E类-西医临床-专项练习一

1一、案例分析题男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色黏痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿啰音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm,有压痛，肝颈静脉反流征(+),脾未及，移动浊音(-),肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L,Cr:113μmol/L,肝功能ALT56U/L,TBIL:19.6μmol/L。请根据上述案例，回答下列问题：1.请分析患者可能患什么疾病?并阐述理由。2.治疗原则。2案例2患者，男，65岁。咳嗽、咳痰、喘憋30年，心悸10年，加重伴双下肢水肿1周。30年前，患者间断咳嗽、咳痰、喘憋，每年发作3～4个月。10年前，出现劳累后发憋、心悸、呼吸困难，坐起可缓解。1周前因感冒，发热、咳嗽、心悸加重，伴双下肢水肿，抗感染治疗效果不佳，后咳粉红色泡沫样痰。无高血压、冠心病、糖尿病病史。吸烟30皮肤无黄染，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿啰音，心率102次/分，律齐。腹无异常，双下肢水肿。特检：肺功能：FEV₁/FVC为50%,FEV₁占预计值40%。血常规：W请根据上述案例，回答下列问题：1.该患者最可能的诊断是什么?2.为明确诊断，需做哪些检查?3.处理的原则有哪些?3案例3男性，77岁。左侧肢体无力伴口齿不清3小时。患者3小时前早晨起床时，自觉左侧肢体无力，无法爬起，伴有口齿不清，无头晕、头痛、神志不清、四肢抽搐、视物不清，无恶心、呕吐、大小便失禁。遂来院急诊，颅脑CT未见脑实质异常密度灶。既往有高血压病史，最高达170/100mmHg,不规律服用降压药。无肝病和心脏病病史。吸烟神志清，查体合作，言语不清，对答切题。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。专科检查：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射存在，双侧眼球运动正常，无眼震。双侧额纹对称，左侧面部痛觉较右侧减退，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。左侧上肢肌力1～2级、下肢肌力4级，肌紧张略高。右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧Babinski征(+),右侧Babinski征(-),颈软，Kerning请根据上述案例，回答下列问题：1.该患者最有可能的诊断是什么?2.主要需与何种疾病作鉴别诊断?3.该病的治疗原则有哪些?4案例4患者男，35岁，突发上腹剧痛5小时。患者5小时前午餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐、腹痛波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，服止痛药无效。发病以来未进饮食、未排尿、排便。既往有十二指肠溃疡病史3年，未正规治疗，无药物过神志清楚、消瘦、痛苦面容、屈曲体位。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀，心肺检查未见异常。腹式呼吸消失，板样腹，上腹及右下腹明显压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音(士),肠鸣音消失。实验室检查：血常规：1.该患者病情可诊断为?2.诊断依据是什么?3.应与哪些疾病进行鉴别诊断?4.应进行哪些进一步检查?5案例58月小儿。体检时发现胸骨左缘2～3肋间闻及Ⅲ级左右连续机器样杂音，向锁骨下传导触及震颤。胸部X线示：左心房、左室增大，肺血管影增多，肺动脉段突出，主动请根据以上案例，回答下列问题：1.该患儿最可能的诊断是什么?为明确诊断需要做哪些辅助检查。2.试述该病的治疗要点。案例6男性，42岁，腹痛、呕吐1周入院。患者一周前出现阵发性腹痛、恶心、频繁呕吐，呕吐物为大量胃内容物。入院前排尿一次，颜色深黄，约为100ml。查体：患者精神萎靡，舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥。脉搏细速、肢端湿冷、呼吸深快，皮肤弹性明显下降。腹部可见膨隆，可见肠型。肠鸣音亢进。T37℃,P110次/1.请写出该患者的初步诊断。62.诊断依据。3.为了进一步确诊，该患者进一步需要做哪些检查?实务题1女性，35岁，患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。1.该患者最可能的诊断是什么?2.该病治疗原则是什么?7实务题2男性，35岁，半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。化验：Hb45g/L,RBC1.5×10l²/L,网织红细胞0.1%,WBC3.0×10°/L,分类：中性分叶30%,淋巴65%,单核5%,plt35×10/L,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%,积分200分，血清铁蛋白210μg/L,血清铁170μg/dl,总铁结合力280μg/dl,尿常规(-),尿Rous试验阴性。1.该患者来就诊，目前考虑哪些疾病?2.明确诊断还需要完善哪些检查?3.家属表示很担心，如何向家属交代病情?实务题3男性，50岁，3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为8求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史。查体：巩膜、皮肤黄染，肝脾未触及，无压痛或反跳1.要明确诊断还需完善哪些检查?2.考虑哪些疾病?针对这些疾病，你如何进行鉴别诊断?实务题4男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余。6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。1.该患者目前考虑哪些疾病?2.若该患者体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊9皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml.腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。考虑什么疾病可能性大?诊断依据是什么?实务题5患者，40岁。右上腹部撞伤3小时来院就诊，持续性腹痛。查体：T37℃,P110次1分，BP90/60mmHg,全腹肌紧张，压痛(+),腹部移动性浊音(+),肠鸣音消失。患者入院之后，由李大夫接诊，患者腹痛较重，给予止痛药缓解症状，然后进行进一步检根据上述材料提供的信息，回答下列问题：1.患者最可能的诊断是?2.该接诊大夫处理是否妥当，若不当，为什么?3.需要进行哪些进一步的检查?实务题6女性，24岁，未婚。入院前一天不慎从行驶的三轮摩托车上摔下，受伤机制不详，患者出现昏迷，无抽搐。1小时后送往本院，患者出现呻吟、烦躁间呼头痛且伴有呕吐多次，呕吐物为胃内容物。根据上述材料提供的信息，回答下列问题：1.根据目前掌握信息，考虑患者最可能的诊断是?2.该患者可能会出现什么阳性体征?3.家属表示很担心，如何向家属交代病情?1案例1【参考答案】(1)高血压心脏病：心脏扩大，心房纤颤，全心衰，心功能IV级。(2)高血压2级(很高危),高血压肾病。(3)肺部感染。(1)高血压心脏病：心脏扩大，心房纤颤，全心衰，心功能IV级(20年前有高血压病史，8年前开始出现阵发性心悸、气短等不适；半卧位，口唇轻度发绀，为左心衰表现，颈静脉充盈，肝肋下2.5cm可触及，肝劲静(2)高血压2级(很高危),高血压肾病：既往最高170/100mmHg,入院16(3)肺部感染(一月前感冒后有咳嗽，咯白色粘痰，入院体温偏高，肺部听诊见左(1)病因治疗：合理应用降血压药。(2)心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。(3)对症治疗：控制感染等。(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度。(2)肺源性心脏病。(3)心力衰竭。(1)胸片。2(2)血气分析。(3)痰涂片及细菌培养+药敏试验。(1)持续低流量给氧：氧流量1～2L/min,保持氧分压>60mmHg或氧饱和度>90%。(3)支气管舒张剂：可选用抗胆碱药和(或)β₂受体激动剂。(4)可短期静脉滴注糖皮质激素。(1)右侧大脑半球梗死。(2)高血压2级，很高危。(1)脑出血。(2)脑栓塞。(3)脑肿瘤或转移瘤。(1)溶栓治疗。(2)抗血小板聚集治疗。(3)维持生命体征稳定和控制血压。(4)预防控制脑水肿，降颅压，防治并发症。(5)脑保护治疗。(6)二级预防，康复训练。(1)急性弥漫性腹膜炎。(2)十二指肠溃疡穿孔。(1)急性弥漫性腹膜炎①体温37.8℃,腹式呼吸消失，板样腹，上腹及右下腹均有压痛、反跳痛、肠鸣音3(2)十二指肠溃疡穿孔(1)急性阑尾炎。(2)急性胆囊炎。(3)急性肠梗阻。(4)急性胰腺炎。(1)立位腹部X线平片。(2)腹部CT或B超。(3)血、尿淀粉酶测定。(4)诊断性腹腔穿刺。(1)禁饮食、胃肠减压。(2)补液，维持电解质平衡，应用抗生素治疗。(3)急诊手术治疗。1.(1)诊断是：动脉导管未闭。(2)辅助检查：1)心电图。3)超声心动图。4)心导管和造影检查。4(2)患者精神萎靡，少尿，舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干(1)腹部平片，检查肠梗阻情况。(2)实验室化学检查，查患者的血钠和血钾值。实务题1【参考答案】(1)迅速清除体内毒物：洗胃、导泻。(2)特效解毒剂胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应(1)骨髓增生异常综合征(MDS)。(2)阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)。(3)急性白血病。(4)巨幼细胞性贫血。(5)再生障碍性贫血。(1)骨髓穿刺或活检。(2)骨髓干细胞培养。(3)糖水试验和Ham试验以除外PNH。(4)肝肾功能。5(1)血尿便常规及肝功、胆红素检查.(3)必要时以ERCP或内镜超声协助。2.(1)梗阻性黄疸、胆总管结石：间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧，餐后发作上(1)泌尿系结核。(2)非特异