高血压及降压治疗对脑血流的影响分钟

高血压及降压治疗对脑血流的影响分钟血压与脑血流高血压应该降压治疗但临床实践中还是会遇到很多不同情况，使临床医生有顾虑神经科医生顾虑的焦点：降压后是否会影响脑血流？是否会加重临床病情？第2页,共56页，2024年2月25日，星期天高血压及降压治疗对脑血流的影响高血压对脑血流的影响降压治疗对脑血流的影响从微观的角度探讨第3页,共56页，2024年2月25日，星期天高血压及降压治疗对脑血流的影响高血压对脑血流的影响降压治疗对脑血流的影响第4页,共56页，2024年2月25日，星期天高血压病人脑血流量全脑正常的血流量50ml/100g/min高血压病人脑血流量降低？增高？不变？第5页,共56页，2024年2月25日，星期天脑血流量与外周动脉压和脑动脉阻力的关系CBF=CPP/CVRCPP=MABP-ICPCPP：脑灌注压MABP：平均动脉压ICP：颅内压CBF：脑血流量CVR：脑动脉阻力MABP↑→CPP↑第6页,共56页，2024年2月25日，星期天高血压平均动脉压↑脑灌注压CPP↑脑动脉阻力CVR？脑血流量？CBF=CPP/CVR第7页,共56页，2024年2月25日，星期天高血压对脑血流影响的最早期研究早在1948年，Kety等病人组：无合并症的良性高血压病人对照组：正常血压方法：（氮氧混合气体吸入法）脑血流量脑氧耗量动脉阻力KetySSetal.Thebloodflow,vascularresistanceandoxygenconsumptionofthebraininessentialhypertension.JClinInvest.1948;27:511–514.第8页,共56页，2024年2月25日，星期天第9页,共56页，2024年2月25日，星期天结果脑血流量正常脑动脉阻力增高第10页,共56页，2024年2月25日，星期天为什么有些高血压病人脑血流正常？高血压平均动脉压↑脑灌注压CPP↑脑动脉阻力CVR↑CBF=CPP/CVR脑血流量？非常关键第11页,共56页，2024年2月25日，星期天高血压平均动脉压↑脑灌注压CPP↑脑动脉阻力CVR↑脑血流量正常脑动脉自动调节功能正常或轻度受损血压控制良好无其他危险因素微血管病理改变：血管运动障碍(收缩状态/扩张性降低)解剖结构改变（平滑肌肥厚）平衡第12页,共56页，2024年2月25日，星期天高血压病人各不同脑区的脑血流量11例无HTN，无颈动脉和冠状动脉狭窄，无神经系统症状15例HTN（未治疗或治疗无效的病人，140-180/90-110mmHg）SPECT对照HTIrinaYu.EFIMOVA，BrainPerfusionandCognitiveFunctionChangesinHypertensivePatients.HypertensResVol.31,No.4(2008)高血压未治疗或治疗无效病人，与正常组对照，顶叶、额叶、颞叶和枕叶脑血流量均显著下降第13页,共56页，2024年2月25日，星期天为什么有些高血压病人脑血流受损？高血压平均动脉压↑脑灌注压CPP↑脑动脉阻力CVR↑CBF=CPP/CVR脑血流量？非常关键第14页,共56页，2024年2月25日，星期天高血压平均动脉压↑脑灌注压CPP↑脑动脉阻力CVR↑脑血流量降低微血管病理改变：解剖结构改变（弹力纤维聚积）血管床稀少（毛细血管/小动脉）﹤脑动脉自动调节功能减退或不可逆受损血压控制不好或合并其他危险因素第15页,共56页，2024年2月25日，星期天脑动脉自动调节曲线第16页,共56页，2024年2月25日，星期天脑动脉自动调节检测方法的基本设备和参数TCD脑血流监测连续血压监测呼气末CO2浓度监测第17页,共56页，2024年2月25日，星期天TCD脑血流监测第18页,共56页，2024年2月25日，星期天CO2反应性检测呼气末CO2浓度TCD监测脑血流血流速度呼气末CO2浓度CO2反应性=血流速度/mmHg(CO2变化)第19页,共56页，2024年2月25日，星期天脑血管阻力指数（CVRI）TCD监测大脑中动脉无创手指连续血压监测平均动脉压（MAP）平均血流速度（Vmean）=MAP/Vmean指数越高，脑动脉阻力越大坐立位或卧立位（Vm和CVRI的变化）自然波动法第20页,共56页，2024年2月25日，星期天老年和高血压对脑动脉自动调节功能的影响Lipsitz等三组：老年经治疗高血压患者（平均年龄72岁）正常血压老年（平均年龄72岁）正常血压年轻（平均年龄24岁）测定方法：改变体位后脑血流速度等参数的变化CO2吸入后脑血流速度等参数的变化血压自然波动法LipsitzLAetal.Stroke.2000;31:1897–1903第21页,共56页，2024年2月25日，星期天相位移和增益两组无差别老年人和老年经治疗的高血压患者，脑动脉自动调节功能正常老年正常血压老年高血压年轻正常血压第22页,共56页，2024年2月25日，星期天老年及老年高血压患者脑动脉自动调节研究总体情况到目前有9项研究一致证明，以下情况脑动脉自动调节功能都是保存的正常老年人（年龄50-75岁）老年经治疗的高血压患者中老年未经治疗的轻中度高血压患者但超过75岁老年人自动调节功能是否完好还缺乏研究LipsitzLA

Hypertension,2005,45:216-221CareyBJStroke.2003Aug;34(8):1871-5CareyBJStroke.2000Dec;31(12):2895-900.YamATJClinNeurosci.2005Aug;12(6):643-6FrankeWD

Gerontology.2006;52(5):282-9HeckmannJGCerebrovascDis.2003;16(4):423-9.

vanBeekAH

JCerebBloodFlowMetab.2008Jun;28(6):1071-85

SorondFAJGerontolABiolSciMedSci.2005Nov;60(11):1484-7第23页,共56页，2024年2月25日，星期天恶性高血压对脑动脉自动调节功能的影响目的通过硝普钠急性降压过程中脑血流速度的变化，评估恶性高血压病人的动态和静态脑动脉自动调节功能病人资料8例恶性高血压患者，入院时平均动脉>140mmHg5例高血压III期，双视网膜出血或絮状渗出物3例高血压VI期，+视乳头水肿硝普钠快速降压ImminkRVetal.Impairedcerebralautoregulationinpatientswithmalignanthypertension.Circulation.2004Oct12;110(15):2241-5.第24页,共56页，2024年2月25日，星期天血压对硝普纳的反应

血流速度与血压的关系恶性高血压患者自动调节功能受损第25页,共56页，2024年2月25日，星期天颈动脉狭窄患者脑动脉自动调节功能第26页,共56页，2024年2月25日，星期天正常侧颈内动脉狭窄侧相位移侧枝代偿不好自动调节功能减退第27页,共56页，2024年2月25日，星期天高血压弥漫脑白质损害和认知功能减退SchroeterML,BüchelerMM

，Spontaneousslowhemodynamicoscillationsareimpairedincerebralmicroangiopathy.JCerebBloodFlowMetab.2005Dec;25(12):1675-84.自动调节能力受损脑血流量下降第28页,共56页，2024年2月25日，星期天TCD研究卒中脑动脉自动调节的综述1996-2009年，一共23项符合要求（<96小时，>96小时）结果：总体一致认为卒中后脑动脉自动调节功能受损，包括小卒中双侧均受损卒中后5天内自动调节受损，3个月左右恢复自动调节受损与神经功能恶化、需要做外科减压手术及差的预后相关MarcelJ,H.Stroke.2010;41:2697-2704第29页,共56页，2024年2月25日，星期天用TCD研究高血压与脑动脉自动调节无合并症的良性高血压病人老年人老年经治疗的高血压中老年未治疗轻中度高血压恶性高血压弥漫脑白质损害认知功能减退颅内外大动脉狭窄急性卒中患者自动调节正常自动调节可能受损第30页,共56页，2024年2月25日，星期天高血压及降压治疗对脑血流的影响高血压对脑血流的影响降压治疗对脑血流的影响第31页,共56页，2024年2月25日，星期天血流量平均动脉压(mmHg)50150正常自动调节曲线高血压自动调节曲线上限：正常狒狒：120-150mmHg

高血压狒狒：155-170mmHg第32页,共56页，2024年2月25日，星期天轻中度高血压患者短期和长期降压治疗后脑血流动力学的改变病人组：轻中度血压增高的病人（12例）对照组：健康志愿者（9例）服用氯沙坦/氢氯噻嗪（BP目标值<140/90，仅一例加用CCB）测量脑血流速度和自动调节功能（TCD）基线用药后1-2周用药后3-4个月ZhangRetal.Hypertension.2007Mar12第33页,共56页，2024年2月25日，星期天结果：脑动脉自动调节功能（自然波动法）与对照组比较，高血压组，自动调节功能有减退基线：治疗后与治疗前比较，自动调节功能改善，且改善至正常对照组说明血管壁重建和逆转肥大的平滑肌第34页,共56页，2024年2月25日，星期天治疗后阻力指数下降P<0.05治疗后血流速度不变第35页,共56页，2024年2月25日，星期天脑灌注压↑高血压患者脑动脉阻力↑外周动脉压↓降压治疗不会引起脑血流量下降（轻中度血压增高）降压治疗脑灌注↓脑动脉阻力↓系统血压降低了，为什么脑血流不降低？平衡第36页,共56页，2024年2月25日，星期天血流量50150正常自动调节曲线高血压自动调节曲线血压的改变在自动调节范围内降压治疗使右移的曲线左移回来降压治疗后脑血流不下降的可能机制第37页,共56页，2024年2月25日，星期天弥漫脑白质损害/认知功能障碍者的降压治疗脑灌注不足弥漫白质损害认知功能障碍降压？加重第38页,共56页，2024年2月25日，星期天血压水平与白质病变和认知功能关系的临床研究中年人高的血压水平对白质病变不利老年人低的血压水平对白质病变不利矛盾的第39页,共56页，2024年2月25日，星期天降压治疗与白质病变和认知功能关系的临床研究积极降压治疗对认知功能减退有利积极降压治疗对认知功能减退不利矛盾的Syst-EurtrialPROGRESSSHEPMRCSCOPE第40页,共56页，2024年2月25日，星期天第41页,共56页，2024年2月25日，星期天2009年最新的一篇综述

28项队列研究、22项随访研究及8项安慰剂对照随机双盲研究横断面研究依然显示了血压和皮层功能之间难以确定的相关性，大多数研究认为高血压和皮层功能没有相关性随访研究则证实高的血压水平与皮层认知功能下降有关提示：对有卒中危险因素的患者降压治疗可以减少卒中是肯定的，但对皮层功能的影响还仍然是个未解的迷，需要开展以皮层功能为终点事件的研究或许才能得出结论。

BirnsJ,KalraL.Cognitivefunctionandhypertension.JHumHypertens.2009Feb;23(2):86-96第42页,共56页，2024年2月25日，星期天为什么有些高血压病人脑血流正常？有些降低？微小血管损害严重程度从微观的角度看第43页,共56页，2024年2月25日，星期天小动脉持续收缩导致结构改变阻力持续增高脑灌注不足小动脉收缩阻力增高小动脉收缩减轻阻力降低脑灌注正常血压控制不好合并其他危险因素临床：微小血管病变认知功能障碍临床：无缺血症状继续理想降压自动调节保存或可逆性轻度受损自动调节不可逆性损害高血压早期血压控制良好无其他危险因素降压非常棘手，需要综合考虑多种情况，需要更多研究第44页,共56页，2024年2月25日，星期天小动脉持续收缩导致结构改变阻力持续增高脑灌注不足小动脉收缩阻力增高血压控制不好合并其他危险因素临床：微小血管病变认知功能障碍自动调节不可逆性损害高血压早期降压非常棘手，需要综合考虑多种情况，需要更多研究血压控制不好血压持续高水平血压的急剧下降血压不稳定病人的错误观念：担心降压药有副作用早期不愿服用降压药间断服用降压药血压高时用，不高时不用服用短效降压药第45页,共56页，2024年2月25日，星期天降压治疗可以增加老年高血压患者的脑血流并提高颈动脉弹性LipsitzLA,GagnonM

Antihypertensivetherapyincreasescerebralbloodflowandcarotiddistensibilityinhypertensiveelderlysubjects.

Hypertension.2005Feb;45(2):216-21第46页,共56页，2024年2月25日，星期天老年人怎么样？三组病人（年龄>65岁）正常血压组19人（<140mmHg）控制良好高血压组18人(<140mmHg)未控制高血压组14人(>160mmHg)有合并症者排除降压目标<140/90mmHg（ACEI、利尿剂、长效CCB、ARB）TCD方法坐-立位试验检测脑血流调节功能对CO2反应性基线、治疗6个月后测量（与基线测量时在一天的同一时间内）LipsitzLA,GagnonM

Antihypertensivetherapyincreasescerebralbloodflowandcarotiddistensibilityinhypertensiveelderlysubjects.

Hypertension.2005Feb;45(2):216-21.第47页,共56页，2024年2月25日，星期天MAP：平均动脉压CVR：脑动脉阻力指数颈动脉扩张性脑动脉阻力下降颈动脉扩张度增加血压得到控制结果（控制血压6个月）脑血流速度没有合并症的老年高血压患者，降压治疗不会使脑血流下降，甚至还能增加脑血流第48页,共56页，2024年2月25日，星期天小动脉持续收缩阻力持续增高小动脉收缩阻力增高小动脉收缩减轻阻力下降血压控制不好到了老年：小动脉结构改变自动调节不可逆损害继续理想降压治疗矛盾和困难轻中年高血压患者血压控制良好到了老年：小动脉未发生严重结构改变自动调节损害是可逆的第49页,共56页，2024年2月25日，星期天第50页,共56页，2024年2月25日，星期天第