重症肌无力的药物治疗PPT幻灯片.ppt

1、重症肌无力的药物治疗，在1，1994年，2，眼肌型MG患者中治愈了1020人，20 30人经常局限于眼外肌，其馀的5070人中，大部分患者在发病3年内逐渐累及延髓和肢体肌，有发展为全身型MG的可能性。 约2/3的患者在发病1年内病情严重程度达到顶峰，约2.0人的患者在发病1年内出现MG的危险。 肌无力症状和生命体征在某种条件下恶化，如上呼吸道感染、拉肚子、甲状腺疾病、宫内孕、体温上升、精神外伤、影响神经肌肉接缝的药物等。 随着机械通气、重症监护技术及免疫抑制剂在MG治疗中的广泛应用，病死率已下降到5以下。 预后、预后、我国重症肌无力诊断和治疗指南2015，3，重症肌无力的治疗目标、MG患者发病

2、年龄多在社会活动高峰时代，治疗目标是眼症状、四肢肌无力、缓解吞咽困难和呼吸困难，从而回到预防上述症状复发的正常社会生活。 治疗、4、MG治疗的基本指南、治疗的主要靶器官是以胸腺对烟碱性胆碱能系统接纳体自身抗体的产生以根治性免疫治疗为中心，长期抑制抗胆碱能系统接纳体抗体的产生为目标(免疫抑制治疗)，短期消除(血浆交换疗法)抗胆碱能系统受体抗体， 恢复突触传递功能的药引子(抗乙酰胆碱酯酶药)对胸腺异常者进行胸腺切除术的治疗、5、治疗、M G、胆碱酯酶阻化剂、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、胸腺治疗(手术、放射性射线)、免疫球蛋白、血浆置换、6、1 .抗胆碱酯酶药改善症状，对病程无影响，治疗、适用症：

3、ko 作用机制：延缓胆碱能系统分解，增加接头处的胆碱能系统量，增加胆碱能系统耦合接纳体的机会。 副作用： M (毒蕈碱)胆碱作用：完全不良反应，重症病例有心跳停止、血压下降。 在治疗过程中，应该使用像阿托品一样的m -胆碱的拮抗药。 n (烟碱)胆碱作用：如剂量合适，对MG发挥治疗作用，使肌力过度增加，则轻者表现为肌束震颤，重症病例会因脑内胆碱能神经元去极化摇滾乐引起意识障碍和昏迷。7、腹痛、拉肚子、恶心、呕吐、唾液、支气管分泌物增加，眼泪、瞳孔缩小等，毒蕈碱样副作用，阿托品0.4mg可减轻肠道蠕动过强唾液过多、治疗、1 .胆碱酯酶药、8、常用胆碱酯酶阻化剂：甲基硫酸新司明肌肉注射，用量1.0

4、-1.5mg/次，作用时间30-60 口服毒死蜱，60mg/片，最大接触剂量1.2片/日。 由于作用时间为28小时，给药时间为68小时，延髓肌无力效果好。 胸腺切除术后的用量问题研究表明，胸腺切除术后个别患者对胆碱酯酶阻化剂过敏，术后应使用术前的一半，3天后改变总量。 治疗，1 .抗胆碱酯酶药，9，胆碱酯酶阻化剂长期使用问题胆碱酯酶阻化剂只能治疗，其根本免疫病理过程不能改变，实验性自身免疫动物尸检应用胆碱酯酶的动物神经肌肉接合部病理变化重于非治疗组。 临床上也观察到，患者随着病程的延长，在大量给药之前需要增加接触剂量。 所以，不应该长期单独使用。 部分眼肌型患者2年内有1/4的自发缓解，这些个

5、患者单独应用胆碱酯酶阻化剂，可等待自发缓解的到来，36个月无效可考虑加荷尔蒙激素治疗。 1 .抗胆碱酯酶药、治疗、1.0、抗胆碱酯酶药反应差，适用于胸腺切除患者，用药初期肌无力有可能发展，住院治疗、用药疗程个体化、Cushing综合征、高血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松症、戒断综合征等副作用，病因治疗，2 .皮质甾类化合物、治疗、1.1 胆碱酯酶阻化剂疗效差，不愿意胸腺切除的全身型MG患者。 作用机制：免疫抑制和终板再生。早期加重病情：治疗早期，48%患者病情加重，其86%需要辅助呼吸。 加重持续治疗后1-1.7，1-2.0。 这个治疗需要用监护住院部进行。 加重反应历程：直接摇滾乐神经

6、肌肉接头传达，增加血清中胆碱能系统接纳体抗体的滴度。 早期加重与随后的疗效无关。 治疗、肾上腺皮质激素、1.2、疗效80-90%患者有效，高龄、胸腺瘤患者效果较好，疗效与病程无关。 平均1/2-60在6.0生效，因此宣告无效需要超过6.0日期。 用法少量增量疗法：泼尼松龙6.0-8.0 mg/d，连续缓解后逐渐减量，病情好转后尽快减量，使胆碱酯酶阻化剂完全无效。 维持量是不引起症状恶化的最小量，一般为隔日20-40 mg/日。 冲击疗法：发生危险像，适用于插管的病例，大量减少无效的病例。 治疗、肾上腺皮质激素、1.3、疗程：以胸腺切除术后而非荷尔蒙激素治疗为主，疗程为24年。 副作用：高血压、

7、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松、体重增加等。 治疗、肾上腺皮质激素、1.4、泼尼松龙(起始60-80 mg/d) p.o，症状好转为维持量(隔日5-15mg/d )，隔日给药可减轻副作用，症状改善1个月，疗效达到顶峰，甲基泼尼松龙冲击疗法： 1g/d 并用13个疗程的反复发生危险影像中泼尼松龙的量太多，无法缓和，治疗、1.5、开始量5mg-20mg的用法不当的5mg tid没有使用对抗副作用的药物：酸抑制剂、钾元素剂、钙元素补充维持时间不足： 2周开始减量！ 减肥速度过快： 6月份中止单纯胸腺瘤手术后，“无法治愈”的重症肌无力对副作用感到不安：乙肝、结核、胃溃疡活动期对男性生殖无影响，建议女

8、性能用30mg/d以下的接触剂量宫内孕，容易存在问题，1.6，硫唑嘌呤2-3 mg/从(kg.d )、1mg/(kg.d )开始，重症或进展型病例胸腺切除术后使用抗胆碱酯酶药物改善不明显的少量皮质甾类化合物治疗效果不能持续的患者，副作用：骨髓抑制、易感染患者定期检查血象肝、肾功能，使白细胞3109/L无效，3 .免疫抑制剂，病因治疗， 治疗，1.7，22222222卡卡西卡卡西卡卡西653，治疗，3 .免疫抑制剂，1.8，治疗，3 .免疫抑制剂，他克莫司(Tacrolimus) 3MG/d，糖皮质激素和其他免疫抑制剂的副作用和疗效差的mg患者不能忍受的葡萄糖副作用：消化道症状、麻痹、颤抖、头疼

9、、血压和血糖上升、血钾元素上升、血镁下降、肾功能故障等。 服药期间至少每月检查一次血液检查、血糖、肝脏和肾功能。 1.9、治疗、3 .免疫抑制剂、环孢菌素A(Ciclosporin A) 2-4MG/(kg.d )因其糖皮质激素和硫唑嘌呤副作用及疗效欠佳，可与较难用药的mg患者的糖皮质激素结合早期使用。 副作用：肾功能故障、血压升高、震颤、牙龈增生、肌肉疼痛和流感样症状等。 服药期间至少每月进行一次血液检查、肝脏和肾功能检查、血压监测。 2.0、治疗、3 .免疫抑制剂、环磷酰胺(Cyclophosphamide )成人静脉滴注400800 MG周或分2次口服，100 MGd，总量达1020 g

10、，个别患者需要服用30 g用于其他免疫抑制药物治疗无效的难治性mg患者及胸腺瘤并发mg患者副作用：白细胞减少、脱发、恶心、呕吐、拉肚子、出血性膀胱炎、骨髓抑制、长期肿瘤风险等。 每次注射都要复查血液检查和肝功能。 2.1、治疗、3 .免疫抑制剂、抗CD20单克隆抗体(美罗华)推荐接触剂量为375 mgm2体表面积，静脉滴注，每周一次，22 d疗程共4次。适用于糖皮质激素和传统免疫抑制剂治疗无效的MG患者。 副作用：发热、寒战、心脏毒性、支气管痉挛、白细胞减少、血小板减少和进行性多灶性白质脑病等。 治疗必须在复苏设备完善的病区进行。 出现严重副作用的患者必须立即停止使用。2.2、胸腺瘤手术后复发

11、的中老年男性应优先考虑硫唑嘌呤分娩期女性，特别是幼年女性，禁止中国佬服用接触剂量100-150mg周后检查肝功能和颗粒球(3% )，23年后逐渐减少CTX是次选，证据有硫唑嘌呤、免疫抑制剂、2.3、4 .血浆置换反应历程：血浆置换导致血胆碱能系统接纳体抗体减少，作用不能快速持续，有效时间依赖于抗体半寿期，6-10后症状往往重现。 用法：每次约2500ml，连用平均5次。 优点/缺点：疗效连续数日、数月，安全/费用高，治疗、2.4、5 .免疫球蛋白、病因治疗、适应症：多种类型的危险形象反应历程：外来免疫球蛋白可扰乱胆碱能系统接纳体抗体结合功能的补体调节作用。 疗效：注射后1.0 1.5病情好转，

12、可持续6.0天。 接触剂量：接触剂量0.4g/(kg.d )、i.v点滴、连用3-5d用于各种类型的危险图像，比血浆置换更容易造成副作用：头疼、感冒病样症状、1-2d缓解、治疗、2.5抗胆碱酯酶剂量不足，导致肺感染或大手术(包括胸腺切除术)后呼吸肌无力， 构音障碍和吞咽困难患者易吸入口腔分泌物的危象，肌无力危象，最常见(出现约1%MG患者)滕喜龙试验是维持呼吸功能，预防感染，直到患者从危象中恢复，6 .危象处理、治疗、2.6、肌束震颤和毒蕈碱样反应出现后，苍白伴有腹绞痛和瞳孔缩小、胆碱能的危险，可以立即停用抗胆碱酯酶药物，排出药物后重新调整接触剂量，或使用其他治疗方法，6 .危险图像的处理，抗胆碱酯酶药物的过剩造成滕喜龙的无效或恶化，治疗，2.7，滕喜龙试验无反应， 不可使用抗胆碱酯酶药物的输液维持和其他治疗方法的改变，抗胆碱酯酶药