神经外科手术的麻醉 - 副本.ppt

1、浅谈神经外科手术的脑保护及麻醉要点,一、围术期脑保护 1.脑血流生理 2.ICP和CPP的目标值 3.围术期脑保护策略 4.临床选择措施,容量、流量和压力我们应该先关注那一个？,1.脑血流生理：,根据欧姆定律、泊肃叶定律：脑血流量=脑灌注压脑血管阻力 CBF CPP CVR 心输出量=血压外周血管阻力 CO BP PVR 电流 = 电压 电阻 I U R,1.脑血流生理：,脑灌注压=平均动脉压 - 颅内压 CPP MAP ICP （或中心静脉压） CVP,1.脑血流生理：,慢性高血压使自主调节曲线右移，使得对于健康人来说正常的血压值，高血压病人却容易发生脑缺血。长期抗高血压治疗可使自主调节正常

2、化。 脑缺血、损伤、低氧血症、高碳酸血症、水肿、肿物占位及吸入性麻醉药可减弱或消除自主调节，使分布于受影响区域的脑血流依赖于MAP。,脑血流自主调节曲线CBF在MAP处于50 150mmHg之间时，通过舒缩小动脉维持在一定水平。MAP超出此范围时，CBF则随着MAP变化。,心功能曲线,氧离曲线,2.ICP 和CPP的目标值,* ICPCPP70mmHg目标平均动脉压（MAP）=目标脑灌注压（CPP）+颅内压（ICP）即开颅前目标MAP：70-90mmHg 开颅后目标MAP：50-70mmHg,高颅压患者麻醉诱导后血压下降的两个风险： 1.脑血管自主调节功能减弱，正常血压值也可能加重脑缺血； 2

3、.开颅减压后保护反射消失，血压骤降。 所以颅内高压患者麻醉诱导后至切开硬脑膜之前应该保持一个正常偏高的血压范围。,3.围术期脑保护策略,围术期维持足够的脑灌注压与血氧浓度是最有效而重要的脑保护措施。 心脏外科手术后6个月认知功能障碍发生率为24%57%。 临床上对于脑缺血高风险患者（高龄、脑卒中史、动脉粥样硬化病变）应尽量避免不利因素。 积极脑保护措施目前尚无定论。,4.临床选择措施,生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的损伤。 体温每下降1，CMOR2降低7%，而高体温会增加CMOR2。 浅低温脑保护措施可带来更好的临床结局。 要警惕长时间低温带来的凝血功能障碍和酸中毒。,4.临床选择措

4、施,生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的损伤。 在危重患者和心脏手术患者中，严格控制血糖可降低脑缺血的发病率和死亡率。 必须谨记一点，严格的血糖控制（4.46mmol/L）会增加低血糖的发生率。 在脑缺血或脑创伤患者中，不推荐使用糖皮质激素，因为没有明显证据支持使用糖皮质激素治疗的 益处，反而可能因继发高糖血症而引起危害。,4.临床选择措施,生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的损伤。 维持基础血压以确保包括脑在内的各个重要器官灌注是最基本的脑保护措施。两项临床研究证实在脑缺血卒中急性期降低舒张压可导致临床结局恶化。 Gold等发现在CBP下MAP维持在80100mmHg，其CABG

5、术后心脑并发症较5060mmHg时低。 在神经并发症高危患者中维持“较高”平均动脉压被认为是安全、有效、可行的方法。,4.临床选择措施,麻醉药物 吸入麻醉药在局部和全脑缺血中都具有脑保护作用。吸入麻醉药的缺血预适应被认为是脑保护的另一机制。（实验证据）,4.临床选择措施,麻醉药物 抗心律失常剂量的利多卡因可以改善患者长期神经精神异常表现。,4.临床选择措施,麻醉药物 自吸入麻醉药显示出既有巴比妥酸盐相似的脑保护作用，又可缩短苏醒时间的特性，巴比妥类药物使用日益减少。,4.临床选择措施,麻醉药物 丙泊酚和氯胺酮也曾被认定为脑保护药物，但他们都不能改善长期脑认知能力。,4.临床选择措施,预处理 预

6、处理是脑保护的一个新概念，它通过预先给予大脑最小限度的伤害，来增加对更严重伤害的耐受力。 经常有病的人寿命长，身体“好”的人常猝死。预处理和“缺血耐受”。 许多因素及药物可以模拟缺血预处理，如高氧、低温、电休克、吸入性麻醉药以及钾离子通道开放剂二氮嗪和红霉素。,第四军医大学西京医院熊利泽院长领衔荣获2011年度国家科学技术进步一等奖心脑保护的关键分子机制及围术期心脑保护新策略,二、颅内手术麻醉要点,颅内手术麻醉的目标包括：遗忘、制动、控制ICP和CPP，以及一个“松弛的脑”（即适宜的手术条件）。麻醉方案设计应尽可能在术终提供一个清醒、已拔管的病人，利于进行神经系统的评估。,二、颅内手术麻醉要点

7、,1.控制颅内压的措施 2.麻醉诱导期 3.麻醉维持期 4.麻醉苏醒期 5.头颅外伤病人麻醉特点,二、颅内手术麻醉要点,1.控制颅内压的措施： 低氧和高碳酸血症会导致脑血管的扩张。 提高PaO2和降低PaCO2有利于降低ICP。 过度通气直到PaCO2为2530mmHg可使脑血管收缩，可作为控制ICP急剧上升的临时措施。但是过低的PaCO2也会加重CBF低的受损部位缺血。,二、颅内手术麻醉要点,1.控制颅内压的措施： 降低颈静脉压： 将头部升高至少30 以促进静脉引流并减小颅内静脉血的容积。防止胸内压增大的因素（如咳嗽、高肌张力及高气道压）。,二、颅内手术麻醉要点,1.控制颅内压的措施： 控制

8、CMRO2：选择适宜的麻醉药物。 保持较高的血浆渗透压:（305320mmol/L) 建议围术期通过加强液体控制实现这一目标。此外，切开硬脑膜前，使用甘露醇（0.52.0g/kg静脉输注）和呋塞米（1020mg静脉注射）可产生高渗状态快速有效降低ICP。高渗盐水也可代替甘露醇治疗ICP。,二、颅内手术麻醉要点,1.控制颅内压的措施： 减少CSF容积：切开脑膜前，可通过脑室置管或术前的腰部蛛网膜下腔置管引流CSF。 手术切除肿瘤、清除血肿或去骨瓣减压可以减小颅内容积和降低ICP。 激素可缓解肿瘤相关性脑水肿。,二、颅内手术麻醉要点,2.麻醉诱导期： 保持血流动力学平稳，避免低氧、高碳酸血症及呛咳。 建议硝酸甘油0.10.5g/kg/min联合多巴胺15g/kg/min静脉泵注控制血压。 足量镇痛。 确保气道充分保护。 常规建立有创动静脉保障术中安全。,二、颅内手术麻醉要点,3.麻醉维持期： 充分脑松弛。 麻醉药需求量降低，丙泊酚和瑞芬太尼持续输注可产生