CPR术后护理查房教学培训课件

CRP护理查房

时间：2018-05-15

地点：ICU病房

参加人员：全体ICU护理人员

病人信息诊断1、心肺复苏术后2、复苏后综合征3、G4P1孕21+3周床号：5床姓名：朱斌性别：女年龄：39岁住院号：201633病情介绍患者朱斌，女，39岁。因“突发呼吸困难伴意识丧失约五小时”于2015年04月03日经急诊收住入院。刻下：患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆2.5mm，光感钝，偶有四肢抽搐，气管插管接呼吸机辅助呼吸，，保留导尿，尿液甚少，患者双下肢稍肿，腹部膨隆，目前怀孕五个月。去甲肾上腺素组液体持续泵入维持血压。既往史：既往体健，G4P1孕21+3周。中医辨证患者舌诊不能，脉微欲绝，当属祖国医学“厥脱病”范畴，证属“阴阳离绝证”。体格检查T：不升P：116次/分R：15次/分（机控）BP：152/100mmHg，SPO285%。神志不清，发育正常，营养中等，平车推入病房。查体不合作，四肢肌力检查不配合，肌张力低，双侧足趾稍青紫，左下肢稍肿，右下肢正常，双侧巴氏征阳性。辅助检查凝血酶原时间40.6s活动度14.20国际标准化比值3.26部分凝血酶原时间160.3s凝血酶时间90.6sD-D二聚体0.943mg/L(04-04)床边彩超示:肝胆胰脾双肾:肝回声密集、胆壁粗厚。产科:宫内中孕（胎儿停止发育，胎头位置下移）因体位原因某些畸形显示不清。入院后治疗计划中医治疗遵“急则治其标，标本兼治”之原则。西医予呼吸机辅助呼吸、亚低温颅脑保护、脱水、营养脑神经、改善脑代谢、抗氧自由基、抗感染、化痰平喘、抑酸护胃、稳定内环境对症支持治疗。

主要病情变化04-0316:00患者尿量甚少，遵医嘱予生理盐水250ml膀胱冲洗。04-0318:10遵医嘱予患者生理盐水46ml+肝素钠注射液1.25万u（2ml/h）静脉泵入。

04-0319:00患者抽搐，遵医嘱予地西泮注射液5mg静推后，抽搐止。

04-0320:20医生予患者调节呼吸机参数CPAP+PSV模式，Fio280%，PS12cmH2o，PEEP5cmH2o。04-0320:35患者解黄褐色稀便，予其肛周皮肤清洗，肛门造瘘袋外用。

04-0320:45医生予患者在局麻下行右锁骨下静脉置管术，深12cm。04-0321:00测患者血压89/54mmHg，遵医嘱予患者5%GS47ml+去甲肾上腺素6mg（5ml/h）静脉泵入。

04-0400:28遵医嘱予患者停去甲肾上腺素泵入，予生理盐水32ml+多巴胺注射液180mg（8ml/h）静脉泵入。04-0400:40遵医嘱予患者生理盐水32ml+多巴酚丁胺注射液180mg（5ml/h）静脉泵入。主要病情变化04-0405:05患者Spo283%，医生予其调呼吸机参数Fio2100%。04-0406:40患者血压81/55mmHg，遵医嘱予其5%GS47ml+去甲肾上腺素6mg（5ml/h）静脉泵入。04-0408:00患者昏迷状态，GCS评分为3分。04-0410:00测患者体温37.7℃，予其冰袋物理降温。04-0410:05患者双眼及巩膜黄染，告知医生。04-0410:30患者阴道内见少量血性液体流出，遵医嘱继续观察。04-0413:40遵医嘱予患者生理盐水30ml+托拉塞米注射液100mg（2ml/h）静脉泵入。04-0517:45患者血压151/79mmHg，予停多巴胺组液泵入。04-0603:00测患者血糖3.9mmol/L，遵医嘱予其50%GS20ml静推。04-0605:00测患者血糖3.7mmol/L，遵医嘱予其50%GS40ml静推。主要病情变化04-0614:25医生予患者行清宫术，钳夹出死胎及胎膜组织，宫颈口松，宫颈内清出少量血块术中出血约20ml。

04-0616:10遵医嘱予患者输A型Rh（+）血浆425ml，密切观察。04-0618:30患者血浆已输完，未见不良反应。

04-0713:24心电监护示患者心率40次/分，血氧饱和度及血压测不出，遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推，并立即予其胸外心脏按压，观患者双侧瞳孔散大，对光反射消失。

04-0713:25医生予患者调节呼吸机参数：容量控制A/C，模式，Fio2100%，VT500ml，f16次/分，PEEP10cmH2o。04-0713:27遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推。04-0713:30遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推。04-0713:32心电监护示患者心率143次/分，为房颤心律，血压106/71mmHg。主要病情变化04-0714:30患者双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射消失。04-0715:30患者心律转为窦性。04-0803:19患者心率30次/分，遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推。04-0803:20遵医嘱予患者生理盐水45ml+肾上腺素5mg（10ml/h）静脉泵入。04-0803:23患者心率30次/分，遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推。04-0803:30患者心率110次/分。04-0806:30患者心率突然下降至30次/分，血氧饱和度及血压测不出，遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推，并立即予其胸外心脏按压。04-0806:33遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推。(每三分钟一次，直至恢复自主心跳)04-0807:40患者心电图呈一条直线，予患者尸体料理。辅助检查2015-04-0408:40凝血功能报告项目结果参考值项目结果参考值凝血酶原时间32.7s10--14部分凝血酶原时间162.8s20--35活动度19.4075--150纤维蛋白原

国际标准化比值2.630.8--1.24凝血酶时间

辅助检查2015-04-04血常规部分检查报告

项目结果参考值项目结果参考值白细胞数28.4210^9/L4--10中性粒细胞26.5010^9/L2--7中性粒细胞百分比93.3%50--70淋巴细胞数1.1610^9/L0.8--4淋巴细胞百分比4.1%20--40单核细胞数0.7210^9/L0.12--0.8单核细胞百分比2.5%3--10红细胞4.0910^12/L男:4.0-5.5女:3.5--5.0嗜酸性粒细胞百分比0%0.5--5血红蛋白123g/L男:120-160女:110--150嗜碱性粒细胞百分比0.1%0--1血小板126.010^9/L100--400目前主要治疗方案稳定血压、心率等生命体征呼吸机辅助呼吸抗感染、抗凝营养脑神经、促醒化痰、护胃护理诊断1、呼吸形态改变—与气管插管机械辅助通气有关2、清理呼吸道无效—与意识障碍，不能自主排痰有关3、血压偏低—与灌注不足有关4、体液过多—尿量减少有关5、腹泻—与胃肠功能减退有关6、自理能力丧失—与意识障碍有关7、家属应对无效—与患者病情危重，不能得到有效改善有关8、潜在并发症：有心跳呼吸骤停的危险护理目标1、患者可以有效自主呼吸，可以脱机2、患者能保持呼吸道通畅，可自行咳痰3、升压药物可以减量或撤除，患者血压可以维持在正常范围4、患者出入量达到平衡5、患者腹泻得到缓解6、患者可逐步恢复自理能力7、患者病情得到改善，家属能主动配合治疗8、未发生心跳呼吸骤停护理措施病室环境1、保持空气清新，定时开窗通风。2、保持适宜的温湿度。3、循环风消毒每日两次。4、严格限制人员出入。5、严格探视制度。6、1：500含氯消毒剂拖地每日两次，床单元每日擦拭。护理措施病情观察1、严密观察意识状态的改变，监测血压、心率的改变。2、严密观察呼吸机参数变化，

及时处理报警。3、严密观察两肺呼吸音、有无气促、呼吸困难等症状。4、严密观察痰液的性质、颜色及量的改变。5、定时监测体温，及时发现体温变化。6、准确记录24h出入量。7、严密观察患者皮下出血点的情况，并根据凝血功能的检查结果及时调整肝素的用量。

管道的护理气道的管理1、予患者床头抬高30度。2、保持气管插管通畅，妥善固定，防止脱落。3、严格无菌操作，吸痰前后给予纯氧吸入或提高PEEP，每次吸痰时间小于15秒，做到有效吸痰，按需吸痰。4、加强气道湿化：呼吸机湿化器温度控制在36℃左右，并予0.45%氯化钠注射液适时气道湿化。5、每班检测气囊压力：25-35cmH2O。6、及时倾倒呼吸机管道内的冷凝水，以防流入患者气道。

管道的护理尿管的护理1、妥善固定，防止脱落。2、保持引流通畅，避免受压。3、每日会阴护理3次，每周更换尿袋，每两周更换尿管。4、尿袋的位置不能高于膀胱，以免尿液返流。5、观察尿液情况，准确记录。6、做好尿管和尿袋的各项标识。

管道的护理中心静脉置管的护理1、妥善固定、防止受压、脱落。2、严格执行无菌操作:穿刺部位常规每三天更换无菌敷贴,敷料污染时及时更换，输液前后消毒。3、导管置入体内的深度应交班:发现导管向外滑脱，切不可向内推入，应在新刻度处重新固定。4、注意穿刺局部皮肤情况:注意局部有无发红，肿胀，疑有感染及时拔除。5、保持管道通畅:输液前后均用生理盐水冲管,严防血栓形成。每次输液前均应先抽回血，回血通畅时再注入液体，如发现回血不畅时，则不能强行注入，汇报医生做妥善处理。给药的护理1、严格执行查对制度，安全正确用药。2、根据病情调节滴数，密切观察用药后反应。3、应用血管活性药物的护理：①使用微量泵控制速度。②根据血压、心率等参数的变化，随时调整血管活性药物的速度。③从中心静脉输入。④缩血管药和扩血管药在不同管路输入。⑤采用专用通路输入。⑥加强对输注部位的观察，避免药液外渗。4、抗凝药物的护理：严密观察患者痰液的颜色，皮肤出血点的情况以及患者凝血功能的检查结果，及时调整肝素的用量。5、输血的护理：①严格执行输血查对制度。②输血时标识清楚、醒目。③严密观察输血前后病情变化，及时记录。基础护理1、体温升高和不升的护理：①严密监测体温变化，以及时发现体温变化。②严格执行无菌操作。③体温过高时，遵医嘱予患者物理降温，如冰袋、退热贴等；体温不升时，予患者加盖棉被，调节病室温度，遵医嘱予电热毯保暖。⑤患者汗多时予及时擦干、更换衣物。2、皮肤护理：①患者NORTON评分15分，每周评分一次并采取相应的措施。②予卧气垫床。③每2小时翻身拍背一次。④保持床单元的清洁、干燥，每日温水擦浴3次。⑤骨隆突处垫软枕、防压疮垫，必要时贴美皮康。3、生活护理：①做好手卫生。②口腔护理每4小时一次。③会阴护理3次/日，预防感染。4、腹泻的护理：观察大便色、质、量和肛周皮肤情况，及时更换造瘘袋。5、中医护理：遵医嘱与患者行耳穴埋籽（穴位：心、脑干、皮质下），注意定期更换王不留行籽。心理护理1、主动与患者家属沟通，及时反馈患者病情、治疗及护理，促其配合。2、了解患者家庭情况，从情感和生活上给予帮助和支持。护理评价04-0807:40患者心电图呈一条直线，患者死亡，予患者尸体料理。相关知识肺栓塞稽留流产肺栓塞定义：肺栓塞时以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞综合征、空气栓塞等。肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，为肺栓塞中最常见的类型，通常所说的肺栓塞就是指肺血栓栓塞症。引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成，最常见于下肢静脉或盆腔静脉。临床表现起病突然，患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、胸痛、咳嗽等症，甚至晕厥、咯血。脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐惧、恶心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛。主要处理原则1、本病发病急，须做急救处理（1）绝对卧床休息，高浓度吸氧。（2）放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度。（3）镇痛。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休克者避免使用。（4）抗休克治疗。（5）解痉。2、抗凝疗法3、外科治疗（1）肺栓子切除术本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必须严格掌握手术指征。（2）腔静脉阻断术主要预防栓塞的复发。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。肺栓塞的护理1、适宜的治疗、休息环境患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。2、绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。3、止痛胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。4、吸氧，呼吸不能恢复者进行气管插管，机械辅助通气。5、监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。6、定期复查动脉血气及心电图。7、观察用药反应。

稽留流产定义：稽留流产又称为过期流产或死胎不下。胚胎或胎儿死亡而仍稽留于宫腔内者，且孕产物一般多在症状产生后1～2个月内排出。因此，皆规定胚胎停止发育后2个月尚未自然排出者，称为稽留流产。处理原则对于稽留流产，主要处理原则应该及时促使胎儿和胎盘排出，以防稽留日久发生凝血机能障碍。处理前应做凝血功能检查，宫缩减弱者常规应用催产素，促进宫缩，以减少术后出血。

护理措施1、绝对卧床休息，保持空气清新，适宜的温湿度。2、协助医生完成手术，使妊娠产物完全排出，同时开放静脉通道，做好输液、输血准备。3、严密监测患者的生命体征，特别是阴道出血情况。4、每日会阴护理3次，预防感染。ERCP的护理业务

ERCP概述1并发症观察及护理ERCP适应症术前术后护理content目录2341ERCP概述概述内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是在十二指肠镜直视下插入导管至十二指肠乳头部的胰胆管开口处，通过内窥镜的管道直接注入造影剂，使胰胆管在X线下显影来诊断胆胰系统疾病的影像学方法

在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术(ERBD），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。概述历史1968年首次报道了经口内镜逆行胰胆管造影术ERCP，不久即被公认为诊断胰胆疾病安全而直接的方法1974年内镜下括约肌切开术的出现，胰胆疾病内镜治疗技术随之得到蓬勃的发展，现已广泛用于临床近十年来，随着器械及插管技术的不断进步，ERCP成功率逐年提高，目前已达90%左右，成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段发展内镜下十二指肠乳头括约肌切开术EST：胆囊、胆总管、肝外胆管结石，胆总管下端良性狭窄，慢性胰腺炎患者嵌顿的胰管结石鼻胆管引流术ENDB：建立胆汁的体外引流途径，减轻胆道梗阻胆管内支架置入：多数严重的胰管破裂可置入桥样支架以重建胰管引流优点1.除能作胰胆管造影外，还能直接检查上消化道，故ERCP比间接胆道造影好，尤其在阻塞性黄疸时，ERCP不受肝功能或肝细胞分泌的影响2.ERCP比PTC的损伤小，还可作十二指肠内窥镜检查和胰腺造影术优点3.通过内窥镜将带有气囊的导管注入胆总管；打胀气囊后可堵住气囊下方的胆总管，注入造影剂后，因造影剂不流入胆总管远端，能清晰地显示肝内胆管树。如将气囊放到胆囊管水平，同样可以防止造影剂向下方流入胆囊，不使胆囊显影，能更清楚地显示出肝内胆管。这种造影方法称为ERCP的阻断式胆管造影术。2ERCP适应症十二指肠乳头、壶腹、肝内外胆管、胆囊及胰腺疾病的诊断与治疗1、胆囊结石：ERCP对胆囊结石的诊断准确率一般在60%左右，其价值是在胆囊切除术前，临床不能排除同时存在胆管结石时，了解胆管状况2、胆总管结石：ERCP诊断准确率在90%以上3、肝内胆管结石：ERCP可作为确诊的最重要检查方法。当ERCP发现肝内胆管某段不显影，或肝内胆管出现局限性狭窄和扩张或发现胆管内有充盈缺损的结石影等肝内胆管的一场征象时，应考虑为肝内胆管结石。各类结石4、肝外胆管癌：ERCP显示有3种形态，即胆管狭窄型、充盈缺损型及胆总管梗阻型，并可见病变部位以上的胆管明显扩张，或病变部位以上的胆管显影困难5、壶腹癌：内镜下壶腹癌的大体形态为菜花状、局限性隆起并粘膜表面糜烂或溃疡，可局部活检。ERCP显示胆总管壶腹部狭窄、胆系扩张、胆管扩张。能较好地了解病变累及范围。肝外胆管癌和壶腹癌慢性胰腺炎时胰实质往往迅速显影，或在胰头、体、尾部呈局限性实质显影。胰管常呈弥漫性或全程性改变胰腺癌：胰管常呈局限性改变或胰腺实质内可出现片状造影剂盈腔。胰腺囊肿：在ERCP时可以表现为正常胰管，胰管受压移位或胰管呈中断状。胰腺囊肿并不都能显示，有40%左右的胰腺囊肿与胰管不相通慢性胰腺炎和胰腺囊肿禁忌证1、严重的心肺或肾功能不全者2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作3、严重胆道感染4、对碘造影剂过敏3术前术后护理术前护理询问病人有无碘过敏史，做泛影葡胺过敏试验测定血型、出凝血时间、血尿淀粉酶及肝功能测定详细观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压术前禁食水不要求常规进行凝血检查，除一些特殊病例，如有凝血疾病史及长时间胆汁淤积者。需行EST者，必须纠正凝血异常。可疑胆道梗阻、已知有胰腺假性囊肿及胆胰管瘘者，应预防性使用抗生素心理准备：ERCP虽操作简单、创伤轻、痛苦少，但仍属于手术范畴，并且操作过程在病人清醒状态下进行，多数病人会产生恐惧心理。因此术前向病人详细解释说明ERCP术的特点，诊治过程中可能出现的不适，使病人了解检查和治疗的必要性，以保持术前和术中良好的心理状态，这是决定操作能否顺利进行的前提术后护理一般护理了解术中情况、有否留置鼻胆管引流；观察神志、生命体征，认真听取病人的主诉，观察有否腹胀、腹痛、恶心、呕吐等按医嘱静脉补充营养及抗菌素术后2H和第2天各查血尿淀粉酶一次术后淀粉酶正常时方可进食，由流质、半流质转为普食有异常时及时报告医师处理1.插镜：按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，此过程应尽量少注气。2.找准乳头：转动患者体位，以左侧卧位和俯卧位最常用，拉直镜身，调节角度钮，使乳头处于视野右上方，辩认及对准乳头开口，是插管成功的关键。3.插入导管：经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入1－2个标记注射造影剂，多可同时显示胰管及胆管，称ercp，目前主张选择性胰管（erp）或胆管（erc）造影。4.造影：在透视下注射造影剂2－3ml，在荧光屏上见到胰管或胆管显影，可缓慢继续注射造影剂至所需管道显影，主胰管显影约需4－5ml，选择性胰管显影应适当掌握所用造影剂剂量及注药的压力，不可过多。胆管充盈只需10～20ml，胆囊完全显示需40～60ml。5.摄片：胰及胆管显像后，拍片1～2张，然后根据情况作治疗。操作要点4常见并发症的观察及护理常见并发症的观察及护理ERCP是消化内镜中最难的一种操作也是并发症发生率最高的一种操作技术总发生率：5%-10%死亡率：0.5%-1%并发症的发生并非是医生所能控制的要求护理人员严密观察，早期发现

胰腺炎最常见、最受重视

出血

穿孔

胆系感染胆管炎、胆囊炎

心肺并发症其他网篮嵌顿、肝脓肿等ERCP常见并发症并发症观察护理急性胰腺炎的观察与护理急性胰腺炎的发生主要由于反复多次插管，造影剂注射过多或切割时电凝过度造成胰管开口充血水肿、胰液流出受阻所致。故术后2H及术后24H应查血淀粉酶。若淀粉酶升高，上腹痛，伴有恶心呕吐，应及时报告医师。若诊为急性胰腺炎应严格禁食并遵医嘱补充能量，维持水电解质平衡，重症给与吸氧静脉高营养治疗，应用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定时复查血尿淀粉酶，对胆汁引流不畅者可再次行十二指肠镜下鼻胆管引流术并发症观察护理急性胆管炎的观察及护理急性胆管炎发生主要因乳头切开不够大，残余结石嵌顿或切开乳头区肿胀胆汁引流受阻所致。主要表现为发病急、术后12H内上腹痛、高热、黄疸加重、右上腹压痛、胆囊肿大，重者出现中毒性休克。对此，除严密观察生命体征外，还应记录尿量，检查皮肤粘膜是否有瘀斑，及时检测出凝血时间。给与物理降温，遵医嘱吸氧，应用广谱抗生素等。病情不见好转者，应在十二指肠镜下EST取石或放置鼻胆引流管并发症观察护理出血的观察及护理如发现病人黑便。呕吐咖啡样胃内容物，面色苍白，四肢发冷，血压下降等情况提示有内出血，应及时通知医生，快速补充血容量，静脉应用止血药及生长抑素。失血量大，有休克倾向的病人，需及时手术并发症观察护理穿孔的观察及护理穿孔的发生率约为0.5%，常见原因为乳头切开过大，切开方向错误，失控切开等。临床表现是早期出现上腹痛，持续性加重，可向背部放射，X线透视可发现膈下游离气体。一旦出现穿孔，可选择保守治疗，禁食，持续胃肠减压，应用抗生素，同时行鼻胆管引流，防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎密切观察病情变化，若症状加重保守治疗失败，应及时进行外科手术治疗。5ERCP中的辐射ERCP中的辐射在进行ERCP时，导管和导丝的位置需用透视确定。注射造影剂后，透视下可评估胆管和胰管系统，并帮助判断是否存在疾病。根据所使用仪器的特性，通常会采用保存最后的透视图像，点片或系列摄片以记录检查所见。最后还需要透视辅助治疗—比如进行括约肌切开术、取石术、活检或细胞学检查，以及支架植入。今后，其他可以直视导管解