第五节 创伤急救课件

第五节创伤急救第五节创伤急救第一节概述随着现代工业、建筑业、交通运输等的迅速发展，严重创伤发生率日益增多，年来交通事故死亡的人数每年几乎呈10％的速度递增，比西方发达国家高4倍多。意外事故已成为社会人口的第4-5位死因．且为45岁以下青壮年致死致残的首要原因，而医治创伤所需的费用高，严重影响社会生产力和社会经济发展，是当今我国乃至全球严重的公害。创伤学已逐渐成为一门独立的学科，积极开展创伤救护与预防是急救医学和急救护理学的重要任务。第五节创伤急救创伤的定义★广义（损伤）：是指人体受到外界物理性（机械、高温、电击）、化学性（强酸、强碱、农药及毒剂）或生物性（虫、蛇、犬等动物的咬蜇）致伤因素,致组织结构的破坏和（或）功能障碍，伤残，甚至死亡。狭义是指机械性致伤因子（暴力）造成机体的组织、脏器的解剖结构完整性破坏。第五节创伤急救创伤护理是指在各类创伤急救中积极配合医生对院前、院内的伤员进行护理评估、实施护理计划和干预措施，并进行预后评价。一、创伤的分类：★通过了解创伤的部位、性质及其严重程度，对伤员作出正确的判断和有效的救治而进行的分类。（一）根据致伤原因分类可分为刺伤、挫伤、坠跌伤、挤压伤、火器伤、冷武器伤、烧伤、冻伤、化学伤、放射损伤及多种原因所致的复合伤等。第五节创伤急救1．刺伤因锐器所致的组织损伤。刺伤的特点是伤口小而深，可刺到深部体腔，而只有很小的皮肤损伤。刺伤内脏，可引起体腔内大量出血、穿孔；刺人心脏，可立即致死。刺伤一般污染轻，如不伤及重要血管与内脏，治愈较快。第五节创伤急救2．火器伤由枪、炮、火箭等用火药作动力的武器发射的投射物所致的损伤，包括弹丸伤和弹片伤。3．挤压伤人体肌肉丰富的肢体，受重物长时间挤压(一般>1～6小时)造成一种以肌肉为主的软组织创伤。受挤压的肌肉因缺血坏死，有的因肌肉坏死逐渐由结缔组织代替而发生挛缩。受到严重挤压的伤员易发生以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾衰竭和休克的挤压综合征。挤压伤和挤压综合征是同一种伤因的严重度不同的表现。第五节创伤急救

5．钝挫伤(contusion)

因钝性暴力作用而引起的软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表的面积较大时，其力的强度不足以造成皮肤破裂，但却能造成其下的皮下组织、肌肉和小血管甚至内脏损伤，表现为受伤部位肿胀、疼痛和皮下瘀血，严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤暴力螺旋方向，则引起捻挫伤，损伤程度将更重。第五节创伤急救（二）根据损伤类型分类按皮肤或黏膜有无伤口而分为开放性和闭合性损伤：1.开放性伤：有皮肤完整性遭到破坏，甚至可引起深部器官损伤者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。

开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染机会增多。第五节创伤急救2.闭合伤(closedinjury)

指皮肤黏膜表面完整，无伤口。如扭伤、挫伤、挤压伤、震荡伤，伤情并不一定很轻，其难点在于确定有无体腔脏器损伤。如腹部闭合伤，可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血胸、气胸。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅内血肿。第五节创伤急救（三）按受伤部位分类

根据损伤的解剖部位可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部(或泌尿生殖系)伤、上肢伤和下肢伤。第五节创伤急救（四）根据受伤的组织与器官的多寡分

类分为单发伤、多发伤。

多发伤:★指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。第五节创伤急救多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。第五节创伤急救复合伤(combinedinjuries)：★

两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。第五节创伤急救（五）按伤情轻重和需要紧急救治先后分类

1.轻伤主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术者。一般为轻微的撕裂伤和扭伤、局部软组织伤。

2.重伤主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险。

3．危重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者，如严重休克，内脏伤而有生命危险者。第五节创伤急救（三）病情评估与判断

迅速判断伤员有无威胁生命的征象---初步评估在抢救现场或伤员刚送到急诊室时，应首先对伤员进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。

第五节创伤急救1、严重创伤的初级评估（ABCDE）气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经功能（Disability）裸露伤患部位（Exposure）（1）首阶段评估一般要求在2分钟内快速有序的完成检查，只限处理危急伤者生命体征的问题，除处理气道阻塞或进行心肺复苏外，不应因处理其他伤害而停止检查。第五节创伤急救符合如下分类核查表中危及生命的条件之一项者即为危重伤：

①收缩压<90mmHg、P>120次/分和R>30次/分或<12次/分；②头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤；③意识不清；④连枷胸；⑤腕或踝以上创伤性断肢；⑥两处或两处以上长骨骨折；⑦3m以上高空坠落伤。第五节创伤急救2、重点评估完成初级评估及相对应干预措施后，可基本掌握患者的伤情，但要明确决定是否需要紧急手术或留观，采取决定性治疗措施前，要进行重点评估，更详细的检查已受伤的身体部位或系统。（1）颅脑外伤最主要是检查意识水平、生命体征、瞳孔、肢体运动情况及头面部体征。第五节创伤急救特殊检查：如伤员全身情况允许，可以搬动，则进行X线检查、超声检查、腹腔镜、CT检查及核磁共振检查。如血压不稳定或呼吸不规则，则不允许搬动，有条件可进行床旁摄片、床旁B超检查。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单，可反复多次进行。第五节创伤急救（2）颈部外伤：观察颈部外形与活动，有无损伤、活动性出血和血肿，气管是否居中。（3）胸部外伤：检查锁骨有无异常隆起或压痛、胸廓畸形，有无伤口、出血，吸气时胸廓起伏是否对称。必要时进行胸穿。（4）腹部外伤：确定有无内脏损伤，是否需要进行剖腹探查。X线检查、CT检查、腹部B超有助于诊断实质脏器和大血管损伤。（5）泌尿系统损伤：男性尿道多见，肾、膀胱次之，主要表现为出血、排尿困难和尿外渗。第五节创伤急救（6）骨盆骨折：主要表现为骨盆变形，挤压试验阳性，易导致失血性休克。（7）脊柱骨折或脊髓损伤：有严重外伤史，高空坠落、重物撞击腰背部，主要表现站立及翻身困难。注意询问受伤方式、受伤姿势，伤后有无感觉和运动障碍。（8）四肢损伤：局部表现：压痛、畸形、异常活动；血管损伤：注意动脉搏动和缺血的体征：皮肤苍白、皮温降低、远端脉搏减弱或消失。周围神经损伤：骨筋膜室综合症：脂肪栓塞：第五节创伤急救三、创伤评分系统创伤评分是将患者的生理指标、解剖指标和诊断名称等作为参数并予量化和权重处理，在经数学计算出分值以显示患者全面伤情严重程度的多种方案的总称。目的：估计病情，预测预后创伤救治工作评定的统一标准创伤流行病学研究第五节创伤急救创伤评分系统是对病人的伤情分析、评估和后送的主要依据。通过定量评分估计损伤严重程度，决定后送单位、进行合理治疗、预测结局、评价疗效、对不同救治单位的治疗水平进行比较等。第五节创伤急救创伤评分系统分类按数据来源分：生理评分解剖评分综合评分按使用场合：院前评分院内评分

ICU评分第五节创伤急救创伤评分能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。分为:院前评分院前指数(PHI)创伤记分(TS)、修正创伤记分（RTS）CRAMS评分法院内救治及创伤研究评分损伤严重度分级(AIS-ISS)急性生理学及既往健康评分(APACHEⅡ)第五节创伤急救（一）院前评分常用的评分方法有：1.创伤指数（traumaindex,TI）2.创伤记分（traumascore,TS）3.修正的创伤记分（revisedtraumascore,RTS)4.院前指数（pre-hospitalindex,PHI）5.CRAMS评分（循环、呼吸、腹部、运动、语言）第五节创伤急救1.创伤指数

（traumaindex,TI）

分值1356①受伤部位四肢背部胸部头、颈、腹②损伤类型撕裂伤挫伤刺伤钝器伤、子弹伤③循环状态a.外出血有b.血压(mmHg)60-97＜60测不到c.脉搏(次/分)100-140＞140＜50④呼吸状态胸痛呼吸困难发绀无呼吸⑤意识状态嗜睡恍惚浅昏迷深昏迷1971年提出，1974年修改第五节创伤急救1.创伤指数

（traumaindex,TI）

TI分值范围：5~37分分值愈高，伤情愈重TI≤9分：轻度伤TI=10~16分：重度伤TI≥17分：严重伤，死亡率50%TI≥21分：病死率剧增TI≥29分：80%患者于1周内死亡第五节创伤急救2.院前指数

（pre-hospitalindex,PHI）分值01235收缩压＞10086~10075~850~74（mmHg）脉搏

51~119≥120≤50（次/分）呼吸正常浅或费力＜10或需插管（次/分）意识状态正常模糊或烦躁言语不能理解1986年提出，只适用于15岁以上的创伤病人第五节创伤急救2.院前指数

（pre-hospitalindex,PHI）PHI分值范围：0~24分（伴胸腹穿通伤加4分）分值愈高，伤情愈重。

0~3分：轻伤，死亡率为0，手术率为2%4~20分：重伤，死亡率为16%，手术率为49.1%

第五节创伤急救创伤评分总分为0-12,分值越低,伤情越重。达以下任何一项视为重病人：GCS<13，收缩压<12kPa，呼吸次数<10或>29次/分

GCS收缩压呼吸次数

计分13~15>1210~2949~129.5~12>2936~87~9.56~924~5<71~513000第五节创伤急救3.CRAMS评分

分值210循环(Circulation)

毛细血管充盈正常迟缓无充盈收缩压≥10085~99＜85呼吸(Respiration)正常异常无自主呼吸（浅或费力、＞35次/分）胸腹压痛(

Abdomen)无压痛胸或腹压痛连枷胸、板状腹或穿通伤运动(

Motor)遵嘱动作只有疼痛反应无反应语言(Speech)回答切题错乱、无伦次发音听不懂或不能发音1980年提出，1985年修订第五节创伤急救3.CRAMS评分CRAMS分值范围：0~10分

分值愈低，伤情愈重。

9~10分：轻伤

7~8分：重伤≤6分：极重伤

CRAMS＞7分：死亡率为0.15%CRAMS＜7分：死亡率为62%第五节创伤急救三、急救与护理（1）迅速抢救、延长患者生命（2）判断伤情（3）呼吸支持解除窒息和维持呼吸道通畅（4）立即有效止血和维持循环功能防止休克（5）严密包扎伤口和保护脱出的脏器（6）妥善固定骨折；防止并发症。（7）转运:1.防止再损伤2.预防休克3.密切观察病情变化第五节创伤急救（一）现场救护目的第一目击者或救护人员现场及时救护，是转向医院进一步治疗的基础。有利于抢救和延长生命，赢得专业救治的宝贵时间。减少出血，防止休克。保护伤口，预防和减少污染。固定骨折，防止加重损伤及减少痛苦。为转运伤者做准备。第五节创伤急救判断程序

判断意识判断呼吸监测心跳观察瞳孔检查局部

不可忽视沉默的伤员伤情可能甚为严重第五节创伤急救（二）现场救护的基本原则整体观念：全面检查（意识、呼吸、循环、伤口、头、脊柱、胸、腹、骨盆、四肢）及重点了解伤情。注意自身和伤员安全，人文关怀贯穿始终。先抢救生命，后检查创伤，快速有效止血。包扎，先头胸腹部伤口，后四肢。固定，先颈部，后四肢。迅速、准确，动作轻巧，防止加重损伤。尽可能做好自我防护及事后的必要处置。第五节创伤急救（三）创伤的现场处理尽快脱离危险环境，现场徒手心肺复苏；解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅抗休克：补液、止血、抗休克裤应用。处理活动性出血，紧急止血伤口处理：保护、压迫止血、减少污染。外露的骨端、肌肉、内脏、脑组织等，禁忌回拿入伤口内。处理创伤性气胸，解除气胸所致的呼吸困难。保存好离断肢体，减少污染，低温保存。现场观察，记录伤情。正确搬运，就近转送。第五节创伤急救2、急救护理措施

先救命，后治伤的原则1）现场救护：原则是先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓。急救人员必须迅速到达现场，除去正在威胁病人生命安全的因素。现场急救的关键是气道开放、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地运送，注意保暖第五节创伤急救（2）转运和途中救护转运技术：经过现场救治，给予生命支持，待病情许可应尽早转运。进行担架运送时，尽量保持伤者身体平衡，伤者足在前、头在后、顺行，注意安全。担架抬入救护车时，伤者头在前，足在后，担架车应固定，并使用保护带，防止病人从担架上翻落等意外。途中监护：病人进入救护车时，救护人员要充分利用车上的设备对患者实施生命支持和途中全程监护。护士应严密观察患者的病情变化，如神志、呼吸、脉搏、血压等。同时保证患者各条管道畅通，如静脉通路、氧气管道等。第五节创伤急救知识卡片P85第五节创伤急救第五节创伤急救生命链的五个环，代表从意外急症发生到送院救治整个过程的各种急救措施环环相扣，相互相承，缺一不可。

尽早打开早期通路是高级生命支持的前提。尽早心肺复苏是救命的核心措施，尽早心脏除颤虽需要专业的工具，体外自动除颤器（AED）的应用让尽早的现场施救成为可能，和心肺复苏一起作为最重要的两大核心救命措施，为医护人员的到来争取到救命的黄金时间。第五节创伤急救（一）现场急救措施1、保持呼吸道通畅立即清除口鼻腔血液、分泌物、异物等，将病人的头偏向一边，以防止误吸。抬起下颌对舌后坠者用口咽通气道。必要时气管切开或气管插管。变开放性气胸为闭合性气胸，张力性气胸应伤侧锁中线2肋间粗针头穿刺排气减压、加压包扎浮动胸壁、胸骨骨折过伸仰卧搬运、扩容抗休克、伤情未明禁食禁水。第五节创伤急救处理创伤性血气胸

张力性气胸——患侧胸壁第2肋间插入带有活瓣的穿刺针排气减压。开放性气胸——封闭伤口，变为闭合性气胸。血气胸———胸腔闭式引流。反常呼吸——固定胸壁。

第五节创伤急救2、心肺复苏：当患者发生心跳呼吸骤停而无胸骨及肋骨骨折时，应立即进行胸外心脏按压和口对口人工呼吸。3、迅速有效止血：对急性失血的有效处理是减少损伤死亡的重要措施。用压迫、加压包扎、止血带器械迅速控制出血。并抬高伤肢。用止血带时，要做明确标记、记录开始使用时间、每小时松开一次。开放骨折骨端外露应包盖伤口，条件具备时应立即采取手术止血。第五节创伤急救4、抗休克：创伤早期发生休克，多因失血过多，少数患者可能因神经受强烈刺激或有脊髓受损所致，应及时补液、止血、抗休克裤应用。维持有效的循环血量，用动、静脉套管针迅速建立通道2～3条，必要时可加压输液或输血，专人负责，防止加压空气输入。5、骨折固定:妥善固定:临时固定是急救重要措施。目的是止痛、避免加重损伤、有利于防治休克和脂肪栓塞综合征。便于运输。第五节创伤急救外固定:小夹板固定:抬高患肢、观察血运石膏绷带固定:未干石膏搬运用手掌不用手指、用软枕、通风或电烤促干、抬高患肢观察血运、保持清洁。6、颅脑伤的防治：给病人吸氧，应用脱水剂和激素防治脑水肿。7、正确保存离断肢体：8、组织转送患者：就近原则，动作轻快、搬运方法正确。第五节创伤急救（四）常见意外伤的急救处理

1.交通事故处理交通事故致死原因：头部外伤、严重的复合伤、碾轧伤。救护严则:紧急呼救、保护现场、转运伤员，可用电话向急救中心(120)或公安部门求救(122、110)。不要随意搬动伤员,一定要保护好现场，除非环境危害（汽车着火、有爆炸可能）查看伤情，区别对待，先救命，后治伤

正确判断伤者的伤情是现场急救的首要任务。其次是使开放性创面免受再污染、减少感染，以及防止损伤进一步加重。49第五节创伤急救交通事故是人类死亡的第五大要因，仅次于心脏病、癌症、突发病（中风）和肺炎第五节创伤急救2.开放性伤：伤口处理的目的：防止伤口进一步污染，减少感染机会。止血，防止出血过多，预防休克。保护内脏和血管、神经、肌腱等解剖结构。

伤口的现场处理：要仔细检查伤口，注意判断伤口的位置、大小，污染程度，血管、神经、肌肉、肌腱损伤及骨折情况。也要判断是否有颅脑及胸腹损伤。更重要的是要注意判断有无休克。要根据不同的伤口做不同的处理。

第五节创伤急救

迅速处理活动性出血，较浅血管破裂出血可直接钳夹结扎止血，创面广泛出血者可用无菌纱布覆盖或填塞后绷带加压包扎止血。一般伤口较浅，不伴血管神经损伤，容易止血。现场有条件时，有生理盐水冲洗伤口后，伤口周围皮肤用75%酒精消毒(注意不要让酒精进入伤口)。然后用无菌敷料包扎。如现场无条件，可用洁净布料、毛巾、衣物等压迫伤口，速转送到医院进行清创、缝合术。第五节创伤急救头部受伤：

头皮血运丰富、出血较多，常伴有颅骨骨折和颅脑损伤。头部伤口要尽快用无菌敷料或洁净布料压迫止血，出血较多时用手按压约15分钟可达止血目的。头部伤口包扎较困难，可用三角巾、尼龙网套等固定敷料。如有耳、鼻漏液说明有颅底骨折，这时不能堵塞耳鼻，以防颅内感染。第五节创伤急救手指离断伤：手指切割伤有时造成指端缺损、出血不易止住。要立即用无菌敷料压迫伤口，同时用手掐住手指两侧，能达到良好止血目的。然后到医院进行残端修整术。手指外伤常合并肌腱断裂。同时进行清创缝合术。

一般可用止血带或毛巾、手绢等扎在近心端，扎一小时放松2分钟。缠绕不要太紧，过紧压迫手指静脉反而不易止血。

要肌注破伤风抗毒素预防破伤风。离断的手指放在洁净的手帕、毛巾包好。冷藏。

第五节创伤急救肢体的离断伤：严重的创伤科造成肢体的离断，伤员伤势重，现场首先止血带止血，出血并非喷射状，血管很快回缩形成血栓。这时采用加压包扎止血方法。如果出血呈喷射状，立即指压止血，离断的肢体用洁净的布包好，外面套一塑料袋。放在另一装有冰块的塑料袋中保存，随患者一同运送。第五节创伤急救开放性气胸：

胸部伤胸部受到挤压、碰撞时易发生肋骨骨折。此时不要过多挪动胸部和用手触摸。如肋骨骨折者，应用无菌敷料包住伤口,并用绷带裹紧胸部，限制肋骨活动；若肋骨骨折而形成开放性气胸，可在胸部损伤处闻及随呼吸发出的吮吸声，此时应立即进行胸部损伤处密闭包扎，以防空气进入胸腔造成肺脏压缩。

第五节创伤急救腹部内脏脱出处理：当腹部受到撞击、刺伤时，腹腔内的器官如结肠、小肠脱出体外，这时不要将其压塞回腹腔内，而要采用特殊的方法进行包扎。先用大块的纱布覆盖在脱出的内脏上，再用纱布卷成保护圈，放在脱出的内脏周围，保护圈可用碗或皮带圈代替，再用三角巾包扎。伤员取仰卧位或半卧位，下肢屈曲，尽量不要咳嗽，严禁饮水进食。

第五节创伤急救伤口异物的处理：锐器插入体内切勿拔出因锐器如刀插入体内后，肯定刺破了局部血管、神经和肌肉。而这时，锐器正好嵌在创口内，起到了临时“止血”作用。如将锐器拔掉，则创口立即暴露，可引起出血，如止血不止，很可能导致出血性休克；同时，细菌也会趁机进入创口而会引起感染。正确的处理是先将两块棉垫安置于锐器两侧，尽量使锐器不能摇动。然后可用绷带绕肢体将棉垫包扎固定。这样在运输病人时，不会使锐器脱落出伤口。第五节创伤急救伴有大血管损伤的伤口处理：

严重创伤造成大血管断裂，出血多，易造成出血性休克。因此，有效地止血是争取抢救时间、挽救伤员生命的重要措施。伴有大血管损伤的伤口较深，出血多，伤口远端脉搏搏动消失，肢体远端苍白、发凉，伤口内可见血管断端喷血，肌肉断裂外露有时判断是否有大血管损伤较困难。现场急救时遇有出血多的伤口先按血管损伤处理，指压止血，加压包扎止血。止血带止血待转送医院后进一步检查治疗。

第五节创伤急救第五节创伤急救第五节创伤急救四、创伤后的病理生理变化严重多发伤伤情复杂，伤员生理功能耗竭严重致伤因子作用下，机体为维持自身的内环境的稳定，迅速产生各种局部和全身性防御反应。（一）局部反应（创伤炎症反应）受伤部位组织细胞被破坏、变性坏死及对入侵病原微生物和存留的异物的反应所致。病理过程与一般炎症相同3～5日后趋于消退第五节创伤急救1.神经内分泌系统反应：由于损伤、缺血、感染、休克、酸中，疼痛、精神紧张、有效血容量不足等因素综合作用，引起神经内分泌反应，创伤应激反应是机体通过伤后对有害刺激作出的维护机体内环境稳定的综合反应和防御反应，以保证重要脏器的灌注和对抗致伤因素的损害作用。（二）全身反应第五节创伤急救这些应激反应在短时间内对机体有利，但如失血量大，持续时间长，失血得不到及时纠正，上述保护性措施减弱和血管收缩延长，组织在低灌注状态下所形成的毒性物质，如缓激肽、5-羟色氨、血栓素、前列腺素等，使毛细血管通透性增加，导致循环体液进一步丢失。因此，创伤后机体反应对机体既有防御和保护作用，又有损害作用。

第五节创伤急救2．代谢变化高代谢反应包括心血管和代谢的变化，一般表现为心率加快，心输出量增加，外周循环阻力下降，血中白细胞增加，静息能耗增加，氧耗量增加，糖类、脂类和氨基酸的利用增加；糖代谢紊乱，糖原分解、脂肪动员，血糖升高；肌肉蛋白严重分解，尿氮丢失，血尿素氮升高，负氮平衡显著。因此，高代谢状态若不控制，将发展成为多器官功能衰渴。基础代谢率增高，分解代谢增强，水、电解质代谢紊乱。常在伤后第三天出现高代谢反应，可持续14～21天。第五节创伤急救3．免疫功能抑制，易继发感染

机体遭受严重创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反应，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞，巨噬细胞趋化性、吞噬功能、杀菌活性能力明显下降。

第五节创伤急救

4．易发生多器官功能衰竭

多发伤病人在休克基础上合并感染易发生多器官功能衰竭。氧自由基在多器官功能衰竭发生发展中占有重要地位。氧自由基是一类化学性质十分活跃、具有强烈毒性的氧代谢中间产物，一旦生成，便即刻与周围组织细胞发生反应，并具有连锁性而使损伤反应不断扩大。第五节创伤急救缺血后再灌注产生大量氧自由基，且由于内源性自由基清除能力下降，大量自由基在组织内蓄积，使细胞的结构和功能造成损伤，加重缺血组织的损伤。胃肠粘膜损伤使肠道内细菌能通过肠粘膜屏障而侵入血流造成内源性感染。在休克基础上并发感染加速多器官功能衰竭的进程。因此，有人称胃肠道是多器官功能衰竭的“始动部位”。另外，高代谢状态和异常的免疫反应均促进多器官功能衰竭的发生发展。第五节创伤急救5.体温变化：炎性介质和细胞因子作用于下丘脑体温调节中枢引起发热。若体温调节中枢受损，则可发生中枢性高热或体温过低。在创伤性休克时体温可表现过低；创伤后3-5天内科产生吸收热，一般体温在38.5℃以下；合并感染时体温则会明显升高。第五节创伤急救第二节多发伤、复合伤

一、多发伤（一）概述：多发伤：同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两处或以上组织受到创伤，且其中至少有一处危及生命的严重损伤，或并发创伤性休克者。多处伤：同一部位或脏器有两处或两处以上损伤，如一个脏器有三处的裂伤，一个肢体有两处骨折。第五节创伤急救

致伤原因和类型按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工业外伤（20.3%）国外排名前三位的是坠落伤（25.2%）、交通伤（22.3）、刀伤（21.1%）第五节创伤急救(二)临床特点1、伤情严重、变化快、早期死亡率高2、休克出现早且发生率高3、严重低氧血症发生率高4、伤后并发症和感染发生率高5、应激反应严重6、容易误诊和漏诊7、多器官障碍发生率高8、伤情复杂、处理矛盾多，治疗困难第五节创伤急救

临床特点之一生理紊乱严重、伤情变化快、早期死亡率高

多发伤由于损伤范围广，涉及多部位、多脏器，每一部位的伤情重，常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。多发伤受伤器官越多，死亡率越高。胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克90%第五节创伤急救

临床特点之二伤情严重，休克发生率高多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%，胸腹联合伤为67%。后期以感染性休克最多见。第五节创伤急救

临床特点之三严重低氧血症发生率高多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。低氧血症可加重组织器官损伤和多系统器官功能障碍。临床可分两型：①呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；②隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予强止痛剂，可能发生呼吸停止。第五节创伤急救临床特点之四伤后并发症和感染发生率高由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，发生局部感染和肺部感染，严重者迅速扩散为脓毒血症等全身感染。并发症多，应激性溃疡、凝血功能障碍和脂肪栓塞，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%。一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个以上无一生存。第五节创伤急救临床特点之五应激反应严重由于神经-内分泌反应，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。第五节创伤急救

临床特点之六容易漏诊和误诊由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤同时存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，多部位多系统的创伤同时存在，大多数伤员不能诉说伤情，如果医师缺乏经验，有些耐受力强，或早期症状不明显，易将注意力集中在开放性或易于察觉的伤情上，易于发生漏诊或误诊，早期漏诊率为12-15%左右。第五节创伤急救临床特点之七多器官障碍发生率高

多发伤时各部位损伤严重多伴有组织的严重损伤，可造成机体的严重而持续的炎症反应，加之休克、应激、免疫功能紊乱及全身因素的作用，极易引起急性肾功能衰竭、ARDS、心衰甚至多脏器功能衰竭等多种严重并发症。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。据统计，一个脏器衰竭死亡率为25％，两个脏器衰竭死亡率为50％，三个脏器衰竭死亡率为75％，四个以上脏器衰竭无一生存。第五节创伤急救临床特点之八伤情复杂、处理矛盾多，治疗困难

多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于各个创伤的部位、严重程度和所累及的内脏不同，就存在处理顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。第五节创伤急救1）A—气道首先确定气道是否通畅，如不通畅，先试图用手法解除阻塞。气道阻塞的常见原因是：①舌后坠；②脱落牙齿或异物；③面部或口腔出血；④呕吐物；⑤颌骨骨折。要特别注意，开放气道时，伤员有无颈椎损伤的可能性，避免过度伸屈颈部以免造成或加重脊髓损伤。第五节创伤急救2）B—呼吸：确保有效呼吸。特别注意三种异常呼吸情况的存在，即张力性气胸、开放性气胸及有肺挫伤的连枷胸。注意观察下列问题：伤员有无呼吸停止及气道阻塞的可能？有无呼吸困难？程度如何？是否清醒？有无误吸的可能？两侧胸壁对称否？有无胸壁活动受限和反常呼吸？胸部有无伤口、擦伤、瘀斑及范围，有无吸吮性伤口？如有即协助处理。第五节创伤急救3）C—循环应对心排出量作出估计，有时时间不允许测量血压，要注意依据脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验来估计血压和组织灌注情况。

评估脉搏强弱、部位、频率。脉搏比血压更敏感，如脉率每分钟大于120次，应考虑有血容量不足，但要除外情绪、疼痛、环境的影响。轻度休克——失血为血容量10-20%中度休克——失血为血容量20-40%，尿↓，＜1ml/kg.重度休克——失血为血容量＞40%，烦躁，昏迷收缩压：部位与估计最低血压：桡A—80mmHg股A—70mmHg

颈A—60mmHg第五节创伤急救4）D—能力丧失主要评价伤者的神经系统情况：伤后出现意识变化常提示脑损伤的存在，应注意瞳孔大小及对光反射、有无偏瘫或截瘫等，。AVPU法判断清醒程度清：（Alert）清醒声：（Voice）对声音刺激有反应痛：（Painful）只对疼痛刺激有反应否：（Unresponsive）无任何反应格拉斯哥意识障碍评分（GCS）评估瞳孔的情况第五节创伤急救

格拉斯哥意识障碍评分

（GlasgowComaScale,GCS）最高分为１５分，最低分为３分。分值越高，意识状态越好。其临床应用价值<4分预后不良，>8分预后良好。睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼４回答正确５按吩咐动作６吩咐睁眼３回答错误４刺痛能定位５刺痛睁眼２乱说乱动３刺痛能躲避４不能睁眼１只能发音２刺痛肢体屈３不能言语１刺痛肢体伸２不能运动１第五节创伤急救评估意识状态。人体对休克的代偿首先是保证心脑灌注。因此，直到血压降至30～50mmHg时，才出现脑灌注不足。如伤员烦躁不安，或躁动不合作，这是血容量不足的早期表现。第五节创伤急救

评估伤者双侧瞳孔的大小、是否等大及对光的反应。瞳孔的变化是判断损伤后颅内压增高和脑疝形成的简单、迅速而可靠的指标之一。

意识障碍的程度代表脑损伤的严重程度。如果伤者的清醒程度较低，瞳孔大小不一、对光反应迟钝，提示伤者出现脑部伤患，如脑出血或脑水肿。

第五节创伤急救5）E—暴露：裸露伤患部位裸露受伤部位以便完全检查及评估头部外伤的应该剃除头发以暴露伤口在去除伤患衣物后必须注意避免体温丧失，加强保暖。所有衣物可作司法证据用途注意保留。第五节创伤急救（2）次阶段评估对创伤患者进行的全面检查和评估。患者经初次评估和必要的紧急处理被送至医院后，应按照解剖部位的顺序和诊断学要求进行全面检查。目的在于找出所有损伤和收集其他信息，作为复苏和救护的根据。1）F—配合：①监测生命体征及其变化。②密切配合医生进行诊断性操作，如心电图、指尖测氧仪、呼出二氧化碳测量仪、抽血化验、配血、育龄妇女做妊娠试验等，必要时放置胃管和尿管③允许家属陪同伤员。第五节创伤急救2）G—关怀措施无论伤者是否清醒，护士均应主动对伤员进行语言安慰，以减轻其痛苦和不安情绪。①恰当处理疼痛：移除导致疼痛的物品、遵医嘱给药、安慰等。②照顾好伤员的情绪，避免加深痛苦。应时刻注意伤员的体征、面部表情、流泪情况。第五节创伤急救3）H—病史：对清醒患者或目击者追问主诉、受伤史、既往史、过敏史等，注意与发病和创伤有关的细节。问清受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间、有否昏迷史等。不要遗漏有意义的细节。一份详细的病史可帮助医师作出准确的判断。特别注意第五节创伤急救①伤前情况：是否饮酒，对判断意识很重要。②受伤情况：受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、如坠落伤不仅造成软组织伤，还可导致一处或多处骨折，甚至内脏损伤；刺伤虽然伤口较小但可伤及深部血管、神经或内脏器官。③既往有无高血压、糖尿病、肝硬化、血液病等或长期使用激素类药物，伤后较易并发感染或延迟愈合。④开放性损伤：对失血较多者，询问大致的失血量、失血速度等。⑤伤后的处理情况：处理经过、所用药物、上止血带时间、有否昏迷史等第五节创伤急救4）I（inspect）—检查：

对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，根据实际情况，对患者的头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱及四肢进行系统的或有针对性的重点检查伤情，并重点观察伤员生命体征、受伤与病变的主要部位的情况。注意异常体位、身体僵直等，以视、触、叩、听诊检查各部位。做好记录如遇病情变化，需重复按ABCDEFGHI进行评估，以查找原因并施以干预。第五节创伤急救3、确立诊断凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤1、颅脑损伤：颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折2、颈部损伤：颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤3、胸部损伤：多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等4、腹部损伤：腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等5、泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀胱破裂、尿道破裂、阴道破裂、子宫破裂第五节创伤急救6、骨盆骨折伴有休克：由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等7、脊柱骨折伴有神经损伤8、上肢肩胛骨、长骨干骨折9、下肢长骨干骨折10、四肢广泛撕脱伤11、软组织伤：广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症第五节创伤急救4、持续评估：评价患者对所作治疗的反应和治疗后的病情变化，对此进行持续性的评估。通过严密观察监测与病情相关的各项生化指标或体征、患者的心理状态情绪变化，协助了解患者的实时动态，并采取或调整相对应的治疗与护理对策。（四）急救与护理1、[紧急处理原则]●先救命，后治伤●注意三种可迅速致死而又可逆转的情况

※通气障碍低血容量失血量＞40%※循环障碍心泵衰竭张力气胸

※未控制的活动性出血心包压塞心脏挫伤第五节创伤急救按照VPICO程序进行抢救1）V（ventilation）——保持呼吸道通畅维持呼吸道通畅，通气和充分给氧。2）I（infusion）——输液、输血扩充血容量多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在1000-2000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。迅速建立2～3条静脉通道，补充血容量。3）P（pulsation）——心泵功能监测测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。第五节创伤急救4）C（controlbleeding）——控制出血

出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。第五节创伤急救

5）O（operation）———确定手术治疗手术是抢救成功的关键。手术控制出血是最有效的复苏措施，根据各部位创伤对病人生命威胁的程度决定手术的顺序，在伤后黄金时间（伤后1小时内）尽早进行手术治疗。2、急救护理措施先救命，后治伤的原则1）现场救护：原则是先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓。急救人员必须迅速到达现场，除去正在威胁病人生命安全的因素。现场急救的关键是气道开放、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地运送，注意保暖。第五节创伤急救（3）急诊室救护患者经现场抢救后送到急诊室，应尽快对伤员进行再次判断和分类，以便把需作手术和重点监测病人和一般伤员区分开来。伤情分类为三类：①第一类：致命性创伤，如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸。应在短时间的紧急复苏后，即行手术抢救。②第二类:生命体征尚属平稳的伤员，如尚未危及生命的锐器伤、火器伤或胸腹部伤，可密切观察或复苏1-2小时后手术。③第三类：潜在性创伤，性质尚未明确，是否需要手术要待严密观察和进一步检查明确后决定。第五节创伤急救急诊室常规救护措施如下：1）保持呼吸道通畅及充分供氧：在开放气道的基础之上，保证伤员有充足的氧气吸入，以改善气体交换，必要时上呼吸机辅助通气。2）循环支持：迅速建立有效的静脉通道：静脉通道应选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，以利于提高静脉输液速度。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液；不能在受伤肢体的远端输液。

第五节创伤急救

目前临床上多采用16～18号静脉套管针进行静脉穿刺，此法操作简单，穿刺速度快，容易固定，管径粗，能迅速达到补充血容量的目的。Lucas主张对严重创伤休克的伤员，在来诊的第一个15～30min内输入平衡液2000ml，保证重要器官重新得到充足的血液灌注。但对合并颅脑或胸部损伤者、老年患者、儿童伤员抢救时要适当控制输液速度，一旦休克得到纠正，要严格控制输液量，以防循环负担过重造成脑水肿及心肺功能衰竭等。第五节创伤急救第五节创伤急救第五节创伤急救3)控制出血：对开放性骨折、活动性出血患者，在原包扎的外面再用无菌敷料加压包扎止血。抬高伤肢，增加回心血量。对活动性出血应迅速清创止血，体内脏器大出血，在抗休克的同时，做好术前准备。4）镇静止痛：在不影响病情观察的情况下选用药物镇静止痛，以免剧烈疼痛诱发和加重休克。5）控制感染：遵循无菌操作原则，按医嘱合理使用抗菌素。开放性创伤需加用破伤风抗毒素。第五节创伤急救6）支持治疗：维持体液平衡，维护重要脏器功能和营养支持。7）必要的心理危机干预有利于康复。（后叙）

二、复合伤人体同时或相继受到两种以上不同性质的致伤因素的作用而发生的损伤称为复合伤。基本特点：一伤为主，伤情可被掩盖，多有复合效应复合伤通常分为放射复合伤和非放射复合伤两大类。常见类型：放射复合伤；非放射复合伤（烧伤复合伤、化学复合伤）第五节创伤急救（一）分类与伤情特点1、放射复合伤：指人体同时或相继遭受放射损伤和一种或几种非放射损伤（如烧伤、冲击伤），以放射损伤为主。病程经过具有放射病特征，患者具有造血功能障碍、感染、出血等特殊病变和临床症状。放射损伤与烧伤、冲伤的复合效应：整体损伤加重，休克加重，感染加重，出血明显，血小板数下降，胃肠道出血严重。创面伤口愈合延迟，创面易并发感染，出血、组织坏死更严重，甚至发生创面溃烂。第五节创伤急救2、烧伤复合伤定义：人员同时或相继受到热能（热辐射、热蒸汽、火焰等）和其他创伤所致的复合伤。各种爆炸（瓦斯、火药、锅炉爆炸）伤情特点（1）整体损伤加重---体表损伤+多种内脏并发症。休克、感染发生率高，出现早，程度重，持续时间长。第五节创伤急救（2）心肺损伤---早期心动过缓，后为心动过速，严重则心功能不全。冲击波直接作用于胸腹壁，导致气胸、血胸、肺不张，严重者很快出现肺出血、肺水肿症状，是现场死亡（伤后4小时）的主要原因。（3）肝肾功能损伤---重度烧冲伤复合伤后肝脏可出现撕裂以及包膜下出血，ALT、AST升高；肾功能损害加重，少尿、无尿，肾功能异常至肾衰竭。第五节创伤急救（4）造血功能损害---表现为骨髓抑制性反应，外周血白细胞、红细胞、血小板均减少。（5）其他器官功能障碍复合有听力损伤---烧伤伴有耳鸣、耳聋者复合有肺冲击伤---伴有胸闷、咳嗽、呼吸困难、咳血性泡沫痰复合有颅脑损伤---伴有神志障碍复合有腹腔脏器损伤---伴有急腹症第五节创伤急救3、化学复合伤是指机体遭受暴力作用的同时，又合并化学毒剂中毒或伤口直接染毒。多见于战时使用军用毒剂时，也可见于民用化学致伤因素，最常见的是农药、强酸强碱、工业有害气体与溶剂。

毒剂种类不同，临床表现不同神经性毒剂：伤口染毒时无特殊感觉，染毒局部可出现明显肌颤，如不及时处理可很快出现中毒症状而死亡。如沙林、梭蔓、等。糜烂性毒剂：染毒当时伤口处立即发生局部剧痛，10-20分钟后伤口严重充血、出血和水肿。全身吸收中毒症状迅速而强烈，常出现严重的中枢神经系统症状、肺水肿、循环衰竭。第五节创伤急救全身中毒剂：如氢氰酸、氯化氢等，中毒后呼吸困难，严重者呼吸衰竭。窒息性毒剂：如光气、双光气。主要损害支气管系统，染毒后咳嗽、胸闷、流泪，继而发生中毒性肺水肿。刺激性毒剂：染毒时流泪、喷嚏、胸闷胸痛、牙痛、头疼、皮肤损害等，严重则肺水肿、烦躁、肌无力。失能性毒剂：如毕兹（BZ），主要作用于中枢神经系统，中毒时眩晕、头痛、嗜睡、幻觉、狂躁、木僵、昏迷等，同时口干、瞳孔散大、皮肤潮红、心率快等阿托品类作用。第五节创伤急救（二）救护措施1、全面、迅速准确的确定复合伤类型、程度，仔细观察伤情，移到安全地带，建立静脉通路，快速、正确地采取各种抢救措施。2、优先处理危及生命的重要器官的损害，如心搏骤停、窒息、大出血、休克、张力性气胸、内脏及颅脑损伤或影响肢体存活的重要血管损伤3、保持呼吸道通畅：4、密切观察监测生命体征防止心衰、肺水肿发生。第五节创伤急救5、各种复合伤的特殊救护（1）放射复合伤：迅速去除致伤因素：早期抗辐射处理：创面、伤口的处理：（2）烧伤复合伤：第五节创伤急救救治与护理防治肺损伤补液、抗休克抗感染保护心、脑、肺、肾功能创面处理：需转送者做好创面的包扎处理；尽早对烧伤创面进行冷疗；争取在伤后6小时内进行清创；深度烧伤创面位于长骨骨折处时，可早期切痂植自体皮；骨折可内固定或石膏托固定；手术切口不能避开烧伤创面时，手术应在烧伤创面发生感染前进行。第五节创伤急救（3）化学性复合伤

严密观察生命体征、意识、瞳孔及皮肤色泽变化，首先处理危及生命的创伤，再处理毒物中毒。清除毒物：皮肤染毒：消毒时先用纱布、手帕等蘸去可见液滴，避免来回擦拭扩大染毒范围，然后用消毒剂消毒。消毒剂对局部皮肤有一定刺激，消毒10分钟后应用清水冲洗局部。无消毒剂，肥皂水、清水、碱水等都可以应急消毒使用。大面积皮肤染毒，可以全身清洗消毒。第五节创伤急救伤口染毒：立即除去伤口内毒剂液滴，四肢伤口上方扎止血带，用消毒液加数倍水或大量清水反复冲洗伤口，简单包扎，半小时后放开止血带。经口中毒：立即催吐，最好用2%碳酸氢钠液、0.02%-0.05%高锰酸钾或0.3%-0.5%氯氨水溶液，每次500ml反复洗胃10余次，洗胃后用活性炭粉10-20g混于一杯水中吞服。洗胃液以及呕吐物及时予以消毒处理及时实施抗毒疗法（拮抗剂使用）：第五节创伤急救第三节创伤心理反应与干预创伤在损伤躯体生理的同时，也引起心理应激并造成心理创伤，引起一系列的心理行为改变，可以直接或间接影响伤员的生理、心理、社会康复及其生存质量。一、创伤后常见的心理反应及心理问题应激相关障碍：指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应，导致的精神障碍。主要是指意识清醒患者的心理反应第五节创伤急救1、负性心理反应：（1）情绪反应：伤员普遍存在焦虑，一些伤员醒来后首先感到的是恐惧，体验到死亡的患者表现惊慌和恐惧；而后出现孤独和无助感，极易产生忧郁，甚至自杀。有些患者会产生激动、愤怒，甚至情绪失控或情绪休克。自卑和自责、悲痛、失眠、噩梦等（2）认知反应：有些患者经抢救，病情好转后出现心理否认反应。一些伤员因肢体伤残而产生失能评价，如出现拒绝治疗、攻击甚至自杀。并可出现羞辱感、注意力难以集中、思维混乱、敏感猜疑、定向力和记忆力障碍等表现。第五节创伤急救（3）行为反应：创伤急性期易出现社会性退缩或隔离、过分依赖等消极行为，以及坐立不安、举止不协调、口味改变等。2、积极心理反应有些创伤患者会出现积极的寻找支持并加强和他人联系的积极心理。3、病理性心理问题（1）急性应激障碍：★指在受到急剧、严重的精神刺激后立即（1小时内）表现出强烈的精神运动性兴奋或精神运动性抑制，甚至木僵。表现为：侵袭、警觉性增高、回避和易激惹等。第五节创伤急救（2）创伤后应激障碍（PTSD）

指在经历异乎寻常的灾难性心理创伤的一段潜伏期（几周到几个月）后，延迟出现和长期持续的精神障碍。表现为闯入性的反复重现的创伤体验、噩梦、持续性的警觉状态、惊跳反应增大、选择性遗忘等。第五节创伤急救二、创伤后心理危机干预创伤后心理危机：★是指严重创伤患者因创伤刺激导致的自伤、自杀行为。心理危机干预原则有：快速性、就近性、预测性、简易性、有效性、实用性。危机干预六步法：第五节创伤急救1.明确问题

危机干预的第一步，是要从当事人的角度明确并理解所面临的问题是什么。危机工作者必须以与危机当事人同样的方式来感知或理解危机情境，否则，他所采用的任何干预策略或干预程序可能都会不得要领，并因而对当事人没有任何意义。第五节创伤急救2.确保当事人的安全

将当事人无论在身体上还是在心理上对自己或他人造成危险的可能性降到最低。安全问题在整个危机干预过程中都处于首要的考虑。第五节创伤急救3.提供支持

一定要让危机当事人相信，他的事情就是危机干预工作者的事情。强调与患者的沟通，使其建立信心接受外来帮助。这个步骤实际上给干预者提供了一个机会，以向当事人保证“这里有一个人真的很关心你”。第五节创伤急救4.诊察可资利用的应对方案探查出各种可供当事人选择和利用的应对方案：

(1)情境的支持：当事人过去和现在所认识的人，他们可能会关心当事人到底发生了什么；

(2)应对机制：当事人可以用来摆脱当前危机困境的各种行动、行为方式或环境资源；

(3)当事人自己的积极的、建设性的思维方式，当事人重新思考或审视危机情境及其问题。第五节创伤急救5.制订计划

是第四个步骤的自然延伸(1)确定出其他的个人及组织团体等，应该随时可以请求他们过来提供支持帮助；(2)提供应对机制——是当事人能够立即着手进行的某些具体的、积极的事情，是当事人能够掌握并理解的具体而确定的行动步骤。第五节创伤急救6.获得承诺

第六个步骤是第五个步骤的自然延伸，而且，步骤5中的两个核心问题，即控制力和自主性，同样也是步骤6的核心问题。如果第五个步骤即制订计划完成得比较好，第六个步骤即获得当事人对计划的承诺也就较为顺利。步骤6比较简单，只是要求当事人复述一下计划即可，其目的是让当事人承诺，一定会采取一个或若干个具体、积极、有意设计的行动步骤，从而使他恢复到危机前的平衡状态。第五节创伤急救为什么要对PTSD进行危机干预？

重大生活事件导致个体心理失平衡状态又称危机,给予及时处理或干预,即为危机干预,危机干预是恢复危机前的心理平衡状态,主要是有针对性地采取一些措施纠正情绪失衡状态。理论上讲,PTSD的危机干预可以预防疾病发生、缓解精神和躯体症状、预防不良后果的发生。危机干预的目的是预防疾病、缓解症状、减少共病、阻止迁延。干预重点是预防疾病和缓解症状。第五节创伤急救严重创伤后心理反应可分为危重期、急性期、康复期，各期的心理反应具有一定的共性和患者个体差异，故干预要遵循个体化原则。目前主要的干预措施是认知行为方法、心理疏泄、严重应激诱因疏泄治疗、想象回忆治疗、以及其他心理治疗技术的综合运用。

第五节创伤急救1．危重期:

配合医生做好抢救工作是关键和基础创造舒适的诊疗环境和良好的人文环境2．急性期向病人讲明治疗措施目的和意义，消除恐惧感提供情感支持，提供信息及心理教育社会支持作用3．康复期促进病人的心理康复和成长作为主题心理或精神科医生的诊治二、心理危机干预

第五节创伤急救基本的方法:(1)倾听和无条件接纳,主动和耐心倾听并热情关注;给予心理上支持;建立良好的咨访关系;(2)提供疏泄机会,干预人员要积极与其共情,对其情况表示理解,这样可以帮助被干预者敞开心扉,卸除防卫,真实具体的讲述自己的内心感受,尤其是一些负面消极的情绪,这一点将直接影响到危机干预的效果;(3)解释和指导。对被干预者存在的一些问题,专业人员给出相应的解释说明,亦可对其提出一些指导性的意见;第五节创伤急救(4)树立信心,找回希望。关注和挖掘被干预者积极的一面,及时给于肯定和支持,使其重树信心,找回对自己、对生活以及未来的希望;(5)鼓励自助,获得成长。这是要努力帮助被干预个体构建新的合理的观念和有效的行为模式,充分调动自身潜能,使其能够主动应对目前的危机和未来的挫折。

第五节创伤急救学习目标1.掌握创伤、严重创伤、创伤救治链、创伤严重程度评分、多发伤、复合伤及急性应激障碍、创伤心理危机等概念；多发伤的临床特点、初级评估、救治与护理。2.熟悉创伤的分类，修正的创伤计分、简明创伤分级法、损伤严重程度评分和APACHEⅡ评分；多发伤的重点评估、确立诊断和持续评估；复合伤的分类及伤情特点。第五节创伤急救3.了解创伤死亡的3个高峰时间，新损伤严重度评分、创伤严重度ASCOT与TRISS计量法；创伤后的病理生理变化，创伤心理反应和创伤心理危机干预。4.具有尊重患者、快速而有效的沟通能力。第五节创伤急救二、创伤救护的特点创伤救护具有突发性强，工作强度大，环境复杂恶劣，急救技术要求高，需要多专业、多学科协调，工作连贯性、继承性强的特点。死亡三高峰即刻死亡创伤的数秒至数分钟之内，多数在到达医院前死亡，约占总死亡率的50%伤员主要死于大脑、脑干、脊髓外伤、心脏或大血管破裂以及气道堵塞第五节创伤急救创伤后死亡按时间分为三个高峰第一个死亡高峰第三个死亡高峰第二个死亡高峰第五节创伤急救早期死亡创伤后数分钟至数小时，约占死亡总数的30%多为颅内，胸部或腹部大出血，或者多发伤引起的肢体大出血如果在创伤后lh内，能够按照高级创伤生命支持方案迅速得到复苏并获得确定性治疗，大多数病人都可获得救治成功因此，创伤后1h也被称为“黄金1小时”创伤抢救小组：积极争取急救“白金10分钟”，创伤性死亡多数发生在伤后60分钟内，这1小时内，大部分又发生在前10分钟；晚期死亡主要发生于创伤后数天至数周之内，约占死亡总数的20%原因多为感染、脓毒血症和多器官功能衰竭，伤员预后主要与急救和早期救治是否恰当有关。第五节创伤急救创伤救治链★指将有关创伤救治的各个相互影响部分联系在一起，一般包括早期到达基础生命支持、早期高级创伤生命支持、早期确定性治疗和早期康复治疗四个环节。第五节创伤急救（二）院内评分

AIS-ISS编码系统

1.简明创伤评分（abbreviatedinjuryscale,AIS）：是单发伤编码定级的方法。2.损伤严重度评分（injuryseverityscore,ISS）：是多部位、多发伤和复合伤的编码定级方法。第五节创伤急救

例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.21.简明创伤评法

（abbreviatedinjuryscale，AIS）第五节创伤急救身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2诊断编码损伤评分第五节创伤急救身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567头1、面2、颈3、胸4、腹5、脊柱6、上肢7、下肢8、未特别指明的部位9.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7

53204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：4

11000.2第五节创伤急救身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567全区域1、血管2、神经3、器官(包括肌肉/韧带)4、骨骼(包括关节)5、头-意识丧失(LOS)6

.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：75

3204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2第五节创伤急救身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567（02~99）：该区各个器官按照英文名词的第一个字母排序。.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2第五节创伤急救身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567代表具体的损伤程度、类型或性质。.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2第五节创伤急救身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567轻伤1、中度伤2、较严重伤3、严重伤4、危重伤5、极重伤6.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3

胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2第五节创伤急救2.损伤严重度评分★

（injuryseverityscore,ISS）计算ISS的一般原则：本法把人体分为6个区域，ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和。

ISS=AIS12+AIS22+AIS32第五节创伤急救2.损伤严重度评分

（injuryseverityscore,ISS）

ISS的分区：⑴头或颈部：脑、颈髓、颅骨、颈椎骨、耳⑵面部：口、眼、鼻、颌面骨骼⑶胸部：内脏、横膈、胸廓、胸椎⑷腹部或盆腔内脏器、腰椎⑸四肢或骨盆、肩胛带⑹体表第五节创伤急救2.损伤严重度评分

（injuryseverityscore,ISS）举例：某伤员诊断为：右3~5肋骨骨折(AIS=2)；右气胸(AIS=3)；肝破裂(AIS=4)；骨盆粉碎性骨折(AIS=3)；右手挫伤(AIS=1)。求该伤员的ISS值？

ISS=32+42+32=34第五节创伤急救AIS将每一部位的伤情根据严重程度分为六级：轻度创伤