贲门癌的教学疾病查房-课件

胃贲门癌的教学疾病查房人员：张佳伟、梅阳阳、周蕾、张霞、吴礼淑贲门癌的教学疾病查房-查房目标了解胃癌的病因、转移途径、临床表现等熟悉胃癌病人术后并发症的观察防治掌握胃癌的护理及健康指导熟悉胸腔闭式引流管及肠内营养的护理掌握深静脉置管的护理贲门癌的教学疾病查房-概念胃癌是位于上皮的恶性肿物，发病率在男性肿瘤中经次于肺癌，占第二位，在女性恶性肿瘤中居第四位。胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，死亡率为25.23/10万，好发年龄在50岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2：1.贲门癌的教学疾病查房-病因1.地域环境及饮食生活因素；2.幽门螺旋杆菌感染；3.癌前病变和癌前状态；4.遗传因素。贲门癌的教学疾病查房-转移途径1.直接侵润：贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。2.淋巴转移：是胃癌的主要转移途径，早期胃癌可有淋巴转移。进展期胃癌的淋巴转移高达70%左右。3.血行转移：最常见转移至肝，其他为肺、胰、肾、骨骼等处。4.腹腔种植：当胃癌组织浸润穿透浆膜后，癌细胞可脱落种植腹膜和脏器表面形成转移结节。贲门癌的教学疾病查房-临床表现1.症状早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道症状，无特异性。随病情进展，症状日益加重，常有上腹疼痛，食欲不振，呕吐，乏力，消瘦等症状。不同部位的胃癌有其得胃癌有其特殊表现，肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便。2.体征：约90%病人有胃癌扩散的表现，左锁骨上淋巴结肿大，黄疸，腹水，腹部包块，直肠前凹扪及肿块等；晚期胃癌病人可出现消瘦，贫血营养不良甚至恶病质等表现。贲门癌的教学疾病查房-确诊胃癌的检查实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析X线钡餐检查：

早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影进展期胃癌的X线表现，诊断率可达90％以上结节型：充盈缺损溃疡型：胃轮廓内龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄胃镜+活组织检查：为目前最可靠的诊断手段贲门癌的教学疾病查房-病史一般资料：患者，李正茂，男，69岁，外科748床，住院号42271，已婚，汉族。主诉：吞咽梗阻感伴纳差3月余。现病史：患者3月前开始出现进食吞咽梗阻感，伴胃纳差，食欲减退，有反酸，伴胸骨后有烧心感，无黑便，无腹胀腹痛，无肛门停止排气排便。10天前至我院门诊，查胃镜示：食管Ca？，病理报告示：“贲门”腺癌。为进一步治疗而收住。贲门癌的教学疾病查房-体格检查：体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：142/74mmHg，体重：45kg。查体：神志清楚，消瘦貌，口齿欠清。左锁骨上浅表淋巴结未触及及肿大，双肺听诊呼吸音稍粗，腹稍胀，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波，中上腹存有压痛，无反跳痛。肝脏脾脏肋下未触及，全腹未触及明显包块，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/每分。双下肢无浮肿。辅助检查：2011-12-02本院，胃镜：食管Ca？2011-12-05本院，病例报告：“贲门”腺癌贲门癌的教学疾病查房-既往史：舌溃疡行舌体部分切除术后3年个人史：无吸烟、偶有饮酒习惯。家族史：否认家族遗传史。社会支持系统：家人关心，经济状况良好。贲门癌的教学疾病查房-辅助检查2011-12-131.癌胚抗原：57.9ng/ml，BNT：273pg/ml，总蛋白：55.6g/l，白蛋白：24.0g/l，RBC：3.3*10^12/l,HB：86g/l

2.心超示：两房偏大，主动脉瓣退变，二尖瓣轻微反流，左室舒张功能减低。2011-12-15CT示：胃底及贲门占位贲门癌的教学疾病查房-术前治疗2011-12-12

17：00外护二级、半流、保护胃黏膜及润肠通便等治疗，完善各项辅助检查。2011-12-1508:40于静脉营养对症治疗。2011-12-2608：30医嘱定明上午行贲门Ca根治术，于完善各项术前准备：麻会、皮洁、术前禁食水、留置导尿、清洁灌肠、备浓缩红细胞、留置胃管等。贲门癌的教学疾病查房-术后病情及治疗2011-12-2714：15在全麻+连硬麻醉下行贲门癌根治术，术后诊断：贲门食管癌，术后转入ICU。入科时患者神志清，精神软，呼吸平顺，留置胃管一条，持续胃肠减压中，引流出血性液，空肠营养管一条，在位，右颈内深静脉置管一条，左侧胸腔闭式引流管一条，水柱波动明显，留置导尿管畅，尿色黄，质清。医嘱予：ICU常规护理，重症监护，特级护理，吸氧3L/min，暂禁食，病重通知，测血糖q4h，气垫床，鼻胃管、空肠管留置护理，胃肠减压，深静脉（右颈内）留置护理，留置导尿管护理，胸腔闭式引流护理，腹带固定，镇痛泵持续镇痛。于抗感染对症支持治疗。贲门癌的教学疾病查房-术后病情及治疗2011-12-29-9:40患者由ICU转入我科继续治疗。予外护一级，禁食，胃肠减压，心电监护，胸腔闭式引流，静脉营养，抗感染对症支持治疗。2011-12-30改外护二级，停心电监护。2011-12-31医嘱予停胃肠减压管、停留置导尿管。贲门癌的教学疾病查房-术后病情及治疗2012-1-2医嘱予改流质饮食。2012-1-3停静脉营养。2012-1-5医嘱予改半流，停空肠营养管。2012-1-6医嘱停胸腔闭式引流管贲门癌的教学疾病查房-现在患者情况现患者精神可，呼吸平顺，诉无腹痛腹胀，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，深静脉置管在位，左胸部敷料干燥，切口愈合佳。舌红，苔腻，脉弦，胃纳呆，小便调，大便未解，夜眠欠安。病理报告示：1.胃中分化腺癌（隆起型），癌细胞浸润胃壁深肌层；2.手术下切端胃粘膜组织部分腺体轻度不典型增生；3.手术上切端无癌细胞侵犯；4.胃小弯淋巴结无癌细胞转移（0/4）5.胃大弯未触及明显淋巴结。胸部CT示两肺叶感染伴两胸腔少量积液。左侧胸腔液气胸、肺组织压缩约20%左右，为术后改变2012-1-4白蛋白示32.3g/l.贲门癌的教学疾病查房-查看病人贲门癌的教学疾病查房-护理问题及护理措施P1焦虑:与高龄、担心手术预后不佳、死亡威胁有关介绍病区环境、消除患者对医院的特殊场所和特殊气氛向患者讲解同类疾病病人预后的信息，提高患者对疾病恢复的信心动用家庭支持系统，使患者安心住院治疗对病人要和蔼可亲、沉着稳定，指导病人学习放松，深呼吸来缓解紧张心理。贲门癌的教学疾病查房-P2疼痛:与手术创伤有关正确宣教：正确的对待病人进行手术宣教，耐心的给与病人精神支柱增强病人的自信心，密切观查病人的情绪状态，多给他们一些倾诉的时间或时而分散病人对手术的注意力指导患者保持切口敷料，若有渗血、潮湿等及时更换观察疼痛性质，腹肌紧张的程度，以正确的评估可协助病人取半卧位或斜坡卧位，可减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛正确使用胸带，遵医嘱使用抗生素，必要时使用止痛剂指导病人有节律地深呼吸，达到放松的减轻疼痛的作用，保持胸腔闭式引流管的通畅按医嘱予药物止痛，如镇痛泵。贲门癌的教学疾病查房-P3体液不足:与术中失血、失液、术后各引流管失液及禁食有关建立静脉通道，遵医嘱给予液体和电解质的补充，补充白蛋白评估记录病人皮肤弹性及粘膜情况记录生命体征变化，注意有无低血容量的表现；遵医嘱给予止血药及输血，若出血量较多，及时通知医生；及时观察病人尿量，准确记录出入量，定期检测电解质及血红蛋白，注意患者的主诉评估记录引流液、尿液的色、量。贲门癌的教学疾病查房-P4活动无耐力:与疼痛、术后乏力及各引流管牵制有关给予患者晨晚间护理；协助患者生活护理；给予患者基础护理：如口腔护理、皮肤护理等，促进患者舒适妥善固定各引流管。遵医嘱补充液体和电解质。将常用物品按方便病人的原则定位放置，呼叫器放置在病人伸手可及之处以便有急事时呼叫。贲门癌的教学疾病查房-P5营养失调—低于机体需要量1.按医嘱补充液体和电解质，维持正常体液平衡。2.观察面色、皮肤状况，监测HB、白蛋白的值。3.PTN输注。4.可进食后宜选择高热量，高蛋白，维生素丰富低渣饮食。贲门癌的教学疾病查房-P6清理呼吸道能力下降：1.评估记录痰的颜色、粘稠度、量和气味2.予半卧位，鼓励病人有效咳嗽，深呼吸可用手按住伤口，以免切口裂开。3.评估记录用氧的效果。4.必要时与医师协商给予吸痰、雾化吸入贲门癌的教学疾病查房-P7舒适的改变：1.回房时协助病人去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅2.妥善固定各引流管3.制造安静环境，让其充分得到休息；4.卧床期间协助生活上护理，洗漱，饮食及个人卫生，翻身拍背。保持皮肤及床单位整洁，及时更换污染的敷料被褥及床单位5.做好晨间晚间护理。贲门癌的教学疾病查房-P8知识缺乏：评估患者及家属的文化程度以及对疾病知识的渴求欲望；及时给予患者及家属相关知识的教育，对于疑难问题处要耐心详细解释，并能够做到示范，如记录引流量、翻身拍背等；向患者讲解疾病相关知识，提高患者对治疗和护理的依从性，并树立战胜疾病的信心讲解各引流管道的作用及注意事项，尽量使用通俗易懂的语言，使易于接受；向患者及家属讲解正确的饮食知识，并帮助建立正确的饮食习惯发放相关资料，可供自学。贲门癌的教学疾病查房-

P9潜在并发症:术后遵医嘱及时准确检测患者的各项生命体征并记录；观察患者胃肠减压管引流液的颜色、性状及量，如有异常，立即报告医生及时处理；遵医嘱给予止血药，并采取合适体位观察肛门排气的情况；观察进食后有无腹部不适的情况。潜在并发症：感染定期更换切口敷料，保持切口敷料干净清洁。合理应用抗菌药，注意观察手术切口情况。贲门癌的教学疾病查房-现存的护理问题讨论与分析贲门癌的教学疾病查房-饮食护理①饮食指导：禁食期间应静脉补充营养,维持水、电解质平衡,必要时给予血浆、全血,以改善患者的营养状况,促进切口愈合。一般在术后48～72h肠蠕动恢复正常,开始排气或排便,可拔除胃管。拔管后当日给予少量饮水，每次4~5汤匙，2小时一次第2天进半量流质,每次50～80ml。第3天给全量流质，每次100~150ml，每日6~7餐，饮食原则为：食物无刺激性，呈液性，少食多餐，每2~3小时进食一次，宜选不产气，不过甜的食物，如鸡蛋汤，米汤.菜汤.藕粉等，餐后宜平卧20~30分钟；进食后无不适。第4天可进半流质,以稀饭为佳。若术后恢复正常，术后两周后可进食低脂半流饮食，如稀饭.面条.混沌等，每日5~6餐，饮食原则：呈半流质状，其蛋白质含量达到正常需要量，纤维含量极少，少量多餐。一般需要6个月到一年才能恢复到正常的3餐饮食。贲门癌的教学疾病查房-生活护理做好基础护理：每日两次口腔护理、保持会阴清洁;

鼓励患者深呼吸,协助患者叩背,指导有效的咳嗽、排痰,预防肺部感染;保持床铺清洁、干燥、平整,协助患者每2小时翻身，预防压疮的发生。贲门癌的教学疾病查房-术后并发症的护理①术后胃出血：手术后24小时内从胃管中可引流出100～300ml暗红或咖啡色胃液，属手术后正常现象。如果胃管内流出鲜血每小时100ml以上，甚至呕血或黑便，持续不止，趋向休克的情况，多属吻合口活动性出血，应密切观察出血量及病人生命体征变化，多数病人给予止血药、抗酸药、输鲜血等保守治疗而出血停止，少数病人经上述处理出血不止，需要再次手术止血。②十二指肠残端破裂：多发生在术后3～6天，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛，腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状，酷似溃疡急性穿孔，需立即进行手术治疗。术后妥善固定引流管，持续负压吸引保持通畅，观察记录引流的性状、颜色和量。纠正水、电解质失衡，抗感染、胃肠外全营养支持。用氧化锌软膏保护引流处皮肤。贲门癌的教学疾病查房-术后并发症的护理③胃肠吻合口破裂或瘘：少见，多发生在术后5～7天，大多由于缝合不良，吻合口处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等原因所致。一旦发生常引起严重的腹膜炎，必须立即进行手术修补；若周围组织已发生粘连，则形成局部脓肿和外瘘，应给予脓肿外引流，并加强胃肠减压，加强营养和支持疗法，促进吻合口瘘自愈，必要时再次手术。贲门癌的教学疾病查房-术后并发症的护理④术后梗阻：术后梗阻按照梗阻部位可分为输入段、吻合口及输出段梗阻，表现为大量呕吐，不能禁食。输入段梗阻：急性、完全性输入段梗阻属于闭袢性肠梗阻，典型症状为突发剧烈疼痛，频繁呕吐，不含胆汁，量较少，上腹部偏右有压痛及可疑包块，病人全身情况差，应立即手术处理。慢性、不完全性输入段梗阻则表现在进食后15～30分钟，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐，含胆汁，呕吐后症状缓解，亦需早期手术治疗。吻合口梗阻：主要表现为上腹饱胀，呕吐，通常需手术治疗。输出段梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐食物、胆汁等，X线及钡餐检查可确定梗阻部位，如不能自行缓解需行手术治疗贲门癌的教学疾病查房-术后并发症的护理⑤倾倒综合症及低血糖综合症：倾倒综合症一般表现为进食、特别是进食甜的流质后10～20分钟后，病人出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐，甚至虚脱，并伴有肠鸣音亢进和腹泻等。其原因是胃大部切除后丧失了幽门括约肌的约束作用，食物过快排入上段空肠，未经胃肠液充分混合、稀释而呈高渗状态，将大量细胞外液吸入肠腔，循环血量骤减所致；也与肠腔突然膨胀，释放5－羟色胺，刺激肠蠕动剧增等有关。应做好健康宣教，告诫病人少量多餐，细嚼慢咽，避免过甜及过热的流质，进餐后平卧10～20分钟。低血糖综合症多发生在进食后2～4小时，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱，与食物一过性刺激胰岛素大量分泌有关，应做好饮食指导，少量多餐进行预防。贲门癌的教学疾病查房-胸腔闭式引流的护理(1)注意避免引流管折叠，扭曲，以保证引流管通畅。随时注意引流管有无堵塞，液平面是否随呼吸上下波动的。(2)水封瓶玻璃管水柱是随呼吸上下波动的，正常水柱上下波动约4-6cm。水柱波动表示胸腔压力的高低，并指示引流管是否通畅，应经常予以注意。台水柱随呼吸无波动，有两种情况：一是引流管被血块堵塞或引流管被压迫、扭曲，失去引流作用，所以术后初期要经常被挤压引流管；二是肺膨胀良好，已无残腔，此为正常现象。在吸气时若水柱明显升高，波动范围过大，则提示有气道阻塞，肺表面或支气管残段有漏气或肺膨胀不全，肺不张等，应立即告诉医师做及时处理。贲门癌的教学疾病查房-胸腔闭式引流的护理(3)胸管与水封瓶之间引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。这避免空气进入胸膜腔，水封瓶玻璃管应置于液平面以下3-4cm保持直立位。胸腔闭式引流管周围要用油纱条严密包盖。如水封瓶被打破或更换时，必须确切钳夹引流管，以免造成张力性气胸。(4)水封瓶位置：水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。(5)严格执行无菌操作，保持引流装置无菌。保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿应及时更换。按常规定时更换引流瓶。更换时严格遵守无菌技术操作规程贲门癌的教学疾病查房-胸腔闭式引流的护理6.准确的记录引流液的颜色、性质和量的变化。7.拔管指征：（1）置管引流48-72小时后，观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅，24小时引流液量少于50ml，胸部x线摄片时肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时，考虑拔管。气胸还珠引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音清晰，夹管24小时以上无气急者。（2）拔管后注意事项：A.拔管后不要让患者马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起张力性气胸。B.观察病人有无呼吸困难、气胸、皮下气肿，检查引流孔密盖情况，是否继续渗液。有些患者拔管2天后仍有胸液从引流口漏出，应立即更换敷料并作相应处理。贲门癌的教学疾病查房-肠内营养的护理1.预防误吸妥善固定喂养管。取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。及时估计胃内残留量：在每次输注肠内营养液前及期间（每间隔4小时）抽吸并评估胃内残留量，若残留量每次大于100~150ml，应延迟或暂停输注。加强观察：若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液，应疑有喂养管移位并致误吸的可能。贲门癌的教学疾病查房-肠内营养的护理2.避免粘膜和皮肤的损伤每天用油膏涂试鼻腔粘膜，起润滑作用；对胃、空肠造瘘者，应保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁。贲门癌的教学疾病查房-肠内营养的护理3.维持病人正常的排便形态控制营养液的浓度：从低浓度开始滴注营养液。控制输注量和速度：从少量开始，250~500ml/d，在5~7天内逐渐达到全量。输注速度一20ml/d起，视适应程度逐步加速并维持滴速为100~120ml/d。保持营养液的适宜滴注速度：以接近正常体温为宜。用药护理：对严重低蛋白血症者，遵医嘱先输注人体清蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压。避免营养液污染、变质：营养液应现配现用；保持调配容器的清洁、无菌；悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于6~8小时；每天更换输液皮条、袋或瓶。贲门癌的教学疾病查房-肠内营养的护理4.观察和预防感染性并发症吸入性肺炎：原因：①胃排空迟缓；②喂养管移位；③体位不当，营养液反流；④咳嗽和呕吐反射受损；⑤精神障碍；⑥应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂。急性腹膜炎：多见于经空肠造瘘输注营养液者。加强观察：注意观察病人有无腹部症状。按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或腹腔脓肿。肠道感染：避免营养液污染、变质。贲门癌的教学疾病查房-肠内营养的护理5.定时冲洗喂养管，保持通畅。为避免喂养管阻塞，于输注营养液前、后及连续管饲过程中每间隔4小时及特殊用药前后，都应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管。贲门癌的教学疾病查房-深静脉置管术后护理

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固定与消毒

用无菌透明贴膜或用BD无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，无菌敷料隔日更换一次，夏季或高热多汗患者需每日更换，若被污染立即更换，同时用碘伏或75％酒精消毒穿刺点周围皮肤，要注意局部保护。

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预防气栓

空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。因此，一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气、不易脱落。在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。

贲门癌的教学疾病查房-深静脉置管的护理3

导管的护理

对静脉输液管道，24h要更换，观察液体滴注是否通畅，导管有否扭曲、受压，连接有无漏液现象，进针部有无皮下水肿、疼痛。对接头处使用的三通阀或肝素帽，发现松动或脱落，立即去除，严格消毒后更换新的三通阀或肝素帽。对接头处的各项操作如进行输液、给药及输液泵衔接操作时，严格遵守无菌操作，防止医源性感染发生。对输注静脉高营养液患者，输液过程中，加强巡视，输注完毕后，用生理盐水冲洗管腔或重新更换新的输液管后，再输入其他液体。

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治疗结束决定拔除导管时，先消毒局部皮肤，拔出导管，再消毒局部，用无菌纱布压迫穿刺点约5min，防止发生血肿，并覆盖无菌敷料，以保护局部，防止感染，必要时剪下导管末端送检。贲门癌的教学疾病查房-出院指导①帮助病人树立战胜癌症的信心和决心，保持积极、良好的情绪。在病人住院期间，有计划地向病人介绍胃癌的相关知识，包括诊断、病程、治疗、预后等知识，并通过康复病人的实例告诉病人早期诊断、及时治疗可明显缓解症状，控制疾病发展，同时与家属及亲友共同努力，关爱、支持病人，帮助其树立战胜疾病的信心和决心。与病人商讨并尝试，选择并教会病人调节情绪的方法，鼓励病人保持积极、良好的情绪。②指导病人制定康复计划，尤其是饮食计划。向病人解释胃部疾病的发展进程和治疗方法，使其理解胃肠道的改变和适应需要的过程，在3个月内采取正确的治疗饮食和方法，少量、