ICU护理查房-一例多发伤患者的护理查房教学培训课件

急ICU护理查房

一例多发伤患者的护理查房查房目的1.了解多发伤的概念、病因2.熟悉多发伤的治疗原则3.掌握多发伤的护理重点主要内容1.病史汇报2.护理体检3.护理诊断及护理措施4.疾病相关知识病史汇报--一般资料11床，吴德亮，男，50岁,肥东人入院时间：2015-10-1320:40入院诊断：多发伤（肾挫伤失血性休克创伤性血气胸肝挫伤脑挫伤多发性肋骨骨折耻骨骨折）高血压病多囊肝多囊肾病史汇报--入院原因10-1320:40患者因4小时前骑摩托车发生车祸致全身多发伤，伴有腹胀、右侧腰痛、右侧髋关节处疼痛，于肥东县人民医院测血压不稳定，急诊转入我院抢救室，急诊行头颅胸腹部CT示右额叶脑挫裂伤、两肺挫伤、右侧气胸、右侧多发肋骨骨折伴右侧胸腔积液（血）、肝挫伤、右肾挫伤、多囊肝、多囊肾、左侧耻骨骨折，于抢救室保留导尿后见明显肉眼血尿，并伴有血压进行性下降，心率增快，原定于当日行急诊手术，在全麻后生命体征尚可，医生考虑暂缓手术，行胸引管置入术，后患者为求进一步治疗，急诊拟“右肾挫伤”于20:40收入我室。病史汇报--入院时情况全麻未醒，双瞳孔左/右,3.5/3.5mm，2/2迟钝，气管插管状态，全身多处皮肤擦伤伴少量血性渗液体温不升，P122次/分，BP104/61，SPO2100%带入右侧胸腔引流管一根，畅，水柱波动1~2cm，引流大量暗血性液体带入左侧桡动脉置管一根，畅带入保留尿管一根，畅，引流淡血性尿Braden评分11分，管道滑脱危险因素评分15分病史汇报--入室时处理护理上:特级护理，绝对卧床休息，去枕平卧，立即予呼吸机辅助通气，心电血压血氧监护，妥善固定各引流管，保持有效引流，安全护理治疗上：止血、补液、镇静、阵痛、预防感染病史汇报--入室后病程进展10月13日21:00患者全麻初醒，意识模糊，躁动明显，遵医嘱舒芬太尼50ug以5ml/h，丙泊酚5ml/h镇静，镇静评分3分；患者红细胞总数2.51*1012/L,血红蛋白72.0g/L，遵医嘱输血浆400ml+红细胞400ml。22:10血压75/48mmHg，医嘱停丙泊酚，改为力月西50mg以5ml/h泵入。22:40T36.2℃，BP90/62mmHg，腹膨明显，测膀胱压26cm水柱，医嘱立即行左侧桡动脉血压监护，床边全腹超声示：腹盆腔及右侧腹膜后大量积液（积血可能），予加快输血输液速度10月14日1:30患者血压82/63mmHg，医嘱予去甲肾10mg以5ml/h泵入7：00患者入室后入量2940ml，尿量750ml，胸引液400ml病史汇报--入室后病程进展10月14日镇静状态，瞳孔正常；腹尚软，上腹部及右侧腰部压痛（+），胸引管、尿管引流畅，引流血性液体；去甲肾8ml/h持续泵入中；复查血常规：红细胞2.86*1012/L，血红蛋白83.0g/L，血小板69*109；急诊生化示谷丙167.4u/L,谷草278.9u/L，肌酐239umol/L，钾6.15mmol/L。床旁超声示腹盆腔积液（积血可能），右侧腹膜后混合回声区（右肾挫伤伴积血可能），右肝回声不均（肝挫裂伤不能排除），综上检查，医生考虑患者仍有腹腔活动性出血，经泌尿外科、介入科、普外科会诊后拟于当日行介入栓塞治疗。9:30医生床边置胃管，距门齿55cm，行胃肠减压术，引流中等量黄褐色液体10:00予高糖加胰岛素、葡萄糖酸钙降钾11:30输红细胞3u11:50接入手术室病史汇报--入室后病程进展10月14日患者急诊在全麻下行右肾动脉、肝右动脉栓塞介入治疗，术后安返我科，继续予呼吸机支持呼吸，去甲肾14ml/h，舒芬太尼5ml/h，丙泊酚12ml/h应用；右侧腹股沟穿刺点盐袋压迫6小时，右下肢伸直制动12小时，禁止翻身；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。术后查血常规红细胞2.28*1012/L，血红蛋白69g/L，血小板56*10916:15输血浆600ml+红细胞800ml20:30患者术后尿量总计100ml，医嘱速尿200mg、5ml/h泵入体温36.2~38.0CVP17~19cm水柱10月15日3:00心率108次/分，血压115/64mmHg，医嘱停用去甲肾7:0024小时入量3730ml，尿量1910ml，胸引液820ml，胃肠减压200ml病史汇报--入室后病程进展10月15日丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛状态，镇静评分3~4分；双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；机械通气中，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性；左侧桡动脉持续动脉血压检测中。复查血常规：红细胞2.46*1012/L，血红蛋白75.0g/L，血小板56*109；急诊生化示谷丙160.4u/L,谷草227.9u/L，肌酐255.0umol/L，钾4.11mmol/L。16:45输血浆200ml+红细胞600ml22:00医生拔除桡动脉置管体温36.2~38.7，医嘱应用地米、加立信、泰能CVP17~18.5CM水柱10月16日7:0024入量3550ml，尿量4320ml，胸引液180ml胃肠减压100ml病史汇报--入室后病程进展10月16日镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；丙泊酚12ml/h持续泵入中，舒芬太尼5ml/h泵入中，镇静评分3~4分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。13:30输红细胞800ml+血浆150ml体温36.0~36.410月17日7:0024小时入量2650ml，尿量3650ml，胸引液250ml，胃肠减压150ml病史汇报--入室后病程进展10月17日镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛，镇静评分3~4分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。查肾功能示尿素氮22.9mmol/L,肌酐426.0umol/L，医嘱加用肾衰宁4片TID体温36.1~36.610月18日7：0024小时入量3015ml，尿量2450ml,胸引液10ml病史汇报--入室后病程进展10月18日镇静状态，间断烦躁，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏，于12:00患者异常躁动，加用力月西50mg以5ml/h泵入，丙泊酚10~15ml/h持续泵入，舒芬太尼5ml/h泵入中，镇静评分3~4分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性；胸引管在位，畅，胸部持续胸带固定中。CVP6.5~10.0cm水柱体温36.5~37.210月19日7：0024小时入量2380ml，尿量1880ml，胸引液50ml病史汇报--入室后病程进展10月19日患者仍为丙泊酚、力月西、舒芬太尼镇静镇痛，机械通气，持续膀胱冲洗，冲洗液呈淡血性；胸引管引流畅，引流液呈淡血性。查体腰背部大面积皮下青紫，考虑后腹膜血肿所致；复查血红蛋白含量89.0g/L未继续下降，考虑暂无活动性出血；复查肌酐402umol/L未继续增高，考虑肾功能损害稳定。13:00停胃肠减压，改为鼻饲流质19:00体温38.6，予物理降温CVP10~16cm水柱体温37.5~38.610月20日7:0024小时入量3160ml，尿量1500ml，大便700g，胸引液50ml病史汇报--入室后病程进展10月20日9：00医嘱停丙泊酚及力月西10:00医嘱予纳乐枢6mg以5ml/h泵入12:00医生予拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，呼吸偏快，波动在25~26次/分，氧饱和度＞93%，神志处于意识模糊状态，偶见烦躁体温37.0~37.5CVP8~9cm水柱10月21日7:0024小时入量2895ml，尿量2100ml，胸引液50ml病史汇报--入室后病程进展10月21日意识模糊，偶有烦躁；鼻导管吸氧，能自主咳嗽，生命体征暂平稳；复查血常规2.29*1012/L，血红蛋白68.0g/L,膀胱冲洗仍可见淡血性液体，泌尿外科会诊考虑膀胱损伤慢性渗血，予输RBC4u。体温37.3~38.3CVP8~14cm水柱10月22日7:0024小时入量3365ml尿量2700ml，胸引液100ml病史汇报--入室后病程进展10月22日意识模糊，瞳孔正常，膀胱冲洗仍见淡血性液体，生命体征平稳复查血常规RBC2.55*1012/L，血红蛋白75g/LM体温37.1~37.9CVP8~12cm水柱10月23日7:0024小时入量3500ml，尿量2420ml，胸引液50ml病史汇报--主要治疗原则及用药主要治疗原则1.维持呼吸循环稳定，保持有效通气，预防再出血2.积极挽救各脏器功能3.加强营养支持，预防感染病史汇报--主要治疗原则及用药主要用药红细胞、血浆、白蛋白、VitK1、泰能、加立信、天晴甘美、肾衰宁、泮托拉唑、喘定、沐舒坦、天普洛安、丙泊酚、舒芬太尼、去甲肾辅助检查--实验室检查

血常规日期

项目WBC

10^9

/L4.0~10.0NEU%50.0~75.0RBC10^12/L4.09~5.74HGB

g/L120~160.0PLT

10^9/L100~3002015.10.148.0183.42.7381.068149.2981.02.7181.060158.8882.22.4675.0561511.7191.82.7382.0521611.4389.53.1294.0511710.3790.22.9989.056179.3587.03.0888.075189.31813.1094.0691912.2380.13.0589.0972016.2467.72.6579.01622116.3766.02.29681782212.5973.02.55752152316.685.22.4172.0276辅助检查--实验室检查

急诊生化日期

项目钾mmol/l(3.5-5.5)谷丙IU/L(0-41）谷草IU/L(0-40)白蛋白g/L(35-52)尿素氮mmol/L2.76~8.07肌酐umol/L62~1062015.10.146.15167.4278.920.610.2239.0145.19160.0243.318.011.9317.0154.11160.4227.923.912.9255.0164.25173.1170.930.016.6368.0174.09116.091.332.522.9426.0183.6524.7429.0193.7438.939.532.222.7402203.8024.5396213.6621.728.131.828.2381.0辅助检查--实验室检查

凝血项

日期

项目凝血酶原时间s8.00~14活化部分凝血酶时间s20.0~40.0凝血酶时间s14.0~21.0纤维蛋白原g/L1.70~4.00D-Dmg/L0.01~0.55纤维蛋白原降解产物ug/ml0.00~5.00血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定%75~1252015.10.1413.4048.913.401.8030.9898.7063.01414.9092.71511.2042.4013.402.6120.0766.0032.301511.5050.2017.34.2017.9261.4037.101611.8036.2014.204.2013.0442.4035.501711.031.1014.004.3816.6255.2046.402114.937.3.14.404.0717.2973.9565.00辅助检查--实验室检查

血气分析日期

项目氧分压mmHg83.0~108.0二氧化碳分压mmHg35.0~48酸碱度7.35~7.452015.10.14171.080.27.3611414434.97.331464.848.17.2541585.838.27.3772046.434.37.3802080.731.67.407辅助检查--影像学检查全腹超声结果10.13

腹盆腔及右侧腹膜后大量积液（积血可能）肝囊肿肝内高回声区（肝挫裂伤不能排除）双侧多囊肾右肾挫裂伤不能排除10.14腹盆腔积液（积血可能）双侧多囊肾，腹膜后混合回声区（右肾挫裂伤伴积血可能）肝囊肿，右肝回声不均（肝挫裂伤不能排除）辅助检查--影像学检查10.16

右肝内片状较高回声（考虑挫裂伤）腹腔少量积液双肾增大，弥漫性病变伴多发囊肿（多囊肾，挫裂伤不能排除）膀胱内高回声（积血可能）前列腺增生床边胸片结果10.17双肺挫裂伤双侧胸腔少量积液右侧多发肋骨骨折10.21CT两侧额颞部硬膜下积液两肺挫伤双侧胸腔积液两侧多发肋骨骨折双侧髂骨骨折脾挫伤双肾挫伤护理体检神志、瞳孔生命体征头面部躯干四肢各管道心理社会情况你认为此患者存在哪些主要护理问题?护理诊断及措施一.组织灌注量改变与创伤导致的出血，体液丢失过多有关(10.13)目标：休克情况得到及时纠正或好转措施：1.置休克卧位2.快速建立至少两条外周静脉通路，或协助医生置中心静脉通路，遵医嘱快速补液3.抽血备血，及时输入红细胞、血浆、白蛋白4.遵医嘱用去甲肾5.注意神志变化，至少Qh测患者生命体征，做好动脉血压监测，注意监测患者腹部体征，CVP,Q2h尿量，引流液颜色、量、形状，末梢血运，体温等评价：术后患者出血情况得到有效控制，休克症状消失，生命体征平稳（10.14）护理诊断及措施二.低效型呼吸形态与多根肋骨骨折导致的胸廓稳定性受损及胸腔积气积液有关（10.13）目标：在呼吸机支持下，患者未发生缺氧情况措施：1.使用呼吸机辅助通气，合理设置呼吸机参数2.保持气道通畅，及时清理呼吸道分泌物3.予弹力胸带外固定胸部，保持胸廓稳定4.做好胸腔闭式引流的护理，保持通畅，避免打折、受压、脱管，保证有效引流5.床头抬高30~45°评价：在机械通气下，患者氧饱和度维持在95%以上，血气分析逐渐趋于正常（10.15）护理诊断及措施三.清理呼吸道无效

与胸壁受损、镇静、痰液粘稠不易咳出有关（10.14）目标：气道通畅，未发生痰液堵塞情况措施：1.做好气道的湿化、温化2.遵医嘱应用化痰平喘药物3.合理镇静4.及时吸尽气道内分泌物5.胸带固定胸部，保证胸廓稳定性6.保证充足的水分及营养素的供给7.病室内温(20~24℃）湿（50~60%)度适宜评价：患者气道畅通，氧饱和度稳定（10.17）护理诊断及措施四.体温过高（10.15）目标：通过物理或者药物降温后，患者体温维持在正常水平措施：1.遵医嘱予冰块物理降温2.遵医嘱用药（地米、泰能、加立信）3.密切监测患者体温及生命体征的动态变化4.注意血常规检查结果5.做好各引流管、动静脉置管、气管插管的护理，严格执行无菌操作制度6.保持全身皮损处清洁干燥，避免感染7.加强营养支持，增加机体抵抗力8.病室温湿度适宜评价：患者体温予19日再次升至最高38.6护理诊断及措施五.舒适的改变

与创伤导致的疼痛、强迫卧位及身体留置各种管道有关（10.15）目标：患者不适感减轻或者消退措施：1.遵医嘱合理应用镇静阵痛药物，注意观察药效2.床头抬高30~45°，Q2h平托一次3.做好各管道的护理，避免牵拉、受压、脱管，掌握各留置管路的拔管指针，必要时协助医生及时拔除4.保持患者及床单位的清洁平整干燥，避免管道、导联线压于身体下5.保证病室内声、光线、温湿度适宜，保证患者拥有充足的睡眠评价：患者13~20日处于持续镇静状态，偶有烦躁，疼痛评分1~3分，20~23日疼痛评分3~5分（10.23）护理诊断及措施六.营养失调：低于机体需要量

与体液大量丢失、疾病消耗及禁食有关(10.13)目标：患者营养状况恢复正常或得到改善措施：1.积极完善术前准备，争取早日手术，防止再发出血2.密切观察痰液及胸引管、尿管等引流管引流液的颜色量、性状3.遵医嘱应用止血药，善肝肾功能药物，输注血液及血液制品4.密切监测生化指标的动态变化，以及时调整治疗方案5.胃肠道功能允许时及时经消化道供给营养，同时给予适当静脉营养支持评价：患者血清白蛋白等水平逐渐趋于正常（32.5g/L)(10.17)护理诊断及措施七.皮肤完整性受损（10.13）目标：患者皮肤创面逐渐愈合，未出现压疮及感染措施：1.对于有渗出未结痂的皮损处，每天消毒处理，保持局部清洁干燥，避免摩擦受压，避免污染2.密切观察各个创面的恢复情况，发现渗出、感染等异常及时处理3.遵医嘱静脉应用抗生素4.加强营养支持，促进组织修复，增强机体抵抗力评价：患者全身创面均已结痂，部分愈合，暂未发生特殊感染及压疮.(10.22)护理诊断及措施八.自理能力丧失与患者意识不清、镇静、使用机械通气有关（10.14）目标：患者基本生理需求得到满足措施：1.及时清理患者分泌物排泄物，保持患者及床单位的清洁干净2.口腔护理Q8h，会阴擦洗Bid，擦浴qd，洗头prn3.床头抬高30~45°，Q2h平托一次4.遵医嘱经鼻胃管给予口服药评价：患者生理需求基本得到满足（10.22）护理诊断及措施九.潜在并发症：再发胸腹腔内大出血10.15目标：患者未再发生大出血，或出血被及时发现并处理措施：1.密切观察患者的生命体征、神志及腹部体征的变化2.注意胸引液、痰液、膀胱冲洗液的颜色、量、形状等3.监测红细胞、血红蛋白、血小板等检查结果的动态变化4.禁止翻身，各种护理操作时动作轻柔5.合理镇静，避免患者过度烦躁，及时清理呼吸道分泌物，保持大便通畅，避免产生呛咳、便秘等增加胸腹腔内压力的情况。6.增加营养，促进组织修复评价：患者暂未发现胸腹腔内出血加重情况（10.22）护理诊断及措施十.潜在并发症：MOF、呼吸心跳骤停、栓塞、脑疝等措施：1.密切检测患者生命体征、神志、瞳孔2.注意凝血项、生化、血气分析等检查结果，及时了解患者肝肾心等重要脏器功能3.注意患者尿量、胸引液等引流液情况评价：暂未发生上述并发症（10.21）肾损伤一：概述肾脏位于腹膜后，位置较深，通常不易受损，肾损伤多见于20-40岁男性，占住院外伤病人3%，占腹部损伤8-10%，腹部穿刺伤中有6-14%可伤及肾脏。按机制分为：开放性损伤：刀刺及枪弹伤导致；闭合性损伤：因腰部或上腹部直接打击，或激烈的震荡致使肾实质损伤。Ⅰ级肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质裂伤；Ⅱ级肾周血肿局限在腹膜后间隙或肾皮质裂伤<1cm，无尿液外渗；Ⅲ级肾皮质裂伤＞1cm，无尿液外渗；Ⅳ级肾实质裂伤超过皮髓交界进入集合系统或主要的肾动脉、深静脉损伤伴可控性出血；Ⅴ级多处重度裂伤而致肾破碎或肾蒂血管伤。按照美国创伤外科协会的脏器损伤分级系统（AASTOIS）肾损伤分类：Ⅰ12345肾挫伤指肾实质轻微受损，肾被膜及肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿，为临床较常见的一种轻微闭合性肾损伤。病因：直接暴力：肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。间接暴力：自高处跌落时双足或臀部着地，由于剧烈的震动引起。穿刺伤：常为贯通伤，可损伤全肾或一部分，一般均伴发腹腔或胸腔其他内脏损伤。自发破裂：由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等,在如搬运重物、剧烈运动或身体猛然转动引起肌肉强烈收缩,引起肾脏破裂。特点：1：合并伤多见，特别是肝、脾、胃肠道及胸部；2：伤情重，休克发生率高；3：多有血尿、腰痛、腹部包块等症状；4：并发症多且较严重。肾损伤轻重程度不一，又常有合并伤，病情较为复杂，严密观察、早期诊断、合理治疗对减少并发症和伤残死亡率都有重要意义。二：临床表现

临床表现1：休克：表现为创伤性休克和失血性休克，最为严重。2：血尿：是诊断肾损伤的重要依据之一，90%伤者都有，多数是肉眼血尿，血尿程度与损伤程度不成比例。3：肾区疼痛、压痛及肌肉紧张4：腰部包块5：畏寒发热6：开放性损伤有血及尿经伤口流出：出血量与肾损伤程度及是否合并有其他脏器或血管损伤有关。7：并发症早期：损伤后6周内发生，通常危及生命，继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。晚期：包括肾素性高血压（最常见，发病率0.7-33%）、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰、动静脉瘘等辅助检查1：实验室检查：尿常规、血常规（Hct、Hb、WBC）2：影像学检查：CT：在病人情况允许下作为首选检查，可准确了解肾实质损伤程度、范围及血、尿外渗情况，还可明确有无其他脏器损伤，帮助肾损伤分型。B超：对以上情况可做初步了解。X线：排泄型尿路造影时造影剂外漏可客观直接了解肾损伤程度及范围，若不显影且疑有肾蒂血管损伤时可行肾动脉造影，可发现造影剂外溢及肾血管较大分支阻塞。SRAE：通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂达到止血效果，常用栓剂为可吸收的自体血块和明胶海绵颗粒（3-6周可重吸收)，血管再通,具有创伤小、止血迅速、成功率高，并最大程度保留患肾功能及组织。治疗原则：抢救生命，保肾

1：非手术治疗：适用于损伤较轻者，约74%获得成功，如肾挫伤轻度肾裂伤及无其他脏器合并损伤者；2：手术治疗：肾部引流、肾血管修补术、肾动脉栓塞疗法、肾修补术、肾部分或全部切除术，适用于损伤较重者，如开放性肾损伤、肾粉碎、肾盂破裂、肾蒂伤，合并腹腔脏器伤。3：观察及追踪有无晚期并发症发生，给予支持对症治疗。肾周脓肿需切开引流，恶性高血压需行血管修复或肾切除术，动静脉瘘应予以修补，肾实质内可行肾部分切除术。五：护理措施非手术治疗：1：紧急处理：休克患者需紧急抢救，建立有效循环通道，给予呼吸支持、复苏，经积极抗休克后一般会改善，合并其他脏器损伤做好术前探查准备。2：病情观察：密切监测生命体征（心率、血压）及全身症状，动态观察血、尿颜色变化颜色渐加深说明出血加重；定期检测Hct和Hb，留尿比色了解出血情况及变化；监测体温和WBC以判断有无继发感染；及时通知医生决定手术指针。3：绝对卧床休息（2-4周），观察疼痛部位及性质，特别是腰腹部体征，警惕腹膜炎发生，护理操作集中，血尿消失后一周方可离床活动。4：维持水电解平衡，保持有效循环血容量：建立有效静脉通路，及时输液，抗感染治疗，保持足够尿量(40-60ml/h），应用止血药物减少或控制出血，及时补充血容量预防休克，定期监测血生化，保证足够的能量供应。5：对症护理：高热患者给予物理或药物降温，腰部疼痛明显者适当予镇静镇痛，避免躁动加重出血。6：留置导尿管护理：严格无菌操作，保持尿管通畅，可行膀胱冲洗，预防感染和止血，保持引流通畅减轻疼痛和刺激。7：心理及基础护理手术治疗后：1：饮食与休息：术后绝对卧床，肾部分切除>2周,肾切除卧床2-3天，饮食逐渐过渡；2：病情观察：生命体征，辅料渗出、观察引流液、观察局部疼痛性质及有无肿胀，警惕再出血；3：术后补液原则：根据尿量多少决定补液，肾切除者输液速度补液太快，记录24h尿量，观察色、性质；4：心里及生活护理健康教育1：大部分肾挫伤者经保守治疗可治愈，绝对卧床休息是因肾组织较脆弱，损伤后4-6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早活动使血管内凝血块脱落继发出血，恢复后2-3月不宜从事重体力劳动，不宜做剧烈运动。2：多饮水，保持尿路通畅，减少尿液对损伤创面刺激。3：经常注意尿液颜色、排尿通畅及伤侧肾局部有无胀痛感觉，发现异常及时复查。4：血尿停止，肿块消失，五年内定期复查，以便及时发现并发症。5：肾切除后注意保护对策肾脏，防止外伤，避免用对肾损坏药物。THANKSEVERYBODYICU护理查房疾病查房一般情况：方超男性29岁诊断:1.凝血机能异常2.鼠药中毒主诉：鼻腔出血3天伴血尿4小时余病史：患者及家属诉于12月23日自服鼠药杀鼠剂2支后于12月31日到我科就诊，中毒后反复出现鼻腔出血、血尿症状，并间断在门诊治疗，近3天来症状加重。既往史：有精神病史。查体：一般情况差，神清，面色苍白，双眼睑苍白，T36.5℃，p139次/分，R20次/分，BP150/90mmhg。

化验室结果：白细胞：13.11*10`9/L,红细胞：2.26*10`12/L,血红蛋白：67g/L, 凝血酶原时间：测不出，凝血酶原百分比活动：测不出，凝血酶原比值：测不出，肌酸激酶：163u/L,血清肌钙蛋白：197ng/ml,尿素氮：9.98mmol/L。治疗：奥美拉唑，维生素k1，治疗及转归：立即予以洗胃、导泻，使用特效解毒剂乙酰胺，大剂量维生素C静滴，10％葡萄糖酸钙静注，呼吸困难或停止予以行气管插管，呼吸机辅助呼吸，抽搐予镇静止痛药(安定、鲁米那等)、脱水药，保护心肌药物，防止感染，水、电解质平衡等综合治疗。杀鼠剂(鼠药)

是指一类可以杀死啮齿动物的化合物分为急性杀鼠剂与慢性杀鼠剂急性杀鼠剂指老鼠进食毒饵后在数小时至一天内毒性发作而死亡的杀鼠剂，如毒鼠强、氟乙酰胺慢性杀鼠剂指老鼠进食毒饵数天后毒性才发作，如抗凝血类杀鼠剂：敌鼠钠、溴敌隆杀鼠剂的分类

中枢神经系统兴奋类杀鼠剂；有机氟类杀鼠剂；植物类杀鼠剂；干扰代谢类杀鼠剂；硫脲类杀鼠剂；有机磷酸酯类杀鼠剂；无机磷类杀鼠剂；氨基甲酸酯类杀鼠剂抗凝血类杀鼠剂。

临床表现本类杀鼠剂作用缓慢，误服后潜伏期长，大多数2—3d后才出现中毒症状，如恶心、呕吐、纳差、精神不振、低热等。中毒量小者无出血现象，不治自愈。达到一定剂量时，表现为广泛性出血，首先出现血尿、鼻出血、齿龈出血、皮下出血，重者咯血、口区血、便血及其他重要脏器出血，可发生休克，常死于脑出血、心肌出血。由于中毒出血者多以出血为主诉来就诊，提高对其警惕性及详细询问病史有助于减少误诊诊断和诊断分级

a)

观察对象

有抗凝血类杀鼠剂接触机会，而无临床症状者。

b)

轻度中毒：

出现鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑及紫癜等症状。

c)

中度中毒：在轻度中毒基础上，具有下列之一者：

血尿；

便血；阴道出血；

球结膜出血。

d)

重度中毒：出现下列之一者：

消化道大出血；颅内出血；

咯血治疗

维生素K1为抗凝血类杀鼠剂的特效解毒剂，需早期、足量应用。轻、中度中毒病人每次10mg～20mg，肌内注射或静脉注射，每日2～4次；重度中毒病人每次20mg～40mg，静脉注射，每日3～4次。在给予特效解毒剂期间，应密切监测中毒病人的凝血酶原时间。在凝血酶原时间恢复正常后，维生素K1逐渐减量，停药后定期复查凝血酶原时间。

重度中毒病人可予以新鲜血浆、凝血酶原复合物或凝血因子以迅速止血，并可早期、足量、短程给予肾上腺糖皮质激素。加强营养、合理膳食，注意水、电解质及酸碱平衡，密切监护心、脑、肝、肾等重要脏器功能，及时给予相应的治疗措施。凝血功能障碍患者主要护问题1、组织灌注改变2、有效循环血量不足3、焦虑、恐惧4、潜在并发症（出血与再栓塞）护理目标

护理目标1、患者体液维持平衡2、循环血量得到补充、维持平衡3、患者重要脏器组织灌注良好4、患者焦虑、恐惧减轻，配合治疗及护理5、出血症状得到及时观察及处理院前急救护理：①初步清除毒物：对中毒患者迅速进行催吐，使毒物得以初步清除。②详细询问病史：反复询问本人、发现者或知情者，早明确中毒原因、既往病史及抽搐时伴随症状等，瞩家属寻找毒物盛器或剩余毒物，以了解毒物性状及强度，以便尽早治疗。③准备呼吸、循环系统等急救药品：对昏迷、呼吸困难者，立即给予吸氧，必要时进行气管插管。对频繁呕吐者，应保持侧卧体位，便于口腔分泌物外流，并及时清除口腔分泌物。

主要抢救/护理措施立即清除胃内容物鼠药在体内各脏器的分布以胃内容物中最高,胃组织其次.,鼠药中毒患者应尽可能及时予以彻底洗胃.催吐.导泻,减少毒物的吸收.凡误服鼠药患者，不论时间长短，病情轻重，有无并发症或疑似服毒但无中毒症状者均尽快洗胃。入院后急救护理：①进一步清除毒物：患者入院后，尽早行彻底有效的洗胃，洗胃时采用左侧卧位，洗胃液为清水(冬天用温开水)或0．2％葡萄糖酸钙液，插管时动作要轻，以免损伤食管黏膜及诱发抽搐，抽搐发作时暂停洗胃。必要时用开口器助其张口，以免抽搐时咬管，待制止抽搐后或行气管插管后再行洗胃，洗胃至排出液澄清为止。胃管内注入20％甘露醇250ml或硫酸镁20—30g加水750ml导泻，以免引起急性腹痛。4小时后用0．2％肥皂水清洁灌肠，以排除肠道内毒物。④迅速建立有效静脉通道：选用静脉留置针建立1—2条静脉通道，维持水、电解质平衡，并保障随时静脉用药。⑤严密观察病情：严密观察患者呕吐物、排泄物、神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、面色、皮肤等表现，及时发现患者的病情变化。

⑥心理护理：鼠药中毒危及生命，患者易产生恐惧、烦躁及濒死心理等，护理人员应沉着、冷静、敏捷、仔细，给患者及家属以信赖、安全感，解除患者的不良心理。对企图自杀的患者，护理人员在做好抢救、护理工作的同时，还要帮助患者树立正确的人生观、价值观，给予安慰和理解，为患者配合抢救和护理创造良好的心理环境。⑦安全转运：对病人进行现场初步急救处理后，应迅速将病人转送至医院，让其尽早接受专科治疗。转移途中对患者病情和生命