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文档简介
祁阳县人民医院病历记录姓名:刘倩科室:产科住院号:317818入院记录姓名:刘倩籍贯:永州市祁阳县性别:女住址:祁阳县三口塘年龄:34岁入院日期:2014-10-1410:00婚姻:已婚记录日期:2014-10-1412:00职业:务农病史陈述者:患者本人民族:汉族可靠程度:可靠主
诉:月经增多2年余,加重3个月。现病史:平素月经规则,15岁5-6/28-30天,量中,色红,无明显痛经,无血块。2012年11月开始无诱因出现月经增多,经期第2-3天量有如潮水涌出,色暗红,伴血块,偶伴头晕,腰酸、下腹坠胀,无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊,行B超检查未见异常,自服中药调理,上述症状稍缓解.近3个月来,经量进一步增加,量如平时经量2倍,服用中药无缓解,为进一步治疗而来我院就诊,门诊行B超提示:子宫增大,宫内稍高回声区(内膜增生过长?)宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查;2、中度贫血"收住我科。自发病以来,精神好、食欲、睡眠尚可,大便正常,体重无明显减轻。既往史:否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史,无药物及其他接触物的过敏史,预防接种史不详。系统回顾:呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无手足多汗症3发作,无呼吸困难及胸痛史。循环系统:无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史,无高血压史。消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。泌尿生殖系:除现病史外,无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。无移动性浊音。双肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,4次/分。胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。生殖器:详见专科情况。肛门直肠:无脱肛及痔核。脊柱四肢:脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张,肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。神经系统:四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。专科情况:妇检:外阴发育正常,阴道畅,宫颈I度糜烂,肥大,有数个那氏囊肿,子宫后位,增大如孕6周,质中,活动好,无压痛,双侧附件区未及包块,无压痛。辅助检查1、三大常规:血常规示WBC6.29X109/L,N56.6%RBC4.34X1012/L,HGB87g/L,PLT388X109/L,血型"O"型。2、血液生化:HCO3-21mmol/LGLu5.4mmol/LBun3.8mmol/LCrea56umol/LK+3.9mmol/LNa+138mmol/LCL+107mmol/LCa2+2.14mmol/L。3、心电图:心电图时:窦性心律,心电图正常范围。4、B超、X光及其他特殊检查结果:门诊B超:子宫后位,宫体范围约6.5X6.2X5.8CM,形态规则,轮廓清楚,实质回声欠均匀,宫腔线居中,可见范围约3.7X1.2CM的稍高回声区,边界欠清楚,内部回声不均匀,延续至宫颈.宫颈部见一液区,边界清楚,内液透声好,直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示:子宫增大,宫腔内稍高回声区(内膜增生过长?)宫颈小囊肿。病历摘要患者刘倩,女,40岁,因"月经增多2年余,加重3个月"于2014年10月14日08时40分门诊入院。病史特点及入院时情况:(1)已婚妇女,40岁。(2)平素月经规则,15岁5-6/28-30天,量中,色红,无明显痛经,无血块。2006年11月开始无诱因出现月经增多,经期第2-3天量有如潮水涌出,色暗红,伴血块,偶伴头晕,腰酸、下腹坠胀,无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊,行B超检查未见异常,自服中药调理,上述症状稍缓解.近3个月来,经量进一步增加,量如平时经量2倍,服用中药无缓解,为进一步治疗而来我院就诊,门诊行B超提示:子宫增大,宫内稍高回声区(内膜增生过长?)宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查;2、中度贫血"收住我科。自发病以来,精神好、食欲、睡眠尚可,大便正常,体重无明显减轻。(3)既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史,否认药物过敏史。15岁5-6/28-30天,末次月经2008年10月07日,现干净2天。孕2产1,足月顺产1个,小孩健在,94年人流1次。(4)T36.0℃,P83次/分,R20次/分,BP120/83mmHg,神清,心肺未闻异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,未扪及异常包块。妇检:外阴发育正常,阴道畅,宫颈I度糜烂,肥大,有数个那氏囊肿,子宫后位,增大如孕6周,质中,活动好,无压痛,双侧附件区未及包块,无压痛。(5)门诊B超:子宫后位,宫体范围约6.5X6.2X5.8CM,形态规则,轮廓清楚,实质回声欠均匀,宫腔线居中,可见范围约3.7X1.2CM的稍高回声区,边界欠清楚,内部回声不均匀,延续至宫颈.宫颈部见一液区,边界清楚,内液透声好,直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示:子宫增大,宫腔内稍高回声区(内膜增生过长?)宫颈小囊肿。初步诊断:1、子宫占位性质待查:子宫粘膜下肌
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