急性白血病的护理查房教学培训课件

急性白血病的护理查房病例介绍2床何少贞，女，62岁，因“确诊急性髓系白血病1月余，咳嗽伴发热2天”于2018-07-0409:05收入本区。现病史：患者1月余前因双下肢水肿，伴发热，间中咳嗽、咳痰，到我院就诊，查骨髓涂片示“急性髓系白血病骨髓像”。2018-06-08予TA(吡柔比星30mgd1－3，阿糖胞苷0.2d1－5)方案化疗，化疗后骨髓抑制，予抗感染、成分输血等治疗，2018-06-25复查骨髓涂片示“AML-NR”，未继续化疗，患者及家属要求出院。2天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴发热，体温最高39.8℃，无胸闷、气喘，无呕吐、腹泻，无鼻衄及牙龈出血，无浓茶样尿及血尿，无黑便及血便，为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“急性髓系白血病”收入我科。起病以来，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，近期体重无明显变化。病例介绍既往史：平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”、“脑梗塞”、“肾病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认手术史，有输血史。个人史：原籍地出生、长大，否认曾到血吸虫、疟疾等传染病疫区，否认传染病接触史，否认肾性毒物、放射性物质接触史，无嗜烟，无嗜酒，否认吸毒、性病、冶游史。月经史：已绝经多年，绝经后无阴道异常流血、流液。婚育史：已婚，适龄结婚，配偶体健，已育，家人体健。家族史：家族中无类似病者，否认家族遗传病史。病例介绍体格检查：入院体查：T:38.3℃ P:125次/分 R:20次/分 BP:105/56mmHg，其它无特殊的，专科体查：中度贫血貌，皮肤、粘膜稍苍白、毛发色泽正常、舌体、甲床无苍白，无杵状指。全身皮肤未见瘀点、紫癜、瘀斑，齿龈、口腔粘膜及鼻粘膜无出血，各关节无肿痛，眼结膜无出血，巩膜无黄染。皮肤、口腔、咽峡及肛门等部位无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。各浅表淋巴结无肿大，肝、脾无肿大，无胸骨及其他骨骼压痛及肿块。双下肢中度水肿。病例介绍辅助检查：血常规：白细胞3.53*10^9/L，中性粒细胞绝对值0.69 *10^9/L，血红蛋白47.00g/L，血小板122*10^9/L，急诊生化：钠134.00mmol/L，钙1.99mmol/L，降钙素原0.33ng/ml，肝功能：总蛋白47.30g/L，白蛋白24.60g/L，隐血试验：阳性(+)，肾功能、止凝血功能、术前四项、尿常规大致正常。胸部CT：1、“考虑双肺炎症，左下肺、右上肺病灶较密实”复查，与2018-06-19图像对比，右中肺、左下肺病灶较前吸收，右下肺病灶较前稍增多；余较前变化不大。2、主动脉及冠状动脉硬化。3、“心包、左侧胸腔少量积液”复查，与前片比较，上述积液已吸收。4、心脏稍增大。5、右侧乳腺区结节伴钙化，双侧腋窝淋巴结稍大，较前变化不大。病例介绍诊断：1.急性髓系白血病2.肺部感染治疗：1.完善三大常规、肝肾功能、骨髓穿刺等检查。2.予抗感染、营养、支持择期化疗。病例介绍患者入院后诉间中咳嗽、咳痰，无畏寒、发热。予2018/7/5行骨髓穿刺术。于2018/7/9行静脉化疗。化疗方案为：MA方案，具体剂量：米托蒽醌10mgd1-3,5mgd4+阿糖胞苷0.2gd1-7定义急性白血病：是骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各器官、组织，使正常造血受抑制。分类急性淋巴细胞白血病：L1、L2和L3型急性非淋巴细胞白血病：M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7一、临床表现1、与正常造血衰竭有关的表现2、与白血病浸润有关1、与正常造血衰竭有关的表现贫血发热出血贫血贫血往往是首发症状，且呈进行性，主要是由于正常红细胞生成减少。其特点为：①约半数病人就诊时已有重度贫血；②呈正细胞正色素性贫血贫血返回1、与正常造血衰竭有关的表现贫血发热出血发热主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起其特点为：①半数的病人以发热为早期表现；②热度：可为低热、亦可高达39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿亦常见；④病原菌：最常见的致病菌为G-杆菌，疾病后期常伴真菌感染发热感染（急白）返回1、与正常造血衰竭有关的表现贫血发热出血出血主要为血小板减少引起，其次为凝血机制障碍其特点为：①近40%患者以出血为早期表现；②部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；严重者可致眼底出血和颅内出血③急早粒易并发DIC出血返回1、与正常造血衰竭有关的表现贫血发热出血返回急性白血病1、与正常造血衰竭有关的表现2、与白血病浸润有关与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：多为轻至中度，巨脾罕见。淋巴结肿大颈部淋巴结（急白）与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：胸骨下端局部压痛也可出现其他骨关节的疼痛胸骨压痛与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色瘤，引起眼球突出、复视、失明与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：齿龈浸润，增生、肿胀皮肤真皮结节与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：5.中枢神经系统白血病(CNS-L):

头痛、头晕，呕吐、颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：5.中枢神经系统白血病(CNS-L):6.睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓解期。易致髓外复发。与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：5.中枢神经系统白血病(CNS-L):6.睾丸浸润：7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现。二、辅助检查（一）、血象1.白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%~90%。2.正细胞贫血3.不同程度的血小板减少。二、辅助检查（一）、血象（二）、骨髓象1.是诊断白血病的重要依据2.有核细胞显著增生，以原始细胞为主3.白血病裂孔现象4.正常幼红细胞和巨核细胞减少5.急非淋细胞化学染色可见Auer小体二、辅助检查（一）、血象（二）、骨髓象（三）、血尿酸：化疗期间增加，乃因大量白血病细胞化疗破坏所致三、处理要点（一）、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理白细胞淤滞症血细胞分离机，单采清除过高的白细胞化疗药物和水化预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症三、处理要点一、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染保证病人争取有效化疗或进行骨髓移植、降低死亡率的关键之一有效抗生素使用三、处理要点一、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染（3）改善贫血吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb＞80g/L白细胞淤积时不宜立即输红细胞三、处理要点一、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染（3）改善贫血（4）防治出血浓缩血小板悬液，血小板＞20×109/L三、处理要点一、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染（3）改善贫血（4）防治出血（5）防治尿酸性肾病多饮水或给予静脉补液碱化尿液和口服别嘌呤醇三、处理要点（一）、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染（3）改善贫血（4）防治出血（5）防治尿酸性肾病（6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调三、处理要点（一）、对症支持治疗（二）、化学药物治疗分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗诱导缓解治疗的起始阶段联合化疗，在较短时间内获得完全缓解方案：VP：长春新碱＋泼尼松（2-3周）DVLP：长春新碱＋柔红霉素＋门冬酰胺酶＋泼尼松（共4周）DA：阿糖胞苷＋柔红霉素（7天）三、处理要点（一）、对症支持治疗（二）、化学药物治疗分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗缓解后治疗目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。方法是：用原诱导方案巩固2～4个疗程，以后每月强化治疗一次。急淋和急非淋分别共计治疗3～4年和1～2年急淋间歇期维持治疗：6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤交替长期口服三、处理要点（一）、对症支持治疗（二）、化学药物治疗分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗中枢神经系统白血病的防治防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎颅部放射线照射和脊髓照射护理诊断1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。3、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。4、营养失调：低于机体需要量与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。5、潜在并发症：化疗药物不良反应。护理措施2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。1）病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相关症状，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等2）预防感染：保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒；注意保暖，限制探视人数及次数，如白细胞≤0.5*109/L，应给予保护性隔离，严格执行无菌操作原则3）做好基础护理：保持口腔、皮肤、肛周清洁护理诊断3、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。1）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受2）向患者说明长期的负面情绪会反而会加重疾病，不利于治疗与护理3）向患者介绍治愈的典型病例4）根据体力做些有益的事情，提高生存信心5）嘱家属多关心、陪伴与安慰病人护理措施4、潜在并发症：化疗药物不良反应。1）选择深静脉留置导管进行注射药液以保护血管，并做好导管护理2）骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协助医生正确用药3）消化道反应的预防与护理：安排良好的就餐环境，避免在治疗前后2小时内进食，避免饭后立即平卧。必要时，遵医嘱使用止吐药物4）减慢化疗药物滴速，多饮水，加快药物的代谢生活指导1、饮食：富含高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化、少渣软食。避免刺激性的和过硬粗糙的食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多吃蔬菜水果，保持排便通畅2、休息与活动：保证充足睡眠与休息，适当锻炼，如散步，打拳等提高机体免疫力3、皮肤护理：剪短指甲，勿抓搔皮肤，沐浴水温37-40°C为宜，以防水温过高促进血管扩张，加重皮下出血4、口腔护理：多漱口，保持口腔清洁，防止感染，勿剔牙，刷牙用软毛刷，经常观察口腔有无出血症状用药指导遵医嘱使用升白细胞药物定期化疗并注意有无副作用的出现对症治疗（出血、感染、气促等）碱化尿液康复指导良好心态，配合治疗丰富营养，补充体能出血观察，及早预防感染观察，合理用药出现发热，做好处理注意卫生，保护隔离坚持服药，观察疗效有害物质，避免接触注意休息，避免劳累病情变化，及时就医急性胰腺炎病人的护理教学目的了解本病与发病机制熟悉本病的病因掌握本病的定义、临床表现、诊治要点、本病主要护理诊断、护理措施目录病例介绍急性胰腺炎知识介绍辅助检查与治疗要点护理诊断与护理措施病例介绍0101病例介绍患者，女，37岁。因饱餐后上腹痛、恶心、呕吐2天，加重2小时于2018年5月20日入院。患者2天前暴饮暴食后出现上腹部疼痛，并出现恶心呕吐，就诊于社区诊所，给予静点654-Ⅱ、甲氰咪胍、头孢氨苄，补液等治疗，疗效不理想，2小时

前腹痛加重，难以忍受，就诊于我院，给予收入院治疗。既往体健，无心脑血管病史，无糖尿病、高血压病史，无肝、胆、胰、脾病史。病史01病例介绍入院检查查体：T39℃、P110次/min、R30次/min、BP90/55mmHg。神清、急性痛苦面容，体型偏胖，心、肺(-)。腹胀，全腹肌紧张，未触及包块，上腹压痛(+)，反跳痛(+)，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。脊柱四肢无畸形，活动自如。血常规WBC23×10９/L，血淀粉酶1600u/L，血糖15.3mmol/L，血钙1.7mmol/L。腹部B超示肝、胆、脾正常，胰腺肿大，胰周有液体积聚。腹部X线片：左侧膈肌抬高，肠胀气明显。腹部X线片：左侧膈肌抬高，肠胀气明显。医生诊断为重症急性胰腺炎胰腺CT（增强）：胰腺弥漫性肿大，质地不均，有液化低密度区。急性胰腺炎知识介绍0202急性胰腺炎知识介绍解剖生理概要胰腺分为外分泌腺和内分泌腺两部分。外分泌腺由腺泡和腺管组成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通过胰腺管排入十二指肠，有消化蛋白质、脂肪和糖的作用。内分泌腺由大小不同的细胞团──胰岛所组成，分泌胰岛素，调节糖代谢。02急性胰腺炎知识介绍急性胰腺炎（acutepancreatitis）是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。临床上以急性腹痛、发热、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高为特征，重症伴腹膜炎、休克等并发症，是常见的急腹症之一。本病可见于任何年龄，以青壮年多见。轻症急性胰腺炎：以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好。重症急性胰腺炎：胰腺出血、坏死，常继发感染、腹膜炎、休克等多种并发症，死亡率高。02急性胰腺炎知识介绍病因与发病机制0102030504胆汁逆流入胰管Oddi括约肌水肿、痉挛十二指肠壶腹部出口梗阻胆道内压力

胰管内压力06胰管黏膜完整性受损急性胰腺炎胆石、感染、蛔虫引起急性胰腺炎的病因较多，我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起的多见。02急性胰腺炎知识介绍胰管阻塞25755075100胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等胰管小分支和胰腺腺泡破裂急性胰腺炎胰管阻塞，胰管内压过高胰液外溢到间质02急性胰腺炎知识介绍酗酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。02急性胰腺炎知识介绍胆结石胆石嵌顿胆道蛔虫胆道炎症致Oddi括约肌松弛02急性胰腺炎知识介绍02急性胰腺炎知识介绍可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变。病理改变可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。急性水肿型急性坏死型02急性胰腺炎知识介绍临床表现轻症急性胰腺炎腹痛一般3~5天后缓解。重症急性胰腺炎腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。极少数病人腹痛极轻微或无腹痛。腹痛为本病的主要表现和首发症状，疼痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放射。起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁。呕吐后腹痛并不减轻。常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。恶心、呕吐及腹胀多数病人有中度以上发热，一般持续3~5天。若持续发热一周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。发热02急性胰腺炎知识介绍临床表现多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。

重症急性胰腺炎可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。水电解质及酸碱平衡紊乱见于重症急性胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。低血压与休克02急性胰腺炎知识介绍体征体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。轻症急性胰腺炎急性重病面容，痛苦表情。脉搏增快，呼吸急促，血压下降。出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹水多呈血性。少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征，

或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及肿块。胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。重症急性胰腺炎02急性胰腺炎知识介绍主要见于重症急性胰腺炎。并发症局部并发症有胰腺脓肿、假性囊肿。全身并发症有急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、心律失常与心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病等，病死率极高。心理-社会状况痛苦呻吟，焦躁不安紧张、焦虑，甚至感到有死亡的威胁。辅助检查与治疗要点0303辅助检查与治疗要点辅助检查淀粉酶测定：血清淀粉酶一般在起病后6~12h开始升高，48h后开始下降，持续3~5天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。血清脂肪酶常在病后24~72h开始升高，持续7~10天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，且特异性也较高。尿淀粉酶升高较晚，常在发病后12~14h开始升高，持续1~2周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响。生化检查血糖升高较常见，空腹血糖持续高于10mmol/L反映胰腺坏死。血钙降低，若低于1.5mmol/L则预后不良。影像学检查腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象。腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。03辅助检查与治疗要点胰腺炎增强CT，体尾部有片状增强，箭头示积气，穿刺证实坏死伴感染。治疗要点03辅助检查与治疗要点1、轻症急性胰腺炎的治疗要点：减少胰腺外分泌：采用禁食、胃肠减压和药物治疗。常用药物有抗胆碱能药物如阿托品、山莨菪碱，H2受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁，或质子泵抑制剂如奥美拉唑。静脉输液，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。减轻疼痛：常用阿托品、山莨菪碱肌内注射，疼痛剧烈者可用哌替啶。抗感染：常用氧氟沙星、环丙沙星及头孢菌素类，与甲硝唑或替硝唑联合应用。2、重症急性胰腺炎的治疗要点

除针对轻症急性胰腺炎诊疗手段外，还应：纠正休克和水、电解质平衡紊乱；营养支持；减少胰腺分泌；抑制胰酶活性，仅用于重症胰腺炎的早期，常用药物有抑肽酶、加贝脂等；防治各种并发症治疗原则减轻腹痛；减少胰腺外分泌；防治并发症护理诊断与护理措施0404护理诊断与护理措施护理诊断及合作性问题体温过高与胰腺炎症、坏死或继发感染有关。有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压或出血有关。潜在并发症急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭等。恐惧与起病急、腹痛剧烈及缺乏疾病的防治知识有关。急性疼痛腹痛与胰腺及周围组织炎症有关04护理诊断与护理措施一般护理213明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，