糖尿病围手术期的临床处理

1、糖尿病患者的围手术期管理。病例：包谋谋，一位70岁的男性，住在第二骨部的34张病床上，五年前被诊断为2型糖尿病。口服格列美脲片后，血糖控制效果不佳。他的四肢冰冷麻木，一年前他的左脚趾溃疡。6.10到我院就诊时，入院时空腹血糖为12.4毫克/升，下肢疼痛和温度感觉下降，左腿和脚轻微肿胀，左脚拇指溃烂发臭，左脚拇指黑且部分缺失，眼睛模糊；6月18日，进行了左脚清创和残端修整。术后给予患者抗感染、控制血糖、活血化瘀、严格的糖尿病饮食，并在三餐前和午餐、晚餐后2小时进行血糖测定。治疗效果良好。他于6月24日出院。主要内容：概述、手术与糖尿病的相互影响、术前治疗、术中治疗和术后治疗，围手术期的定义是指围

2、手术期的全过程。从患者决定接受手术，到手术直至基本康复，包括手术前、手术中和手术后的一段时间。具体地说，它意味着从确定手术的时间到与该手术相关的治疗基本完成。手术前约57天，手术后715天。概念：糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，是一种以胰岛素分泌不足或多种原因引起的作用或两者共存引起的慢性高血糖为特征的代谢紊乱。经常出现“三多一少”、皮肤瘙痒等症状。空腹血糖的正常范围为3.66.1毫摩尔/升，空腹血糖为7.0毫摩尔/升，和/或餐后2小时血糖为11.1毫摩尔/升。糖尿病可以通过综合临床症状来诊断。分类：(1)1型糖尿病约占5%糖尿病患者的5%，与胰岛素分泌和免疫调节的绝对不足有关。(2)2型糖

3、尿病约占90.95%，与胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足有关。(3)妊娠期糖尿病。GDM)仅在怀孕期间出现或发现的葡萄糖耐量受损(IGT)或糖尿病是GDM，患有糖尿病的妇女不包括在随后的怀孕中。这些妇女在分娩后510年患糖尿病的风险很高。(1)急性并发症糖尿病酮症酸中毒非酮症高渗性糖尿病昏迷(2)慢性并发症心血管疾病、肾病、神经病变、眼病、糖尿病足感染、并发症(8)、糖尿病患病率和手术率，最新的全国糖尿病流行病学结果(2012-2013)显示，我国20岁以上糖尿病患者人数超过7000万，糖尿病患者比非糖尿病患者需要更多的手术，且糖尿病的一些并发症是相关的，如肾移植、截肢和溃疡清创；25%-50%的糖

4、尿病患者将在一生中接受各种手术；中老年手术患者中，10%-15%为糖尿病患者；急诊手术患者23例并发高血糖；糖尿病患者血糖控制和手术预后差，血糖控制差，症状混乱，急慢性并发症多，感染易感性高10倍左右，抵抗力下降，组织修复能力差，手术复杂性增加，手术并发症多，风险高，需住院治疗。糖尿病手术：内忧外患使情况变得更糟。糖尿病患者的围手术期血糖管理决定了糖尿病患者能否安全度过手术的危险期，影响手术成败和预后的关键因素在于围手术期血糖管理，对糖尿病患者起到保护作用。手术和糖尿病相互影响。，老年糖尿病患者出现急腹症时，腹部体征可能不明显，从而延误治疗；糖尿病增加了手术死亡率，糖尿病患者的手术死亡率是非糖

5、尿病患者的2-3倍甚至5-6倍。老年人、病程长、血糖控制不佳的主要影响因素如下：1。麻醉意外增加。切口不愈合或延迟愈合：存在血管疾病和局部血液循环不良；葡萄糖代谢异常导致蛋白质分解增加；胶原合成的减少导致组织修复能力的减弱。3.感染率(全身和局部)高：糖尿病患者的细胞免疫和体液免疫降低，抗菌能力减弱；高血糖本身就是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬和趋化性。14、4。并发症的高风险：微血管病：1)肾病和肾功能不全；2)。神经病心脏自主神经病变、直立性低血压等。大血管疾病：1)。心血管疾病变成高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等。2)。脑血管疾病变成短暂性脑缺

6、血、脑梗塞、脑出血等。3)。周围血管疾病、动脉栓塞、深静脉栓塞等。低血糖症的主要表现为交感神经兴奋、手抖、出汗、神经精神症状、视力模糊、定向障碍、精神障碍和昏迷；1型糖尿病：绝对缺乏胰岛素，血糖波动高，高低交替2型糖尿病：年老，虚弱，病程长，低血糖反应感觉减退；药物效应：B受体阻滞剂、某些麻醉剂、交感神经兴奋反应不足以掩盖低血糖；(3)低血糖的风险增加。一般认为术前血糖应控制在8.010.0毫摩尔/升，手术可考虑不伴酮症酸中毒。高血糖易诱发酮症酸中毒；手术过程中可能出现低血糖、麻醉事故或麻醉引起的低血糖；(4)使手术条件更严格，(5)增加血糖，中小型手术可增加血糖1.11毫摩尔/升，大型手术可

7、增加血糖2.454.48毫摩尔/升。麻醉药可增加血糖0.552.75毫摩尔/升，一般认为是33，360，一般认为是33，330。拮抗胰岛素作用(儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等)，增强分解代谢，增加肝糖异生，加速脂解，血糖胰岛元素，游离脂肪酸，酮体，乳酸，异常免疫功能，细胞损伤/凋亡，血管炎症，缺血/梗塞组织破坏和酸中毒，延长住院时间，增加死亡率，活性氧，核因子-B，细胞因子和介质。感染的传播、AGEs、应激是围手术期血糖波动的主要因素。正常人每天需要100，125克外源性葡萄糖。围手术期禁食或不能及时补充谷氨酸导致蛋白质和脂肪分解增加。(6)糖尿病酮症倾向于由于手术期间的各种压力而刺

8、激脂肪分解。低血糖增加、术前严格控制血糖、围手术期肠道及大中型手术需要麻醉以降低低血糖反应性和胰岛素剂量未及时调整等。3.术前治疗，一般原则，重视术前评估以降低手术风险1 .对所有手术患者的完整术前评估应包括糖代谢水平的检测。2.全面评估糖尿病患者的手术风险。糖尿病患者外科治疗的基本原则应该是安全和简单。术前充分评估患者对手术及麻醉的耐受性是保证手术安全的重要环节。糖尿病患者手术风险的重要危险因素，年龄65岁，糖尿病病程5年以上，空腹血糖13.9 mmol/L合并心脑血管疾病或糖尿病肾病，手术时间90 min，全身麻醉等。术前检查、病史和体格检查；小手术：术前检查血糖(空腹和餐后时间)、尿常规

9、、心电图等。大中型手术：除上述项目外，还需检查肝肾功能、眼底照相、胸片、彩色超声等。根据结果，全面评估和告知患者的病情和功能；外科常规检查：血常规、凝血分析、传染性病毒检查等。血糖控制(1)控制血糖的目的：不影响脂肪和蛋白质代谢，有利于伤口愈合；它不影响白细胞的吞噬作用，降低感染的发生率；控制在肾糖阈值内，以减少水和电解质的损失；麻醉和术中用药不会导致低血糖；血糖控制(2)糖尿病患者的术前血糖要求强调，个体化择期手术的术前血糖浓度应在8-10毫摩尔/升范围内，急诊手术应控制在14毫摩尔/升以下，正常眼科手术应控制在5.8-6.7毫摩尔/升，空腹血糖应控制在10毫摩尔/升，随机血糖或糖化血红蛋白

10、应控制在13.9毫摩尔/升以下。酮症酸中毒和高渗性昏迷患者禁止手术。28、5。术中治疗。29、麻醉选择。硬膜外麻醉比全身麻醉好。应选择依托咪酯作为静脉诱导剂，以避免氯胺酮气体麻醉。一般建议在麻醉前停止使用B受体阻滞剂。30、术中血糖控制(一)那些不需要改变原有口服降糖药的患者术后不需要用葡萄糖或降糖药来监测血糖。31、术中血糖控制(2)、需胰岛素者小手术：1/32/3剂量的短效胰岛素(当天手术前皮下注射)，中、大规模手术：1。静脉通道的建立：静脉葡萄糖输注(双通道法)2。胰岛素应用指标：术中血糖控制目标：6 . 711 . 1mol/L术中血糖监测每小时一次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等

11、。术中胰岛素使用方法(1)，一个通道可用于给予生理盐水短效胰岛素连续静脉输注(或泵送)，或胰岛素泵皮下胰岛素基础量可连续输入另一个通道给予静脉葡萄糖营养支持，或它可以以极化液体的形式给予，即5%葡萄糖短效胰岛素氯化钾。术中使用胰岛素的方法(2)生理盐水加胰岛素适用于高血糖的急诊手术患者；使用时间：术前尽量使血糖达到13.9毫克/升；给药剂量：0.5-5 U/h静脉注射；血糖监测：及时调整液体胰岛素的浓度和滴速；术中使用胰岛素的方法(3)，术中葡萄糖溶液加胰岛素的葡萄糖需要量成人为24毫克/千克/分钟，儿童为5毫克/千克/分钟。葡萄糖与胰岛素的比例是(24):1，35、手术期间补充葡萄糖的原因、

12、外科疾病等。随着消费量的增加，糖尿病急性并发症的风险增加。手术期间应补充葡萄糖以防止脂肪分解、酮症和低血糖。术中注意事项：术前30分钟静脉注射抗生素，再做3小时手术，使手术简单有效，不扩大手术范围，尽可能缩短手术时间，彻底止血，严格无菌操作的患者最好避免留置导尿管。需要导尿管的人员应严格消毒，定期清洗，肥胖糖尿病患者的皮下脂肪应尽快清除，切口应清除。术中使用止血带时要小心，术中尽量少用电刀，以减少组织损伤，尤其是切口液化后积聚的皮下脂肪引起的感染。前列腺癌可使膀胱松弛，容易导致尿路滞留，并增加经尿道前列腺切除术后尿路感染的可能性血糖仪的使用介绍，38，血糖仪的类型，39，血糖检测方法的一般步骤，血糖仪的准备：插入条形码卡，检查仪器，用肥皂洗手或用酒精消毒采血部位以干燥采血笔准备：安装备用采血部位准备针：用肥皂和水洗手或用酒精消毒采血部位以干燥并将试纸条插入仪器。当血滴符号出现在显示屏上后，可以滴适量的血。等待几秒钟，然后在显示屏上读取测试结果。40。文浩血糖监测系统操作一，插入试纸，启动，41。文浩血糖监测系统操作二，对照码，42。文浩血糖监测系统三，采集血样：1微升。43岁。4或5秒钟后，文浩血糖监测系统。术后治疗，术后注意事项1。糖尿病患者预防性使用抗生素是必要的，应使用广谱抗生素。应尽快采取腹腔、切口、呼吸道、泌尿生殖道及后导管感染进行细菌培养和药敏试验，并选择有