药物性肺损伤

概述药品引发肺损伤（drug—inducedlunginjury）是药品在呼吸系统，包含肺、支气管、肺血管及胸膜等出现不良反应总称。近年来伴随新型抗肿瘤靶向药品和生物治疗制剂不停出现，药品性肺损伤发病率呈逐年增高趋势。与药品性肝损伤和药品性肾损伤相比，药品性肺损伤远没有引发医学界尤其是呼吸科医生重视。药物性肺损伤第1页概述因为药品性肺损伤临床表现多样，缺乏特异性诊疗方法，该病被误诊和漏诊情况时有发生。临床医生尤其是呼吸界同仁对药品性肺损伤应加以重视。药物性肺损伤第2页概述到当前为止已报道能够引发药品性肺损伤药品大约有350种。几乎涵盖全部种类药品。所以临床医师在使用任何药品时，都应时刻警觉药品性肺损伤发生。累及部位可从支气管、肺泡、肺间质到胸膜、纵隔和肺血管。药物性肺损伤第3页概述药品性肺损伤临床表现各种多样，可谓种类繁多，表现各异。起病时间可从用药后几分钟到用药数月甚至多年后发生。严重程度可从无症状或轻度咳嗽到呼吸衰竭甚至死亡!药物性肺损伤第4页药品性肺损伤类型间质性肺炎是药品性肺损伤中最常见类型，包含：弥漫性肺泡损伤非特异性间质性肺炎机化性肺炎过敏性肺炎闭塞性细支气管炎淋巴细胞性间质性肺炎等药品还能够造成原有间质性肺疾病急性加重。药物性肺损伤第5页造成间质性肺炎常见药品抗肿瘤药品（包含各种针对Her-2、VEGF/VEGFR、PDGF、EGFR、roTOR、cMet及KIT等靶向治疗药品）细胞毒性药品（博来霉素、甲氨蝶呤、环磷酰胺及马法蓝等）生物治疗制剂（利妥昔单抗、干扰素、IL-2及PD-1/PDL-1抑制剂等）心血管药品（胺碘酮等）抗生素等药物性肺损伤第6页间质性肺炎临床症状临床症状为咳嗽、呼吸困难和低氧血症，偶有发烧。影像学主要表现为弥漫性磨玻璃影、网格影，少数会出现斑片状实变和结节影，部分患者会发展为弥漫性纤维化甚至蜂窝样肺。其主要机制是药品直接造成肺泡上皮损伤或药品造成机体免疫调整异常发生免疫介导性肺损伤药品引发间质性肺炎很轻易与肺原发疾病以及肺部感染、心力衰竭、肺栓塞等混同，所以诊疗和判别诊疗比较困难。药物性肺损伤第7页药品造成气道疾病药品造成气道疾病包含喉头水肿、支气管痉挛和咳嗽等。这类患者症状比较突出，比如喉头水肿能够造成窒息而危及生命，但胸部影像学不一定会有异常表现。所以诊疗常需要详细用药病史。药物性肺损伤第8页药品造成气道疾病常见药品包含：抗生素（青霉素类、头孢菌素类、磺胺类等）生物制品（血浆制品、疫苗、抗毒素等）心血管药品（β-受体阻滞剂、血管担心素转化酶抑制剂等）非甾体类抗炎药品等致病机制大致可概括为过敏反应、药理反应和直接刺激三个方面。普通来说，只要对这类药品有足够警觉性，诊疗并不困难。药物性肺损伤第9页弥漫性肺泡出血除了抗凝和溶栓药品能够引发弥漫性肺泡出血外，有些药品也可引发弥漫性肺泡出血。包含因为直接细胞毒性作用造成肺泡上皮细胞或肺毛细血管内皮细胞损伤药品，如胺碘酮、吉非替尼、西罗莫司和强效纯可卡因等；或能够造成过敏反应药品，如丙硫氧嘧啶、青霉素、柳氮磺胺吡啶和肼苯哒嗪等。药物性肺损伤第10页药品引发肺水肿可分为心源性和非心源性后者又可分为ALI/ARDS型和非ALI/ARDS型心源性肺水肿是药品对心血管系统有直接影响，造成左心室功效下降所致，常见药品有：α-受体激动剂、β-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。非心源性肺水肿是因为药品直接引发肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤（ALI/ARDS型）和因为过敏反应造成肺毛细血管渗透性增加（非ALI/ARDS型）所致。该类损伤临床也很轻易误诊。药物性肺损伤第11页其它临床表现除了上述常见药品性肺损伤外，还能够有许多其它临床表现如氨基糖苷类抗生素和肌肉松弛药引发呼吸肌功效障碍药品引发胸腔积液、肺血管疾病（包含肺栓塞、肺动脉高压）、嗜酸粒细胞性肺炎和血管炎等使用干扰素后造成了胸内结节病长久使用复方薄荷滴鼻液引发脂质性肺炎药物性肺损伤第12页药品性肺损伤诊疗普通经过用药与肺损伤发病与好转之间关系来确定，但因为不一样个体和不一样药品在肺损伤发生时间、药品累及剂量及临床表现等方面均无特定性，加之患者应用药品通常不只一个，所以临床确诊极为困难，很多病例只能归为可能与药品相关范围。药物性肺损伤第13页

临床确诊药品性肺损伤标准

（1）有服用已知能造成药品性肺损伤药品病史；（2）临床表现与文件报道一致；（3）已排除能引发相同临床表现其它原因；（4）停药后临床表现改进；（5）再次服药后临床表现恶化。药物性肺损伤第14页临床确诊药品性肺损伤惯用辅助检验到当前为止，不论是影像学检验还是血清学检验或病理学检验，对药品性肺损伤诊疗均无特异性，检验对药品性肺损伤确诊无价值，但能够排除感染、肿瘤、肺泡蛋白沉积症和肺泡出血等原发病。假如已经明确诊疗，经过BALF细胞分类能够了解药品性肺损伤类型，药物性肺损伤第15页临床确诊药品性肺损伤惯用辅助检验惯用辅助检验以下：（1）BALF：③若淋巴细胞>15%，提醒药品性肺损伤可能为非特异性间质性肺炎、机化性肺炎、过敏性肺炎、闭塞性细支气管炎或淋巴细胞性间质性肺炎，④若中性粒细胞>50％则提醒为弥漫性肺泡损伤；⑤若嗜酸粒细胞>25%则提醒为嗜酸粒细胞性肺炎。药物性肺损伤第16页临床确诊药品性肺损伤惯用辅助检验惯用辅助检验以下：（2）KL-6：作为间质性肺疾病标志物，KL-6升高仅见于弥漫性肺泡损伤和慢性间质纤维化患者，机化性肺炎、过敏性肺炎和嗜酸粒细胞性肺炎未见升高。（3）药品淋巴细胞刺激试验（DLST）：被认为是判断患者是否对试验药品过敏有效伎俩，近年来发觉，不一样药品阳性率从干扰素-120.2%到NSIAD类89.5%，平均阳性率仅为66.9%，而且药品假阳性率和假阴性率较高，所以限制了该方法应用。药物性肺损伤第17页药品性肺损伤发病机制尚不完全清楚，当前认为可能机制以下：（1）氧自由基损伤；（2）细胞毒药品对肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞直接毒性作用；（3）磷脂类物质在细胞内沉积；（4）免疫介导损伤。

一些其它原因，如年纪、种族、合并间质性肺疾病、基础呼吸功效、肾功效情况、高浓度氧疗、放化疗病史、全身状态以及药品在肺组织中浓度分布和亲和力等均相关系。药物性肺损伤第18页药品性肺损伤预防药品性肺损伤重在预防，一旦发生，首先必须马上停用致病药品，然后依据患者症状和严重程度给予对症处理，同时酌情使用糖皮质激素。轻症患者可应用泼尼松0.5～1.0mg·kg-1·d-1（或等效剂量）口服或静脉注射，重症患者出现呼吸衰竭时可应用甲泼尼龙500～1000mg/d连用3d，之后给予1.0mg·kg-1·d-1，并逐步减量。大部分患者主动治疗后可逐步恢复，预后很好，少部分弥漫性肺泡损伤或