剂量20mg的第一天血浆浓度大致是单剂量10mg的2倍药代动力学模型提高20mg的稳态血浓度基本近似于剂量递增方案（安全性）36多种受体的拮抗剂对D2受体有中等程度的亲和力对5HT2

受体的结合率大于

D2受体对a1

和组胺受体亲和力较强未发现对胆碱能受体具有亲和力思瑞康受体作用Goldstein1996;199937思瑞康的药理学基础GoldsteinandArvanitis1995;Goldsteinetal1993;Ellenbroeketal1996新型抗精神病药如氯氮平、奥氮平及思瑞康与D2受体的亲和力低，是由于这些药物解离速度较快与经典抗精神病药的动物研究比较，思瑞康表现明显的药理活性，D2受体的亲和力低作用选择性作用于边缘系统与氟哌啶醇对比较敏感的猴子进行的实验比较，发现思瑞康对肌张力影响小38EPS剂量依赖性EPSTD催乳素升高抗胆碱能作用氯丙嗪+~+++++++++++甲硫达嗪+++++++++++氟哌啶醇+++++++++±+++氯氮平000+++0利培酮++++低0~±±奥氮平+++低±0~±思瑞康0低0±0典型抗精神病药与非典型

抗精神病药的比较-不良反应0=缺乏;±=最小;+=轻度;++=中度;+++=重度

低血压镇静体重增加+++++++++++++++++++++++++++~++++±+~++++++~+++~++±39闭经泌乳骨质蔬松症阳痿男子乳房女性化催乳素的持续升高性功能障碍血浆催乳素的持续升高-

引起的可能后果40合并内科疾病、共病时药物的选择一线二线谵妄利培酮奥氮平、奎地平痴呆利培酮奥氮平、奎地平糖尿病利培酮、奎地平心律不齐BDZ＊利培酮奥氮平、奎地平TD/急性肌张力障碍奎地平奥氮平、利培酮孕妇BDZ＊利培酮50位国际研究紧急行为专家的建议41不同疾病兴奋激越临床特点精神分裂症躁狂症抑郁症：伴有激越、精神病性症状器质性兴奋激越症状神经症中枢神经系统疾病药源性－其它…42人工常温冬眠注射治疗－CPZ+Hib:各50mg／天注射，分静脉、肌肉注射三天后可静脉注射，原则单一用药；剂量可以达到400mg／天－氟哌啶醇快速注射：小剂量、多次、快速锥体外系不良副反应患者依从性差扩散注射，防止注射部位感染精神病性兴奋激越治疗具体操作43苯二氮卓类注射合并抗精神药物使用－精神药物的选择要注意患者兴奋激越特点－剂量控制－副反应…可以减轻；可以混合表现不良反应改良电休克44躁狂症兴奋激越的治疗情感稳定剂合并抗精神病药－碳酸锂；丙戊酸钠；卡马西平…－推荐使用非典型抗精神病药物电休克疗法心理治疗45控制兴奋激越国内多中心研究（设计）入组标准：1.诊断精神分裂症或分裂样精神障碍患者2.PANSS总分≥60分3.PANSS兴奋五条目至少2项满足下列标准幻觉行为、兴奋、敌对、不合作、冲动控制缺乏：3～5分疗效评价：PANSS总分PANSS兴奋五条目达到有效治疗所需时间副反应采用TESS量表46给药方法利培酮(2~4mg/d)＋氯硝西泮(2~6mg/d),im氟哌啶醇5～20mg/d,im氯氮平250~450mg/d,p.o.利培酮2～6mg/d,p.o.氟哌啶醇8~16mg/d,p.o.氯氮平200~450mg/d,p.o.急性兴奋激越患者1～7天急性兴奋阶段8～56天后续治疗n=88n=84n=82n=87n=73n=83＊所有肌注药物一律在10天内全部撤出；如再需镇静药物，则在肌注停止后给与口服苯二氮卓类47最终药物剂量利培酮口服mg氯硝西泮肌注mg氟哌啶醇mg氯氮平口服mg急性兴奋阶段（1-7天）2.72+0.583.38+0.8815.5±4.6

122.18±39.39

后续治疗阶段（8－56天）4.08±0.61

－14.38±6.29

282.13±79.52

＊三组被试者治疗前：年龄、首发病年龄、性别、本次病期、基线PANSS总分、PANSS兴奋因子分均无统计学差异48急性兴奋阶段PANSS总分的变化（前7天）PANSS总分的改变急性阶段PANSS总分各时点的比较P>0.0549急性兴奋阶段PANSS兴奋因子总分变化

（前7天）P>0.05三组在急性阶段对兴奋的控制，均获得很好的疗效，组间未见明显差异（P>0.05)50达到疗效时所需时间＊有效治疗的标准：相对基线的减分率>40%例数有效病例数有效时间中位数（天）利培酮组88674.44氯氮平组84635.29氟哌啶醇组82644.71P值0.469利培酮组达到有效治疗所需时间的中位数最短，而氯氮平组最长，表明利培酮合并氯硝西泮呈现出起效较快的趋势。但三组之间尚未达到统计学上的差异。51急性兴奋阶段的主要不良反应（前7天）氟哌啶醇组利培酮组氯氮平组肌强直（57％)扭转性运动(21%)肌强直（17％）便秘增多(43%)震颤（48％)震颤（18％）流涎(33%)静坐不能（40％)静坐不能（18％）心动过速(25%)嗜睡(21%)失眠(16%)失眠与嗜睡（17％)嗜睡(35%)口干和视物模糊(18%)头昏（11%)头晕(17%)

利培酮组相对其他两组副反应发生率低，耐受性更好52后续治疗阶段PANSS总分变化（7－56天）

研究终点时,三组的PANSS总分均较基线有明显改善；

PANSS总分的改善在氟哌啶醇组与氯氮平组之间、利培酮组与氯氮平组之间无统计学差异（P>0.05）；但利培酮组PANSS总分的改善显著优于氟哌啶醇组，并有统计学意义*

P<0.01(利培酮v.s.氟哌啶醇)53

后续阶段的不良反应（7－56天）氟哌啶醇利培酮组氯氮平组肌强直(71%)肌强直(37%)便秘（63%)震颤(70%)震颤(31%)流涎(55%)静坐不能(59%)静坐不能(42%)