肺结的评估PPT课件

1、.,1,肺结节的评估,2013 美国胸科医师学会（ACCP）肺结节评估指南 2015 肺部结节诊治中国专家共识 2016 中国肺部结节分类、诊断与治疗指南 2016 亚洲共识指南：肺结节的评估 2017 Fleischner学会：CT扫描偶发肺结节的处理指南,杭州艾迪康健康体检中心 明恒泰,.,2,孤立性肺结节(经典定义)：单发、球形、边界清楚、直径3cm的高密度阴影，周围完全由充气的肺组织包绕不伴有肺不张、肺门肿大和胸腔积液 亚厘米级结节：直径8mm，形态可呈球形或非球形。两种形态均可见于恶性结节 肺内小结节：直径10mm 肿块(masses)：直径3cm的病灶被称为肿块而不再称为结节。在明

2、确诊断前原则上应认为恶性,肺结节定义,原来的胸片发现的0.2% 到现在肺癌低剂量CT筛查研究中的约4060% 肺癌基线筛查时发现小结节病变占8%51%,.,3,肺结节大小与性质的关系,7个CT肺癌筛查研究表明：不同大小的肺结节的恶性率为 5 mm 01% 5-10 mm 628% 11-20 mm 3364% 20 mm 6482%,在无癌症病史的患者5mm的极小肺结节恶性比例低于1%,Midthun等发现：不同大小结节的恶性可能性比率为 3 mm 0.2% 4-7 mm 0.9% 8-20 mm 18% 20 mm 50%,.,4,肺部结节的分类,.,5,肺结节的病因,实性结节可能为： 良性

3、肉芽肿 局部瘢痕 肺内淋巴结 原发恶性肿瘤、转移瘤 亚实性结节： 一过性出现的亚实性结节往往是良性的，代表出血或感染 持续存在的亚实性结节可能代表不同类型的腺癌 无论是良性肺结节还是恶性肺结节 都能在 CT 上显示实性或半实性影像,.,6,肺半实性结节伴分叶征,.,7,实性结节,横断扫描1mmCT，左上肺显示一可疑的毛刺状实性结节（箭）。外科手术证实为浸润性腺癌,.,8,8mm孤立性实性非钙化结节的监测,直径8mm的孤立性实性非钙化结节 推荐3个月进行CT随访 同时结合正电子放射断层（PET）和CT（PET/CT），或/和组织活检 8mm孤立结节的肺癌平均风险仅约为3%，但对一些特定的患者来说

4、，风险可以明显高于3%,.,9,小于6mm的实性结节的监测,6mm的实性结节 无需全部常规随访，6mm的结节其肺癌的风险1%，即使在高危患者群 假如结节虽6mm但形态可疑，位于上叶，或两项均符合者，其肺癌的风险率增加至1%5%，应该根据患者的伴随疾病及患者的个人意愿，考虑在第12个月进行随访 不推荐更早期的随访；经验表明，这样小的结节，即使为恶性，在12个月的时间内罕有进展，而短期随访检查显示其无明显变化反而会误导其为良性,.,10,6-8mm肺实性结节的监测,6-8mm孤立实性非钙化结节 推荐在6-12个月间作首次随访，在18-24个月时再次随访 这种大小的结节恶性的平均风险约为0.5%2.

5、0%，从众多筛查研究的结果推导而来，最瞩目的如PanCan,BCCA,及NELSON等研究 准确的随访间隔应该根据个体的风险因素和个人意愿来进行调整 有些患者的结节是否稳定不确定时，需进一步监测。但无论如何，两次随访检查对绝大多数结节来讲已经足够,.,11,多发实性非钙化性结节,直径6mm， 推荐不需常规随访。 这种大小的小结节通常是良性的。最常见于炎症后遗留的已经愈合的肉芽肿（尤其见于好发特定真菌感染的地区）或肺内淋巴结 在高风险患者，可以考虑12个月后进行随访 如至少有一个结节直径6mm者 推荐约3-6个月随访,.,12,孤立性纯磨玻璃结节的监测,6mm不推荐常规随访。6mm的磨玻璃结节非

6、常多见，不推荐对每一例患者进行扫描随访 但是，应有选择地对大小接近6mm，同时形态可疑，或伴有其他风险因数病例进行随访。 建议对处于高风险的特定病例进行2-4年的随访 10%的此类结节会增大，接近1%的结节经过多年后会进展为腺癌,.,13,孤立性纯磨玻璃结节的监测,6mm推荐在6-12个月进行随访扫描，此后每2年随访一次满5年 大量的文献报告已经显示6mm或更大的纯磨玻璃结节随访5年是安全的，通常经过3-4年即可确诊其是否增大，或有少数病例被诊断发展成浸润性癌 有些患者对等待12月才随访感到不安，在这种情况下，可以提前随访，因为这类病灶可能会被吸收或没有变化，使患者得到安慰,.,14,右上肺横

7、断1mm薄层CT显示一6mm部分实性结节，实性部分4mm,4个月后复查，没有经过任何治疗病灶吸收，符合良性病因，如局灶性感染,.,15,部分实性结节,部分实性结节是指拥有实性成分，大磨玻璃成分50%。若 CT 显示实性成分较多，浸润性病变的可能性越大。 尽管经验性抗菌治疗会给病人带来一定的伤害，但如果患者肺癌的发病风险低，如抗结核治疗或抗菌治疗可以考虑选择。,.,16,孤立性部分实性结节,6mm不推荐常规随访，这类结节的临床处理与同等大小的纯磨玻璃结节一样 6mm，其实性成分直径6mm者 推荐3-6个月随访，然后每年随访一次至少满5年 孤立性部分实性结节其实性成分6mm，应考虑3-6个月的短期

8、随访CT以评价结节是否存在。结节的形态出现特别可疑征象者（如边缘分叶或含有囊性成分），实性成分增多，或实性成分8mm，推荐PET/CT、活检、或切除 大量的证据使我们坚信，实性成分越多，浸润和转移的风险越高。实性成分5mm与可能的局灶浸润相关 部分实性结节可由短暂的感染所致，短期随访可以观察到吸收。推荐在3-6个月间至少进行一次随访，病灶依然存在者，推荐每年随访一次满5年，评价实性部分的稳定性,.,17,多发亚实性肺结节,直径6mm者必须考虑感染性原因。如果病灶在3-6个月首次随访后保持不变，推荐随访2-4年以确定其稳定性 多发亚实性结节病灶中，如至少有一个结节6mm，须考虑感染性病因。如果结

9、节在3-6个月依然存在，要考虑多发的原发性腺癌 可疑结节超过一个时，与孤立结节相比，其肺癌的总体可能性会增加,.,18,肺结节总的主要危险因素,危险因素为患者和结节本身特征 即使同样的结节，患者不同背景会导致结节良恶性概率不同 重度吸烟史 石棉、放射性物质暴露 家族史 年龄 性别（男 女） 种族（黑人白色） 结节大小、部位 、形态、数量、增长速度 肺气肿和肺纤维化 肺结节其良恶性的可能性受上列因素的影响,.,19,恶性病变的风险因素,结节的多样性 结节总数计数为1到4个时，原发性肺癌的风险增加 但当计数为5个或更多者，风险反而降低，这些结节绝大多数为之前的肉芽肿性感染性疾病所遗留 结节的增长率

10、 实性肺癌的容积倍增时间已经明确（容积倍增1倍相当于直径增加26%），倍增时间幅度在100400天之间的占大多数。 亚实性肺癌结节，即相当于原发腺癌，生长更为惰性是非常普遍的，其平均倍增时间大约为3-5年,.,20,CT 提示为恶性肿瘤的影像学特征,生长速度：倍增时间为20-400天（大多数的实性结节200天）；如果增长速度非常快提示是感染或炎症。（容积增加一倍，直径增加26%） 位置：肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发病率较高导致其诊断的意义减低） 边缘：分叶状与恶性密切相关，胸膜凹陷征-浸润的腺癌 空洞：不规则厚壁空洞（壁厚15 mm）与恶性病变相关 大小：结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大