室性心律失常(第8版)

节室性心律失常

2021/5/91室性心律失常室性期前收缩室性心动过速心室扑动与心室颤动2021/5/921、室性期前收缩（室早）是最常见的心律失常病因正常人、各种心脏病患者药物中毒电解质紊乱临床表现常无与之直接相关的症状症状的有无、轻重与频发程度不直接相关可有心悸、失重感等2021/5/93室性期前收缩心电图特征提前出现的宽大畸形的QRS波,ST-T与主波方向相反期前收缩前无P波，偶有逆行P’配对间期恒定完全代偿间期类型：间位性、二联律、三联律、成对、单形性、多形性或多源性室性并行心律2021/5/94室性期前收缩2021/5/95室性期前收缩二联律、三联律2021/5/96室性期前收缩R-on-T现象2021/5/97单形性成对性多源性2021/5/98室性并行心律

三个特征

配对间期不恒定长的两个异位搏动间距是短的两个异位搏动间期的整倍数可出现室性融合波机制心室起搏点规则发放冲动，可有传出和传入阻滞

2021/5/99室性并行心律2021/5/910室早的治疗

无器质性心脏病

无症状不需要治疗镇静、祛除诱因药物：β受体阻滞剂、美西律、心律平等急性心肌缺血（AMI）

冠脉再通利多卡因、胺碘酮、β受体阻滞剂慢性心脏病变

病因治疗胺碘酮等2021/5/911室早的Lown分级（1971）

0级：无室早Ⅰ级：偶发室早（<5/min,<30/h）Ⅱ级：频发室早（>5/min,>30/h）Ⅲ级：多形性室早Ⅳ级

A

成对室早，反复出现B

成串室早Ⅴ级：RonT目前不主张预防性的应用抗心律失常药物，但对他们呢？？2021/5/912RonT现象致多形性室性心动过速2021/5/913几种早搏的特点和治疗

P波QRS波代偿治疗房早提前出现的P’，P’-R>0.12sQRS:室上性不完全β受体阻断剂、维拉帕米、心律平、胺碘酮结早逆P:在QRS前，P’R<0.12s

在QRS之后，R-P’<0.20s不见P’提前出现的QRS，形态基本正常完全一般不需特殊治疗或同上室早

前后均无P’，但可有窦P提前出现的QRS-T，宽大，畸形，T与QRS方向相反完全利多卡因,美西律,心律平,胺碘酮2021/5/9142、室性心动过速

定义：希氏束以下部位发生的异位节律性心动过速，室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死病因：多为器质性心脏病症状：

晕厥、心绞痛、血压降低、呼吸困难等严重程度和预后与本身心脏状况、VT持续时间、发作频率、心室率是否发展成室颤有关体征：

HR↑可不规则，Bp↓2021/5/915VT的心电图表现

连续出现的3个或3个以上室早QRS宽大畸形，T波与QRS主波方向相反心室率100~250bpm，可以规则或不太规则可见室房分离或夺获心房心室夺获、室性融合波（确诊室速的重要依据）2021/5/916室性心动过速心电图特征：

1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获2021/5/917室速与室上速伴差传的鉴别鉴别室上速伴差传可见P波P：QRS=1:1刺激迷走可减慢或终止预激合并房颤室性心动过速室房分离室性融合波心室夺获全胸导联QRS同向性2021/5/918室性心动过速-房室分离2021/5/919室性心动过速的分类

按照持续时间分：

持续性：发作时间>30s，不能自行终止非持续性：发作时间<30s，可自行终止按照发作时形态的变化：单形，多形按照发作时心电图特点分：

短阵性VT双向性VT尖端扭转性VT(TDP)非阵发性VT2021/5/920VT的治疗治疗原则有器质性心脏病或明确诱因，针对治疗无器质性心脏病、非持续性短暂室速、无症状无血流动力学改变，无需特殊处理持续性室速发作，紧急处理2021/5/921VT的治疗

病因治疗

终止发作：

药物：利多卡因，胺碘酮，心脏直流电复律：对有明显血流动力学改变的VT可以立即使用。洋地黄中毒、SSS、AVB慎用！

预防发作：

治疗病因；祛除诱因药物：胺碘酮，美西律、β受体阻断剂、维拉帕米等ICD（埋置式自动复律起搏器）经导管射频消融：特发性VT手术治疗2021/5/922加速性心室自主节律

又称缓慢型VT与自律性增高有关AMI再灌注、心脏手术、心肌病、洋地黄中毒等3~10个连续的宽QRS波群心率为60~100次/分起止呈渐进性通常不需要特殊治疗，或提高窦性频率

2021/5/923尖端扭转型室速（TDP）

机制：

心室肌弥漫性传导障碍，形成多个微折返，导致心室复极的高度不均一原因：

缓慢性心律失常：高度AVB，SSS等低血钾、低血镁药物：奎尼丁，胺碘酮，吩噻嗪、抗抑郁药等QT间期延长综合征：先天多见症状：黑朦，晕厥，Adams-Strokes综合征，猝死等2021/5/924TDP心电图表现

心室率极快，160-280bpm一系列增宽的QRS波群，振幅不断变化，约3-10个心搏就发生QRS方向的倒转，似围绕基线扭转方向一般持续数秒至十余秒，自动恢复，反复发作，可成室颤2021/5/9252021/5/926TDP的治疗

纠正低钾停用可能的药物异丙肾上腺素，硫酸镁，心脏起搏治疗缓慢性心律失常2021/5/9273、心室扑动和心室颤动致命性心律失常。常见于缺血性心脏病。抗心律失常药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤与极快心室率、电击伤等也可引起。2021/5/928室扑和室颤的表现

表现：意识丧失，呼吸停止，抽搐，Adams-Strokes综合征→死亡心音消失，大动脉搏动消失，血压测不到治疗：

立即进行心肺复苏2021/5/929心室扑动(ventricularflutter，VF)简称室扑无法识别QRS-ST-T波群，代以形态、振幅和间距相同，连续出现的规整大波动，为正弦曲线，频率为150～300次/分。心室颤动(ventricularfibrillation，Vf)简称室颤无法识别QRS-ST-T波群，代以形态、振幅和间距不同，极不规整的波动，频率为200～500次/分。