肱骨髁上骨折

1、第四节肱骨髁上骨折(肱骨远端骨折),教学目的：,熟悉肱骨髁上骨折的诊断、整复和夹板固定方法。 了解肱骨髁上的解剖、病因病理。,无论技术与内植物多先进，肱骨远端骨折仍旧面临着挑战。损伤常常包括关节内的粉碎性骨折，且很多发生在有骨质疏松的老年患者身上。关节功能常常因为僵直、疼痛和无力而减弱。这种骨折愈合后很少有“正常”的肘关节。,概 述,肱骨髁上骨折,多见于儿童，男多于女、左多于右 骨折部位的形态结构：力学上弱点 肱骨髁上的前倾角、携带角的临床意义 认识肘部的神经血管 关于骨折的预后,肱骨髁上,肱骨髁上骨折,是骨密质与骨松质交界处是应力弱点,形态上：由园柱形转变成三棱扁平形,松质骨,皮质骨,力学上

2、的薄弱点,肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折,前倾角测量,骨折整复的标准，影响屈肘的角度,携带角 男510 女1015 ,肱骨髁上骨折,携带角,携带角X线测量,肱骨髁上骨折,肘内翻畸形,携带角 男510 女1015 ,携带角,骨折近端易损伤AV,肱骨髁上骨折,肱动脉和正中神经从肱二头肌肌腱膜下通过，桡神经通过肘窝前外方并分成深、浅两支进入前臂，故肱骨髁上骨折易受挤压或被刺伤而合并血管、神经损伤。,病因病机,多因间接暴力所致，如爬高墙、攀树跌下等。,分型,1.伸直型骨折（90%） 2.屈曲型骨折 3.粉碎型骨折,1.伸直型骨折,在伸肘或微屈位跌倒，手掌先触地，暴力自地面向上经前臂传达至肱骨髁部，将肱骨髁

3、推向后上方，由上而下的重力将肱骨干推向前方，使肱骨髁上骨质薄弱处发生骨折，骨折线由前下方斜向后上方，骨折近端向前移位而远端向后上方移位，骨折处形成向前或成角畸形。 根据骨折远端侧方移位的方向，又分为尺偏型和侧偏型。 易导致缺血性肌挛缩，损伤桡神经及尺神经。,肱骨髁上骨折,病理分型（1）,伸直型骨折,尺偏移位,桡偏移位,肱骨髁上骨折,易出现肘内翻,2.屈曲型骨折,若在屈肘位跌仆，肘后侧先触地，暴力从肘后侧经过尺骨鹰嘴把肱骨髁由后下方推向前上方，则造成肱骨髁上屈曲型骨折。骨折线由后下方斜向前上方，骨折远端向前向上移位，骨折处向后成角。 很少并发血管神经损伤，根据移位可分为尺偏型和桡偏型。,肱骨髁上

4、骨折,病理分型（2）,屈曲型骨折,3.粉碎型骨折,因肱骨下端受到压缩性的暴力所致。尺骨半月切迹向肱骨下端劈裂而分为内、外髁两片骨，故又称为肱骨髁间骨折。,肱骨髁上骨折,病理分型（3）,粉碎型骨折,临床表现,无移位骨折者，肘部可有肿胀、疼痛，肱骨髁上处有环形压痛，肘关节活动功能障碍。 有移位骨折，肘部疼痛、肿胀较明显，甚至出现张力性水疱，肱骨髁上处有骨擦音、异常活动和畸形。 伸直型肱骨髁上骨折肘部呈靴形样畸形，但肘后肱骨内、外髁和尺骨鹰嘴三点关系仍保持正常，这一点与肘关节脱位相鉴别。,肱骨髁上骨折,诊断要点,受伤史,X线照片：肘部正侧位,一般症状及局部骨折征,特殊体征： “靴状”畸形,并发症：神

5、经损伤（正中及桡神经）、血管损伤（桡动脉）、肘内翻（多见）,靴状畸形,肱骨髁上骨折,与肘关节脱位区别,肱骨髁上骨折,桡神经损伤垂腕,手指感觉障碍区,爪状手,正中神经损伤,肱骨髁上骨折,血管损伤,并发症,肱骨髁上骨折,并发症,肘内翻畸形,伸直型肱骨髁上骨折X线,肱骨髁上骨折,骨折线,肱骨髁上骨折,治疗方法,手法整复夹板外固定（临床常用） 介绍伸直型整复病例 对粉碎性T或Y型骨折、肿胀（水泡）宜先骨牵引，消肿或稳定后再作手法,保守治疗,手术治疗,钢板加螺钉坚强固定,肱骨髁上骨折,张力性水泡,肱骨髁上骨折,尺骨膺嘴骨牵引,肱骨髁上骨折手法整复过程,肱骨髁上骨折手法整复,纠正重叠移位,对抗牵引,患者仰

6、卧，两助手分别握住其上臂和前臂，做顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。若远段旋前（或旋后），应首先纠正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。,肱骨髁上骨折手法整复,纠正重叠、旋转移位,对抗牵引,然后术者两手分别握住骨折远近端，相对挤压矫正侧方移位。,纠正侧方移位,要点： 牵引下用双拇指推挤,肱骨髁上骨折手法整复,纠正前后移位,要点：环抱近端，拇指顶压远端，除除屈肘,纠正上述移位后若整复伸直型骨折，则以两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后提拉，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位的骨擦音。,固定方法,伸直型骨折复位后固定肘关节于屈曲90110位置3周。夹板长度应上达三角肌中部

7、水平，内外侧夹板下达（或超过）肘关节，前侧板下至肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲，并嵌有铝钉，使最下一条布带斜跨肘关节缚扎而不致滑脱；采用杉树皮夹板固定时，最下一条布带不能斜跨肘关节，而在肘下仅扎内外侧夹板。为防止骨折远端后移，可在尺骨鹰嘴后方加一梯形垫；为防止内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫。夹缚后用颈腕带悬吊。,肱骨髁上骨折固定,伸直型固定后压垫放置示意图,肱骨髁上骨折固定,四夹板固定,屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲4060位置12周，前后固定垫放置与伸直型骨折相反，以后逐渐屈曲至90位置固定1-2周。如外固定后患肢出现血循环障碍，应立即松解全部外固定，置肘关节于屈曲45位置进行

8、观察。,手术治疗,1.闭合复位经皮克氏针内固定 2.切开复位内固定,手术方法,适应症,1.手法复位失败 2.开放伤口，有污染可能 3.神经血管 损伤,闭合复位经皮克氏针内固定,切开复位内固定,肱骨髁上骨折,治疗上的几个问题？,手法整复时尺偏畸形一定要纠正，“宁桡勿尺” 侧方移位的纠正是关键，不必强求纠正前后移位 反复多次整复易发生骨化性肌炎 手术治疗选择要慎重 肘内翻：发生率高占60%70%， 研究表明与前臂重力、骨骺损伤、 尺偏移位、再移位、固定有关 肘内翻畸形的纠正手术宜在骨骺闭合后进行,思考题 1整复肱骨内上髁三度骨折中，能使前臂屈肌紧张将骨块拉出的做法是(多选)CE A内旋前臂 B内翻肘关节 C极度背伸手指及腕关节 D极度屈曲腕关节 E将前臂旋后外展 2、肱骨髁上骨折的临床分型是 多选 。 A、屈曲型 B、伸直型 C、粉碎型 D、内翻型 E、 外翻型 3、伸直型肱骨髁上骨折的整复手法是（ 多选 ） A对抗拔伸 B两侧挤压远近断端 C前后推拉远近断端 D徐徐屈肘 4、有移位的伸直型肱骨髁上骨折，下列哪项临床表现不正确（ ） A肱骨髁移向后方 B肱骨干移向前方 C骨折线由后下方斜向前上方 D易合并