外科学教学课件：肺、食道疾病

1、肺、食道疾病,温州医学院附属第二医院心胸外科,教学大纲,肺部疾病： 掌握肺癌的临床表现、诊断和治疗原则； 熟悉肺癌的流行病学、分期和多学科综合治疗 了解肺大疱、支气管扩张及肺结核； 了解支气管腺癌、肺错构瘤和肺转移瘤。 食管疾病： 掌握食管癌的临床表现、诊断和治疗原则； 熟悉食管癌的流行病学及病因学； 了解食管良性肿瘤、腐蚀性食管损伤； 了解贲门失弛缓症及食管憩室。,一、肺 癌,概述： 大多数起源于支气管粘膜上皮（又称原发性支气管肺癌 ） 通常不包含其它胸膜起源的中胚层肿瘤（mesothelioma），或者其他 恶性肿瘤如类癌（carcinoid）、恶性淋巴瘤（malignant lympho

2、ma），或是转移自其他来源的肿瘤。 支气管肺癌占男性肿瘤首位（肺癌目前是全世界癌症死因的第一名 ） 男女比约 3-5:1（2005年全世界60万肺癌患者死亡、男女比2.3:1 ）（2008年文献报道青年男女肺癌比例1-1.5：1） 发病年龄 40岁（2009年9月，东北某媒体报道，大连一名两岁男孩患上肺癌，成为我国已知年龄最小的癌症患者。）,五大病 因,吸烟（包括二手烟）（含苯并芘等多种致癌物质 ） （有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍，吸烟量大者发病率更高，比不吸烟者高20倍 ） 大气污染（烟尘、废气：含苯并芘等多种致癌物质 ） 职业因素 （接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等）

3、 肺部慢性疾病 （肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存 、肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变，在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上，部分病例可发展成为癌肿） 人体内在因素 （家族遗传，以及免疫机能降低，代谢活动、内分泌功能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用）,病 理,肺癌起源于支气管粘膜上皮 右肺多于左肺 ；上叶多于下叶 肉眼病理类型 中央型肺癌（主支气管和肺叶支气管；靠近肺门） 周围型肺癌（肺段支气管以下和肺的周围部分） 弥漫型（此型罕见，癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润生长，呈肺炎样外观，或呈大小不等的结节散布于多个肺叶内） 组织学病理类型 鳞状细胞癌； 腺状细胞癌；大细胞癌

4、；小细胞癌,分 类,非小细胞肺癌（鳞状细胞癌、腺状细胞癌、大细胞癌） 小细胞肺癌（small cell carcinoma) 约占肺癌的40%。组织学上，癌细胞体积小，呈梭形或淋巴细胞样，核深染，胞浆少，形似燕麦，又叫燕麦细胞癌(oat cell carcinoma)。小细胞癌由支气管粘膜上皮的嗜银细胞发生，属于APUD瘤。电镜下，可见癌细胞内有大量神经内分泌颗粒。 ）,1.鳞状细胞癌,占50% 50岁以上 男性占多数 较大的支气管 中心型肺癌 生长速度较缓慢、病程较长 对放、化疗较敏感 先经淋巴转移、血行转移较晚,2.腺癌,发病年龄较小 女性相对多见 多起源于较小的支气管上皮 周围型肺癌 生

5、长较慢、早期没有症状 早期发生血行转移、淋巴转移较晚,3.大细胞癌,甚为少见 半数起源于大支气管 分化程度低 预后差,4.小细胞癌,发病年龄轻 多见于男性 起源于较大支气管 中心型肺癌 恶性程度高、生长快 早期出现淋巴、血行广泛转移 对放射、化疗敏感，预后差,肺癌的转移与扩散,直接扩散 邻近肺组织，其它肺叶、胸膜、胸壁、胸内其它器官 淋巴转移 肺段、肺叶支气管周围淋巴结肺门淋巴结隆突下 淋巴结纵隔内淋巴结锁骨上前斜角肌淋巴结、颈 淋巴结 对侧肺门淋巴结 血行转移 经肺静脉进入大循环 常见转移器官为: 肝、骨骼、脑,临床表现,与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官 以及有无转移密切相关,刺激

6、性咳嗽 血痰、痰中带血 胸闷、 哮鸣、 气促、 胸痛 无任何症状而在X线检查中发现,临床表现,肺癌压迫侵犯邻近器官的征象,膈肌麻痹 膈神经受累 声音嘶哑 喉返神经受累 上腔静脉阻塞综合症 上腔静脉受累 大量血胸 胸膜受累 吞咽困难 食管受累 上叶顶部肺癌 Pancoasts tumor,肺癌内产生内分泌物质而出现相应症状,骨关节病综合症 Cushing综合症 重症肌无力 男性乳房增大 多发性肌肉神经痛,诊 断,中年以上 久咳不愈 血痰 胸痛 X线检查 肺部有肿块阴影,1.X线检查 中央型 肺不张 周围型 边缘不整 肿块阴影 分叶状 厚壁偏心空洞 CT检查具有分辨率高、显示清楚等优点,右肺上叶中

7、央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变,右肺上叶中央型肺癌：右肺门块影：边缘不规则呈毛刺状,周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状,左肺上叶周围型肺癌 ：上叶尖后段见一较大肿块影， 密度均匀，边缘不规则，可见小毛刺,右肺上叶中心型肺癌： 右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织 块影，病灶边缘毛糙，右主支气管腔狭窄,左肺上叶周围型肺癌： 左肺上叶前段见一较大不规则软组织 块影，密度均匀病灶边缘毛糙,右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液,2.痰细胞学检查 3.支气管镜检查 中心型阳性率高 可直接看到肿瘤 作病理检查 （超声内镜穿刺纵膈淋巴结检查）

8、,4.纵隔镜检查 5.放射性核素扫描（PET） 6.CT定位经胸壁穿刺活组织检查 气胸、血胸、感染、穿刺道播散,7.转移病灶活组织检查 8.胸水检查 9.剖胸探查（微创胸腔镜、纵膈镜） 既诊断、又治疗,肺癌的分期,TNM分期为国际通用的统一分期标准 T代表原发肿瘤 N代表区域淋巴结 M代表远处转移,原发肿瘤（T）,T0：无原发肿瘤证据 Tis：原位癌 T1：癌肿直径3cm；在叶支气管或以远；无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕。 T2：癌肿直径3cm；在主支气管（距隆凸2cm）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏胸膜。 T3：肿瘤可以任何大小；位于主支气管（距隆凸2cm）；或伴有累及

9、全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁（包括肺上沟癌） 、膈肌、纵隔胸膜或壁心包。 T4：肿瘤可以任何大小；同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液。,淋巴结（N）,NX：不能确定局部淋巴结受累。 N0：无局部淋巴结转移。 N1：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包 括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结。 N2：转移到同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结。 N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜 角肌、或锁骨上淋巴结。,远处转移（M）,MX：不能确定有远处转移。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶 内出

10、现肿瘤结节）。,TMN分期,0期 （TisN0M0） A期 （T1N0M0） B期 （T2N0M0） A期 （T1N1M0） B期 （T2N1M0,T3N0M0）,A期 （ T3N1M0 ,T13N2M0） B期 （T4任何NM0,任何TN3M0） 期 （任何T,任何NM1）,鉴别诊断,肺结核 肺部炎症 肺部良性肿瘤 肺部转移性肿瘤 纵隔肿瘤 重视肺部良性疾病和肺癌并存,治 疗,根据肺癌的分期、TMN分类、病理细胞类型、心肺功能、全身情况而定,个体化治疗,治 疗,局部治疗 手术 放疗 冷冻治疗 消融治疗 局部化疗和放疗 等等 全身治疗 化疗 免疫治疗 中医中药治疗 靶向药物治疗 等等,抗癌治疗

11、 增加免疫力 扶正治疗,非小细胞性肺癌： 手术为主的综合治疗 小细胞性肺癌： 化疗为主的综合治疗,治 疗,1. 手术治疗 最大范围切除肿瘤 尽可能保留正常肺组织 肺叶切除(金标准)+纵隔淋巴结清除,治 疗,2.放射疗法 60钴治疗机 加速器,治 疗,3.化学疗法： 含铂类药物连续3-4个疗程的一线化疗方案 新辅助化疗和术后化疗 靶向药物一定程度上取代化疗,治 疗,6.靶向药物治疗（治疗的突破） 血管内皮生长因子(VEGF) 表皮生长因子受体(EGFR) LAK细胞 肺癌靶基因（ p53基因 ）,四、食管癌,发病率和流行病学,我国食管癌发病率男性31.66/10万，女性15.93/10万。每年平

12、均病死约15万人 发病年龄多在40岁以上 我国发病以河南最高,林县,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东,发病因素,化学因素：亚硝胺 生物性因素：真菌（促使亚硝胺形成） 缺乏某些微量元素和维生素 烟酒、过烫过硬食物及进食过快（火锅） 遗传因素,食道解剖,颈段癌（食道入口-胸廓入口） 上胸段（胸廓入口-气管分叉） 中胸段（气管分叉-右下肺静脉） 下胸段（右下肺静脉-贲门） 通常将腹段食道包括在下胸段,病 理,中胸段食道癌最多见（50%），下胸段（35%），上胸段（15%） 食道癌多为鳞癌；贲门部腺癌可上延累及食道下段 病理形态：髓质型，覃伞型，溃疡型和缩窄型 病理分期（下页）,病理分期,国内临床病理分期： 分 期 长度 范 围 转移早期 0 不规定 限于粘膜（原位癌） （） I 5cm 侵及肌层或外侵 局淋（） 晚期 5cm 明显外侵 远处淋（）,转移和扩散,局部直接向黏膜下扩散和上、下方扩散 主要经淋巴途径转移 血行转移