动土作业许可证_第1页
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X设备有限公司文件编号：S-3-16-01动土作业安全许可证许可证编号：申请单位申请人作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业单位监护人作业人安全作业许可证编号动土安全措施及确认序号安全措施（注：带“*”项为必须确认项）确认人1*作业人员作业前已进行了安全教育；2*作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证；3已按作业方案图规划线和立桩；4*动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具；5作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置；6已进行放坡处理和固壁支撑；7人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道；8道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心；9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪；10现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯；11作业人员已佩戴防护器具；12动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记；13*动土作业范围、内容、方式，包括深度、面积，应附图标注并签字。辖区地段负责人意见负责人：日期：有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见建筑工程负责人意见地下存在：电力电缆□、不涉及□若有需采取的安全措施：确认签字：日期：建筑工程负责人意见地下存在：仪表电缆□、不涉及□若有需采取的安全措施：确认签字：日期：建筑工程负责人意见动土区域存在：设备□、管道□、不涉及□若有需采取的安全措施：确认签字：日期：建筑工程部负责人意见地下存在：通讯电（光）缆□、局域网络电（光）缆□、不涉及□若有需采取的安全措施：确认签字：日期：建筑工程部负责人意见地下供存在排水管□、消防管线□、工艺管线□、不涉及□；若有需采取的安全措施：确认签字：日期：施工单位负责人意见：签字：日期：属地部门负责人意见：签字：日期：建筑工程部负责人意见：签字：日期：完工验收检查该动土作业于年月日时分结束验收人签字：注：1、本单涉及的动火等特种作业仍需办理相关手

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